颅外颈动脉和椎动脉病变诊治指南2011年指南简介99

颅外颈动脉和椎动脉病变诊治指南(简介),2011STROKEASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSGuidelineontheManagementofPatientsWithExtracranialCarotidandVertebralArteryDiseases,颅外颈动脉狭窄性疾病（extracranialcarotidstenosticdisease）指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和（或）闭塞。欧美研究显示发达国家中超过三分之一的缺血性脑卒中是由颅外颈动脉狭窄引起，随着我国人口的老龄化，动脉硬化性疾病、糖尿病和高血压病的发病率也越来越高，脑卒中目前已成为我国人群的主要致死原因之一，其在总死亡病例中所占比例，城市为20，农村为19，因此颅外颈动脉狭窄的规范性预防和治疗具有重要的意义。,美国心脏病学基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）指南编写委员会协同全美14个专业学会或者协会，在心脏、血管、神经、介入、放射、护理和基础研究等多学科协作下，根据2010年的版本，参考了748篇文献而得出。目标病变除颅外段颈动脉外，还纳入了椎动脉疾病的治疗，结果同步发表于Stroke、Circulation及JournaloftheAmericanCollegeofCardiology等杂志。,一、颅外血管病变的药物治疗,药物治疗的主要目的是控制导致卒中的各项危险因素，包括：高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、肥胖/代谢综合征等。,1血压每降低10mmHg，脑卒中的风险可减少30-45。对于无症状颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐将血压控制在140/90mmg以下（ClassI/LevelA）；除超急性期外，对于症状性颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，建议控制血压（140/90mmg以下）（ClassIIa/LevelC），但对于颈动脉重度狭窄的患者，因存在脑缺血的风险，血压控制目标尚未明确。2吸烟可增加脑卒中发生率达25-50。推荐戒烟以延缓动脉硬化进程，降低脑卒中发生率（ClassI/LevelA）。3控制高血脂，对于所有颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐应用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至100mg/dL以下（ClassI/LevelB）；对于有缺血性脑卒中史的高危患者，推荐将LDL-C降至70mg/dL以下（ClassIIa/LevelB）；对于不能耐受他汀类药物的患者，可选用胆汁酸螯合剂（胆汁酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，难溶于水，不易被消化酶破坏。是一类安全有效的降血浆TC和LDL-C药物。常用的药有考来烯胺（chlestyramine，消胆胺）或烟酸等代替（ClassIIa/LevelB）。,4糖尿病可增加2-5倍的脑卒中风险。对于合并糖尿病的颅外颈动脉或椎动脉狭窄患者，推荐通过饮食控制、运动、降糖治疗控制血糖（ClassIIa/LevelA）；同时应用他汀类药物将LDL-C控制在70mg/dL以下（ClassIIa/LevelB）。5抗栓是药物治疗的重点，对于颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐应用阿司匹林75-325mg/d（ClassI/LevelA）；对于有症状患者，推荐单纯应用阿司匹林（75-325mg/d）或者氯吡格雷（75mg/d），也可联合应用阿司匹林和潘生丁（25mg和200mg，一天两次）。,二、颅外颈动脉病变的血管再通治疗,Carotidrevascularizationisnotrecommendedforpatientswithseveredisabilitycausedbycerebralinfarctionthatprecludespreservationofusefulfunction.(LevelofEvidence:C),三、CEA的相关内容,目前尚无充分研究确认特定的手术高危因素，但是通常认为，患者具有以下危险因素时，更适合CAS，包括：,CEA疗效的术中影响因素：麻醉方式（全麻或颈丛麻醉）、转流管的使用（常规或选择性使用）对CEA的围手术期疗效没有影响；手术方式（常规术式或翻转式颈动脉内膜切除）对CEA术后死亡率、并发症发生率和再狭窄率均无影响；多数研究结果显示CEA术中行补片血管成形，远期疗效较佳；女性患者的手术风险超过男性。,CEA手术的并发症,CEA的围手术期死亡率为0.3-1；围手术期脑卒中发生率，无症状颈动脉狭窄患者为1.4（CREST），症状性颈动脉狭窄患者为3.2-3.3（CREST及ICSS）；其他术后并发症包括高灌注综合征（1）、颅神经损伤（7）、心肌梗塞（1）、伤口感染（1）、切口血肿（5）等。,CEA的围手术期及术后治疗：,术前推荐应用阿司匹林（81-325mg/d），且术后可能需终身服用（ClassI/LevelA）；术后1月推荐应用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或小剂量阿司匹林联合潘生丁（25mg和200mg，一天两次）作为长期预防措施（ClassI/LevelB）；建议围手术期良好控制血压（ClassI/LevelC）；推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果（ClassI/LevelC）；建议实施补片血管成形缝合颈动脉切口（ClassIIa/LevelB）；无论血脂水平如何，都建议术后应用他汀类降脂药物预防脑缺血事件（ClassIIa/LevelB）；建议术后1个月、6个月、每年进行无创影像学随访，直至患者不再需要血管干预（ClassIIa/LevelC）。,CEA手术还在双抗吗？,四、颈动脉支架成形术的要点,1CAS的围手术期30天内心肌梗塞、脑卒中和死亡发生率为6.3；高危患者术后大卒中或死亡发生率为2.9；CREST研究比较了CAS与CEA对于中等风险患者的疗效，结果显示CAS的围手术期脑卒中发生率较高（4.1vs2.3），而CEA的围手术期心梗发生率较高（2.3vs1.1）。,2CAS术后并发症包括心血管系统并发症：压力感受器反射如心动过缓，低血压和血管迷走神经反应（5-10）（血管迷走神经性疾病一般是指各类刺激由迷走神经反射,引发内脏血管突然扩张和心跳放缓,进而造成血压降低、脑部缺氧甚至短暂昏迷等。）、动脉夹层或血栓形成（1）、血管穿孔（1）、颈外动脉狭窄或闭塞（5-10）、脑血管痉挛（10-15）；神经系统并发症：TIA（1-2）、颅内出血（1）、器械故障（1）、入路血管损伤（5）、腹股沟感染（1）、假性动脉瘤（1-2）、造影剂肾病（65岁且伴有左侧冠状动脉主干狭窄、吸烟史、卒中或TIA史或颈动脉杂音的患者，在行择期CABG（冠脉搭桥）手术前进行颈动脉双功能超声筛查是合理的(C级证据)。2，对于在过去6个月内曾经发生同侧视网膜或大脑半球脑缺血症状的颈动脉狭窄(80)患者，在行心肌血运重建术之前或同时行颈动脉血运重建术是合理的(C级证据)，（即CEA或栓子保护性CAS）。,冠脉搭桥和血管重建哪个先做？,b级推荐对于无症状颈动脉狭窄患者，即使是重度狭窄，在行心肌血运重建术之前或同时进行颈动脉血运重建术的安全性和疗效尚不完全确定(c级证据)。,在有症状颈动脉狭窄患者中，已发表的研究提示，在CABG手术前行CEA的卒中发生率较低，但致死性和非致死性MI的发生率较高。一些报道表明，与分阶段手术相比，同时进行CEA和CABG手术的MI、卒中和死亡发生率较低，但这种策略尚未在前瞻性试验中进行过验证。,介入血管内成形和支架置入术在这种情况下似乎是CEA的一种合理替代选择，但经导管颈动脉介入治疗需要利用强效抗血小板药进行围手术期治疗，如氯吡格雷，这会大幅增高与CABG手术相关的严重出血风险，而延迟抗血小板治疗则会增高支架置入后血栓形成和卒中风险。另一种策略是在颈动脉介入治疗之后立即继续冠状动脉手术，在两者之间静脉应用肝素，但对于需要干预的同时存在颈动脉疾病和CAD（冠心病）的患者，这种做法以及最佳的血运重建策略尚未进行过适当的评价。,非动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病,FMD和颈部动脉夹层FMD是英文fibromusculardysplasia的缩写，即动脉肌纤维发育不良，属于病因不明的一种全身性非动脉硬化性疾病，患者脑血管造影上可呈现动脉壁的梭形、腊肠状或蛇样扩张，酷似动脉瘤样改变。此类疾病如发生在颅内，也可以破裂出血、或形成动脉夹层造成脑缺血。目前对此病无统一治疗意见，但是FMD伴有颅内动脉瘤破裂出血时也可以进行手术或血管内栓塞治疗。,FMD是一种以局灶性狭窄或多发性缩窄为特征的非动脉粥样硬化性和非炎性血管疾病，由动脉壁其中一层的增厚所致。现已发现多种组织学亚型，其中以动脉中层纤维增生最为常见，导致颈动脉呈现串珠样外观。动脉内膜纤维增生较为少见，它会导致一种局灶性的同心圆性或管状狭窄，类似于动脉粥样硬化性狭窄。这种疾病可影响颈部或颅内动脉的任何部分，但以双侧颈内动脉受累最常见。颈动脉FMD的发病率很低，好发于中年女性，可有症状或无症状。FMD的I临床表现取决于动脉狭窄的部位和范围，卒中、TIA、颈动脉夹层分离、Homer综合征、脑神经麻痹以及蛛网膜下腔出血等均已有过报道。,颈动脉FMD的治疗取决于患者是否存在症状。即使对于无症状患者，也通常推荐给予抗血小板治疗，并定期进行影像学检查以监测疾病范围随时间推移发生的改变。外科血运重建术和血管内介入治疗已被成功地用于缓解颈动脉FDM患者的缺血症状。已越来越提倡使用伴或不伴支架置入的经皮血管成形术。,颈部动脉夹层分离,I级推荐对比增强CTA、MRA和经导管对比血管造影对于颈部动脉夹层分离的诊断是有用的(C级证据)。11a级推荐对于伴有缺血性卒中或TIA的颅外颈动脉或椎动脉夹层分离患者，使用抗凝药(肝素、低分子肝素或华法林)或抗血小板药(阿司匹林、氯吡格雷或缓释型双嘧达莫+阿司匹林)进行至少36个月的抗栓治疗(注：上述药物并非按优先顺序排列)是合理的。,病因：轻微创伤，如颈部过屈或过伸(所谓的“美容院卒中”)、颈椎指压推拿、咳嗽和擤鼻涕，已被发现与颈动脉夹层分离有关。在椎动脉的4个节段中，V3段与颈椎活动性高有关，这种机械弱点成为突然或过度颈部运动可能会增高椎动脉夹层分离风险的推论的基础。,临床表现：颈部动脉夹层分离的临床表现存在很大差异。有些患者会出现突发的灾难性神经系统事件。典型的临床表现为一侧头部或颈部疼痛，伴有不对称上睑下垂、瞳孔缩小和无汗的Homer综合征。在出现这些预兆症状之后，5095的颈动脉夹层分离患者会发生脑或视网膜缺血。椎动脉