颅脑损伤病人的护理1

颅脑损伤病人的护理,概述,颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位，分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。,第一节头皮损伤,头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下组织,颅骨骨膜,一、头皮血肿(scalphematoma),按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,三型头皮血肿的鉴别,处理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应用抗生素。,二、头皮裂伤(scalplaceration),表现：若帽状腱膜未破，裂口呈线状。帽状腱膜已破，伤口明显哆开。疼痛，出血多不易自止。处理：压迫止血（加压包扎）。清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。TAT抗生素防治感染。,三、头皮撕脱伤(scalpavulsion),表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。处理：（1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。（2）早期清创，处理皮瓣。未完全撕脱，供血良好，经清创后缝合。皮瓣完全脱离，但挫伤不重，清创后行小血管吻合，全层缝合头皮。,无血管吻合条件，应将撕脱头皮的皮下、帽状腱膜层剔除，使成为全厚皮片，戳洞，再整块植于骨膜上，创缘行间断缝合。撕脱头皮损坏，不能植用，取大腿中厚皮作游离植皮。若骨膜也撕脱，行颅骨钻孔，待肉芽生长后植皮。,第二节颅骨骨折（Cranialfracture）,本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏，临床分为颅盖骨折、颅底骨折。颅骨骨折为直接暴力（颅顶）和间接暴力所致（颅底）。,一、颅盖骨折(fractureofskullvault),多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉碎和凹陷骨折。表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷重者有脑受压现象。主要依靠X线照片来诊断：1、头颅X线摄片：线正侧位照片（凹陷骨折加摄切线位）。2、CT扫描。,处理：1、线形、星形骨折不必处理，跨过脑膜中沟骨折应密观察。、粉碎性骨折无症状不处理，有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。、凹陷性骨折深度cm可不处理，1cm，尤其是有压迫症状的要撬起复位。、开放性骨折及早清创、复位并除去游离骨片，应用抗生素。,二、颅底骨骨折(fractureofskillbase),常合并脑组织损伤和脑脊液外漏，诊断依靠临床表现，线意义不太，有经验者CT扫描及MRI可协助论据诊断。主要从软组织出血情况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面来判断：,处理：、骨折本身无需处理。、一般处理镇静、止血、止痛、抗感染、全身支持、观察。、对出血及脑脊液外漏者要防止颅内感染：取头高位；清洁和消毒外耳及鼻前庭；不可冲洗、填塞、滴药、擤鼻；禁止从鼻腔吸痰和插胃管；切忌腰穿；加强口腔护理；观察有无颅内感染征象。一般周左右可自愈。、超过个月未愈则行脑膜修补术或颅骨成形术。,第三节脑损伤(Cerebralinjury）,是指脑膜、脑组织、脑血管、脑N损伤。可分：原发继发闭合开放直接暴力（加速性、减速性、旋转性）受伤机制不同损伤的部位不同。间接暴力。,一、脑震荡（Cerebralconcussion）,概念：是指头部受伤后，立即出现短暂的意识丧失及一过性神经功能障碍，无明显脑组织损害。表现：、意识障碍伤后即出现，30分钟数小时数天数月。2、局灶体征常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失语，视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无症状。,3、头痛、呕吐。4、颅内压增高和脑疝。即生命体征改变（库欣氏综合征）；早期PRBP晚期PRBP或不规则或骤停，T（中枢性高热）。6、X线、CT、MRI等可见中线移位明显，并可删除颅骨骨折和血肿。,治疗：、一般治疗（保持呼吸道通畅、给氧,镇静止痛、抗生素、止血剂，昏迷者应禁食给补液、物理降温等）。、防治脑水肿：限水限钠、脱水剂、激素。、抗惊厥或癫痫专人守护防坠床防咬伤保持呼吸道通畅硫喷妥钠静注。、腰穿适于严重头痛及明显脑膜刺激征者每天或隔天一次，每次放血性脑脊液20ml，随即注入氧气510ml。但有颅内高压者禁用或慎用。,、手术减压：防脑疝出现可切除大块骨瓣（外减压）或部分额极、颞极（内减压）。、复苏剂克脑昏（AET）12g/日溶于10葡萄糖500ml中静滴。氯酯醒（Meclofenoxate）250mg加入10葡萄糖250ml缓慢静滴。脑活素（Cerebroysin）10mg加入生理盐水250ml静滴。能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素C）一个量加入高渗葡萄糖100ml静注。,三、颅内血肿（Intracranialhematoma）,根据血肿的部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿（见图），两个以上的血肿同时存在称多发性血肿。占脑损伤死亡病例的40。,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,（一）硬脑膜外血肿（EpiduralhematomaEDH）,多为脑膜中动脉损伤所致。表现：、意识变化：昏迷清醒再昏迷（约占70）、剧烈头痛、频繁呕吐、定位体征：对侧肢体瘫痪、同侧瞳孔散大、光反射消失。、生命体征改变（库欣氏综合征）。5、辅助检查（平片、超、MRI、颈造影）。治疗：一旦确诊应争分夺秒手术（止血、清除血肿）,（二）硬脑膜下血肿（SubduralhematomaSDH）,多为大脑皮质静脉和小动脉损伤所。表现：表现与硬膜外血肿相似，有以下特点：、明显意识改变，但中间清醒期不明显。、受伤多为对冲伤。、腰穿有血性脑脊液。、CT、MRI及脑血管造影可确诊。治疗：、急性和亚急性以手术为主（探查受伤对侧）、慢性多采用钻孔冲洗、行闭式引流23日）。,（三）脑内血肿（IntracerebralhematomaIDH）,为脑实质出血所形成的血肿，少见，往往与脑挫裂伤合并出现。临床表现：、头痛、恶心呕吐、生命体征改变和脑膜刺激征明显。、意识障碍长，中间清醒期不明显。、缺乏定位征。、病情多变，易形成脑疝。、多见于血管弹性差的老年人。、CT可确诊。,治疗：、开颅探查，清除血肿。、按脑挫裂伤处理。,三种脑损伤的鉴别,四、放性颅脑损伤（Openbraininjury）,临床特点：、头部有伤口、出血多、多有休克。、感染继发脑脓肿机会多。、伤口有开窗作用，故颅压增高不明显。、伤道愈合后易形成瘢痕，故外伤性癫痫发病率高。,治疗原则：、急救（重点在于防治休克、保持呼吸道通畅，避免伤口感染）。、清创（越早越好,尽可能保留未受损的脑组织）。、防治感染（TAT.抗生素）。、其他处理同脑挫裂伤（降温、脱水）。,【护理诊断/问题】【护理目标】,焦虑消除病人焦虑头痛适当止能药、尽早消除颅高压清理呼吸道无效保持R道通畅，R平稳，无误吸营养失调病人营养状态维持良好有感染的危险颅内及切口感染得到有效防治有废用综合征的危险未出现活动受限引起的并发症潜在的并发症（脑疝、出血）并发症得到及时防治,【护理措施】,（一）轻度脑损伤神清者，做好心理护理，消除病人焦虑，头痛者适当给镇静、止痛药和静注50%GS。（二）重度脑损伤保持呼吸道通畅，给氧，按昏迷病人护理。（三）病情观察（意识、生命体征、瞳孔、神经系统体征、头痛呕吐等，1530分钟一次，并做好记录）。（四）颅内压的监测（用颅内压监测仪行连续监测）。（五）体位（取斜坡卧位减轻脑水肿，昏迷者除外）。（六）控制脑水肿（少水、少钠，脱水、利尿、激素）（七）加强营养（肠内、肠外营养）。,【护理措施】,（八）并发症的观察护理：1、出血（颅内及蛛网膜下腔出血）应立即报告医生，输血、止血剂，并做再次手术准备或行腰穿抽出血性脑脊液。2、感染（切口、颅内、肺部，泌尿系）注意无菌操作，应用大量抗菌素、提高抵抗力,正确处理脑脊液外漏，防止感染引起颅高压。3、中枢性高热冬眠、低温。4、废用综合征保持功能位，每天功能锻炼，按摩等，防止肌萎缩。,【护理措施】,5、应激性溃疡呕血、黑便。抗酸、冰水洗胃、止血剂、补充血容量。6、外伤性癫痫守护防意外、吸氧、抗癫痫药、镇静药。,【评价】,（一）病人焦虑是否消除。（二）病人头痛是否减轻或消失，颅内压是否在正常范围。（三）病人呼吸道是否保持通畅，呼吸平稳，无误吸。（四）病人营养状态是否维持良好。（五）颅内及切口感染是否得到有效控制。（六）病人肢体是否出现活动受限的并发症。（七）并发症（脑疝、出血等）是否得到及时防治。,【健康教育】,1、加强安全意识、交通规则宣传、防意外创伤。2、对脑外伤后遗症采取适当治疗措施，做好解说工作，加强心理指导，消除心理顾虑。3、有癫痫病人，嘱其服药，提法防意外。4、对重度残废者，做好体能训练，树立生存的信心。,【小结】,颅脑损伤按部位分头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤；其病情的轻重，关键是否伴有脑损伤，脑损伤按病情分脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。脑震荡是暂时性脑功能障碍，一般无脑器质性损伤，处理主要是对症、观察，防止继发颅内血肿发生。脑挫伤应采取脱水等措施控制脑水肿发生，配合抗炎、对症等处理，严密观察防止脑疝发生。颅内血肿一旦确诊应尽早手术，清除血肿、止住出血。颅脑损伤护理：着重观察神志、瞳孔、生命体征和肢体活动等情况；注意体位；控