2016中国非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读SACN.CLO.

2016中国非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南,SACN.CLO.17.08.5442,2012-2017：历经5年，中国NSTE-ACS指南更新,1.ChinJCardiol,May2012,40,52.ChinJCardiol,May2017,45,5.,新指南特点：结合更多临床新证据参考最新国际指南2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2015ESCNSTE-ACS指南2016AHA/ACCCAD患者双抗时长指南更贴近我国国情和临床实践,指南重要更新内容,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,1.DWestermannetal.ESC2015(1161),BACC研究：hsTnI早期诊断心梗安全、有效,ESC2015公布的BACC研究纳入了1045例疑似心梗的急性胸痛患者，比较1小时(新方案)和3小时(标准方案)检测hsTnI水平的诊断价值。结果显示，1小时方案的阴性预测值和特异性与3小时方案相当，可以准确、安全地排除心肌梗死，6ng/L作为界限值敏感性更高。,NPV：阴性预测值，代表检验结果为阴性的受试者中真正未患病的比例,BACC研究：hsTnI的1小时方案可准确、安全地排除心梗并预测1年、5年生存率,对于临界值的分析则显示，随访6个月时，以hsTnI6ng/L排除AMI诊断并出院患者的死亡率为0.79%(3例死亡)，而以hsTnI27ng/L排除AMI诊断并出院患者的死亡率为1.73%(12例死亡)。BACC研究证实对于急性胸痛患者来说，高敏肌钙蛋白I(hsTnI)1h法可以准确、安全地排除心梗，6ng/L作为界限值敏感性更高。,1.DWestermannetal.ESC2015(1161),hs-cTn用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐,心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感、最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常值上限，提示心肌损伤坏死。与标志肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早的检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,指南推荐使用0h/3hhs-cTn快速诊断及排除流程,如可检测hs-cTn，建议在0和3h实施快速诊断和排除方案（I，B）,hs-cTn无变化,指南重要更新内容,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,2015ESCNSTE-ACS指南的类似推荐：重要的是，早期侵入策略未增加任何安全风险（基于TIMACS研究，见30页）。,TIMACS研究：高危NSTE-ACS患者早期介入较延迟介入显著降低心血管事件,入选3031例UA/NSTEMI患者，随机分为常规早期介入组(24h行冠脉造影)(n=1593)和延迟介入组(36h行冠脉造影)(n=1483)。主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点。,MehtaSRetal.NEJM2009;360:2165-75RoffiM,etal.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.,新指南细化危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,MATRIX研究：经桡动脉入路介入降低大出血及全因死亡风险,1.Lancet.2015Jun20;385(9986):2465-76.,ACS患者接受桡动脉较股动脉入路介入治疗可获得不良事件风险降低的获益,MATRIX研究纳入了8404例拟接受血管造影及PCI的ACS患者，随机分配到两组，分别采用桡动脉入径和股动脉入径；分析的主要终点均为MACE（30天死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（30天MACE或与CABG无关的BARC严重出血）。,桡动脉入径组主要终点发生率为8.8%，股动脉入径组为10.3%（p=0.0307)，桡动脉入径组净不良临床事件发生率约为10%，股动脉入径组为11.7%（P=0.0092）。该差异是由非CABG相关的BARC严重出血事件（1.6%vs.2.3%，P=0.013）及全因死亡（1.6%vs.2.2%；P=0.045）造成的。,新指南推荐PCI治疗应选择桡动脉路径并使用新一代DES,指南重要更新内容,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,新指南对NSTE-ACS患者药物治疗的重要推荐,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,P2Y12受体抑制剂给药时机双抗疗程，所有NSTE-ACS患者至少治疗12个月，无出血高风险可考虑12个月不建议早期常规GPI,新指南增加了对NSTE-ACS患者一般治疗的推荐,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,新指南对抗心肌缺血治疗推荐更为明确,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,抗血小板药物：推荐双联抗血小板治疗至少12个月,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,P2Y12受体抑制剂的给药时机-计划保守治疗者应尽早给予,对计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，确诊后应尽早给予P2Y12受体抑制剂。,1.TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345(7):494-502.2.YusufS,etal.Circulation2003;107(7):966-972.,CURE研究纳入症状发作24h内入院UA/NSTEMI患者12562例。在随机分组后24小时内，氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的显著疗效(减少CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件)即已显现。,P2Y12受体抑制剂的给药时机-介入治疗的最佳术前给药时间尚未获得充分验证,对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用P2Y12受体抑制剂的最佳术前给药理想时间尚未获得充分验证,一项针对NSTE-ACS患者的meta分析发现，氯吡格雷预处理不能显著降低死亡发生率(OR,0.87;95%CI,0.661.17;P=0.35)，不过值得注意的是，预处理可以明显降低MACE发生率(OR,0.81;95%CI,0.700.94;P=0.006)。,替格瑞洛缺乏NSTE-ACS患者预处理的标准RCT研究而针对STEMI患者的ATLANTIC研究证实，院前急救时使用替格瑞洛，未改善持续STEMI患者PCI前冠状动脉再灌注。,EurHeartJ.2013;34:P4846.MontalescotGetal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):1016-27.,P2Y12受体抑制剂的监测：均不推荐常规进行,1.NEnglJMed.2012，367（22）:2100-2109.,ARCTIC研究纳入2440例接受药物洗脱支架治疗的患者（70%为择期手术患者，30%为ACS患者），分为监测组：监测血小板功能（通过VerifyNow试验）和相应地调整抗血小板治疗；常规治疗组：不进行监测及采用传统氯吡格雷治疗的效果。比较两组的治疗效果。,主要终点：死亡/心肌梗死/支架血栓形成/卒中/紧急血运重建,P2Y12受体抑制剂的监测：均不推荐常规进行,1.IntJCardiol.2017Aug1;240:360-366.,中国一项疾病登记研究纳入5820例行PCI治疗的ACS患者，评估CYP2C19基因多态性与氯吡格雷疗效的关系研究结果显示：CYP2C19基因多态性与中国患者使用氯吡格雷后的临床终点事件无相关性,缩短双抗时长的研究入选患者类型局限，不能类推到ACS人群,现有缩短双抗治疗时长的研究,EurHeartJ.2015;36(20):1252-63.JAmCollCardiol.2014;64(20):2086-97.3.JAMA.2013Dec18;310(23):2510-22.,4.JAmCollCardiol.2012;60(15):1340-8.5.Circulation2012;125:505513.,无出血高风险患者，双抗时长可考虑12个月,1.MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.,能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT可维持12个月以上。,71%,29%,支架内血栓,DAPT纳入的9961例12个月时无事件负担的患者，评估ASA+噻吩吡啶类双联抗血小板治疗12个月vs.30个月的疗效及安全性,MACE,新指南强调：提前终止抗血小板治疗增加心血管事件,终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。置入支架后立即中断DAPT增加支架内血栓的风险，特别是停药后的第1个月内。,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,新指南对GPI的推荐：不建议早期常规使用,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,新指南首次专门推荐：CABG围手术期双联抗血小板维持治疗超过12个月,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,新指南推荐：术前使用依诺肝素的患者，PCI时应继续使用依诺肝素,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,合并非瓣膜型房颤的NSTE-ACS患者，有OAC指征者建议OAC与抗血小板治疗联合使用,对有OAC指征的患者（例如房颤CHA2DS2-VASC评分2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议OAC与抗血小板治疗联合使用（I，C）对中至高危患者，无论是否使用OAC，应早期（24h内）冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案（a,C）不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合OAC（，C）,根据缺血出血风险，选择适当的药物组合替格瑞洛在房颤患者中缺乏证据，暂不推荐,特殊人群抗栓治疗推荐,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案（I，C）。,住院期间和二级预防时，对NSTE-ACS女性患者的药物治疗，应当与男性相同，同时根据体重和（或）肾功能调整血小板和抗凝药物的剂量，以减少出血风险（I，B）。,与肾功能正常的患者治疗一样，建议应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指征作适当的剂量调整（I，B）。,在治疗时，若出现血小板减少到100X109/L（或者较血小板计数基础值相对下降50%），建议立刻停止GPI和（或）肝素（I，C）。在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症时，建议使用非肝素类（如比伐卢定）的抗凝治疗（I，C）。,应当进行指南指导的药物治疗，但是应当根据具体的非心脏手术和NSTE-ACS严重程度进行调整。,无论患者是否合并糖尿病，均建议给予相同的抗栓治疗（I，C）。,新指南推荐NSTE-ACS患者应尽早启动强化他汀治疗,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,指南重要更新内容,1.ChinJCardiol,May2017,45,5,新指南推荐改善生活方式和进行心脏康复,1.ChinJCardiol,Ma