第二趾甲皮瓣联合手指岛状皮瓣治疗手指脱套伤

第二趾甲皮瓣联合手指岛状皮瓣治疗手指脱套伤,河北联合大学附属骨科医院（唐山市第二医院）手二科高顺红,概述,手指环形脱套伤是一种非常严重的损伤受伤机制包括挤压、离断、撕脱造成手指广泛的宏观及微观的损伤损伤程度从手指皮肤的磨损到完全的离断或套脱,自从希波格拉底（Hippocrate约公元前460-前377）年代，人们就知道这种损伤预后很差随着更多的机器、楼梯扶手、游戏娱乐进入我们的生活，这种损伤司空见惯,CarrollRE.Ringinjuriesinhand.ClinOrthop1974;104:175182.,RingAvulsionClassification（Urbaniaketal1981）,ClassICirculationadequate.StandardboneandsofttissuetreatmentissufcientClassIICirculationinadequate.VesselrepairpreservesviabilitypermittingimmediateordelayedrepairofothertissuesClassIIICompletedeglovingorcompletedamputation.Judgementisessentialbecause,althoughacompleteamputationcanberevascularisedandviabilityrestored,thepotentialforfunctionislimited.Indeglovinginjuries,thepotentialforusefulfunctionexists,butrevascularisationisnoteasyormaynotbepossible,UrbaniakJR,EvansJP,BrightDS.Microvascularmanagementofringavulsioninjuries.JHandSurgAm1981;6:25-30.,RingAvulsionClassification（Kayetal1989）,GradeI:CirculationisadequatewithorwithoutskeletalinjuryGradeII:Arterialorvenouscirculationisinadequate(arterialorvenous),andthereisnoskeletalinjuryGradeIII:Arterialandvenouscirculationisinadequate,andthereisskeletalinjuryGradeIV:CompleteamputationKayS,WerntzJ,WolffTW.Ringavulsioninjuries:classificationandprognosis.JHANDSURG1989;14A:204-213.,RingAvulsionClassification（Adanietal1996/2003）,ClassICirculationadequateClassIICirculationinadequate(arterialorvenous)withnoboneinjuryClassIIICirculationinadequate(arterialorvenous)withfractureorjointinjuryClassIVd/IVpCompleteamputation/deglovingdistal(IVd)orproximal(IVp)totheinsertionofexordigitorumsupercialisClassIViCompletedeglovingwithintacttendons,AdaniR,MarcoccioI,CastagnettiC,etal.Long-termresultsofreplantationforcompleteringavulsionamputations.AnnPlastSurg.2003;51:564568.,AdaniR,CastagnettiC,BusaR,CaroliA.Ringavulsioninjuries:Microsurgicalmanagement.JReconstrMicrosurg1996;12:189-94.,治疗方法,Gillies(1940)首先报道带蒂皮瓣治疗手指脱套伤，开启了脱套伤的重建先河(stumprevisionorrayresectionbefore1940)从1944年开始不同治疗方法不断涌现1950年Gurdin1:10001003.,GurdinM,PangmanWJ.Therepairofsurfacedefectsofngerbytrans-digitalaps.PlastReconstrSurg.1950;5:368371.,1962年Kleinert29:29-38.,KomatsuS,TamaiS.Successfulreplantationofacompletelycut-offthumb:Casereport.PlastReconstrSurg.1968;42:374-377.,Kurata于1978年报道了对不完全撕裂或脱套的套状皮肤进行在血管化实验研究Nissembaum1984年报道了利用显微血管修复治疗手指脱套伤,KurataT,OBrienBM,BlackMJM.Microvascularsurgeryindeglovinginjuries:Anexperimentalstudy.BrJPlastSurg1978;31:117120.,NissembaumM.ClassIIAringavulsioninjuries:anabsoluteindica-tionformicrovascularrepair.JHandSurgAm1984;9:810815.,1990年Martin利用邻指筋膜作为静脉移植体修复手指撕脱伤1991年McGeorge利用薄的腹股沟皮瓣+背侧植皮修复手指脱套伤2010年Moosa利用双邻指皮瓣治疗环状撕脱伤.,MartinDL,KaplanIB,KleinertJM,etal.Useofareversecross-fingerflapasavascularizedveingraftcarrierinringavulsioninjuries.JHANDSURGI990;I5A:I55-159.,MoosaA.DoubleCross-FingerFlapsANovelTechniqueforManagementofRingAvulsionInjuries.AnnPlastSurg2010;64:409411.,McGeorgeDD,StilwellJH.Themanagementofthecompleteringavulsioninjury.JHandSurgBr.1991;16:413414.,1992年Khouri17:714718.,AkyrekM,SafakT,KeikA.Ringavulsionreplantationbyextendeddebridementoftheavulseddigitalarteryandinterpositionwithlongvenousgrafts.AnnPlastSurg2002;48:574-81.,治疗方法的选择,受伤机制及损伤程度injurymechanismanddegree非医学因素nonmedicalfactors年龄patientsage职业occupation经济状况economicsituation动机水平levelofmotivation宗教信仰religionbelief,KaraoguzAandAlpM.Finger-levelavulsion-typeinjuries,Microsurgery,2006;26:165170.,治疗目的,获得良好的功能RangeofMotion,Sensibility,ColdIntolerance获得较好的外观CosmeticAppearance伤指较强的利用能力Patientsngerabilityforuseindailyactivities,EvaluationCriteriaofCasesAccordingtoRangeofMotion,Sensibility,ColdIntolerance,CosmeticAppearance,andUseinDailyActivities,KaraoguzAandAlpM.Finger-levelavulsion-typeinjuries,Microsurgery,2006;26:165170.,2008年我们设计了改良邻指皮瓣联合第二趾甲皮瓣修复手指中末节脱套伤，但需二次的断蒂手术，延长了住院时间、增加了经济负担,高顺红，陈超，孙来卿，等.改良邻指皮瓣联合第二趾甲瓣修复手指中末节皮肤脱套伤.中国修复重建外科杂志,2010,24(10):1277-1278.,为此，我们自2011年9月开始，设计了第二趾甲皮瓣联合带指神经背侧支的手指岛状皮瓣较好地解决了手指中末节皮肤脱套伤的修复，取得了满意的效果,资料与方法,临床资料本组共9例9指，均为ClassIVi（Adani分型）男6例，女3例；年龄2145岁，平均26岁指别：环指5例(右3例，左2例)，示指4例(右3例，左1例),皮肤撕脱平面：远指间关节3例，中节中部4例，近指间关节2例撕脱远端的软组织、指腹、指甲、甲床等均已毁损无再植可能指骨外露但无骨折，关节活动正常伸屈腱外露但尚完整,切取右第二趾甲皮瓣右6例，左3例，皮瓣最长6cm(带有部分足背皮肤)，最短2.5cm，平均3.5cm趾甲皮瓣血供重建方式第一跖背血管指固有（指总）血管或足背动脉鼻咽窝桡动脉大隐静脉头静脉或趾背静脉指背静脉手指感觉重建方式为岛状皮瓣双侧指固有神经背侧支伤指双侧指固有神经岛状皮瓣利用指固有动脉供血,手术方法岛状皮瓣的设计：根据伤指掌侧皮肤缺损大小选择合适指的背侧皮肤，确定皮瓣的大小与形状岛状皮瓣的切取：从手指近节中部两侧正中线切开，小心解剖出双侧指固有神经背侧支，游离并切断指神经背侧支主干切开皮瓣远端至腱膜浅层，皮瓣内必须保留指固有神经背侧支分支及指固有动脉动脉及血管链，向近端充分解剖游离指固有动脉主干皮瓣切取完成后，移位至伤指，将双侧指固有神经背侧支主干与伤指固有神经断端端端缝合皮瓣供区取前臂近端内侧中厚皮片移植修复,第二趾甲背皮瓣的设计：根据伤指背侧皮肤缺损的大小，决定第二趾甲皮瓣的形状及大小第二趾甲背侧皮瓣的切取：按设计线切开趾背皮肤，显露趾背静脉及与其相连的大隐静脉；游离由足背动脉或足底深动脉发出的第一跖背动脉，于跖横韧带的背侧分出第二趾胫侧趾背动脉，切断结扎分向拇趾腓侧的趾背动脉为了防止趾甲与趾骨分离，可以携带部分趾骨游离后的第二趾甲背皮瓣血管蒂通过皮下隧道在鼻咽窝处，通过足背动脉桡动脉、大隐静脉头静脉行端端吻合如果第二趾甲皮瓣动静脉与手指背静脉、指（总）固有动脉吻接，只需解剖至足背静脉弓、第一跖背动脉近端，在手指近端行第一跖背动脉指（总）固有动脉，足背静脉手指背静脉吻合第二趾背取前臂近端内侧中厚皮片移植修复,术后处理按游离组织移植的常规处理，如制动、保暖、“三抗”等治疗,结果,9例9指，术后皮瓣全部成活术后随访412个月，趾甲生长良好，外形均较满意指腹感觉恢复，两点辨别觉为68mm，平均6.5mm手指伸屈功能接近健侧手指9例患者对修复手指的外形和功能均十分满意,讨论,对手指脱套伤的分型，目前较公认是Adani分型I级，手指血循环充足II级，手指血循环不充足（动脉或静脉）不伴有骨质损伤III级，手指血循环不充足（动脉或静脉）不伴有骨折或关节损伤IV级，手指完全离断或脱套IVd：手指在指浅屈肌腱止点以远完全截断/脱套IVp：手指在指浅屈肌腱止点以近完全截断/脱套IVi：手指完全脱套，但保留完整的肌腱,对于手指的IVi级损伤要想恢复良好的功能和外观，必须用带趾（指）甲的组织瓣来修复采用带趾甲的第二足趾趾背皮瓣游离移植联合带双侧指固有神经背侧支的指动脉岛状皮瓣转位修复，不仅能恢复手指的感觉和带有指甲的外观及良好的功能，避免对第二足趾的严重损伤及邻指皮瓣带来的两指固定及二次手术的痛苦,指动脉岛状皮瓣的解剖学基础皮瓣的血供：25指的2条指掌侧固有动脉在近、中节、远节发出恒定的背侧皮支这些分支发出后，沿手指纵轴近似垂直的方向走行至伸腱侧缘，并发出1条升支，与邻近的指动脉背侧支相吻合并与指背神经的伴行动脉、指背动脉形成丰富的血管网,皮瓣的感觉：25指指固有神经背侧支均在手指近节中近1/3平面发出，当背侧支走行至近节指骨中点时发出第一个背侧支，斜行至近指间关节背侧缘后向背面及中节指背发出多个分支近节远端及中、末节指背由指固有神经背侧支支配,手术注意事项术中解剖神经血管时动作要轻柔，注意保护指固有动脉背侧支及手指侧方交通支岛状皮瓣转位时要注意蒂部固定至合适的位置，防止扭转在解剖第二趾甲皮瓣血管时尽量解剖至足背