加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估

武汉大学人民医院麻醉学教研室夏中元,对小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估-小儿重症病毒性心肌炎围术期猝死的反思,目前手术麻醉专业对心肌炎认识,以病毒性心肌炎为主的心肌炎发生率高+早期临床表现无特异性,加强小儿心肌炎的围术期认识和麻醉前风险评估,目前相关专业对心肌炎认识,围术期小儿重症病毒性心肌炎并不少见+漏诊率高+误诊率高,漏诊并死亡病例,临床病例启示,现病史:女,7岁.上腹部阵发性疼痛8h,伴呕吐1次,拟诊急腹症入院儿内10d前曾因咳嗽、发烧、咽喉痛不适院外门诊治疗体检:37.5,BP低.HR180次/min,双肺可闻及痰鸣音,剑突下压痛转科:1h后再次呕吐咖啡色液体,转入外科.输血+输液后送手术室剖探麻醉:BP70/40mmHg、HR178次/min、呼吸32/min,咳淡红色泡沫痰,嘴唇紫绀,听诊双肺干湿啰音,未听诊心脏.Hb98g/L+Hct38%,救治:推注KTM+pro+nov+fent诱导.插管后BP及HR进行性下降,短阵室速,推注利多和胺碘酮无效,心脏骤停,抢救1h后死亡,尸体:肺水肿、心脏大;肠系膜淋巴结炎;病理诊断:重度病毒性心肌炎,病毒性心肌炎:心衰、心律失常、心源性休克,误诊并急救病例,现病史:男,10岁,因腹部绞痛入院,无恶心呕吐,无发热,轻度胸闷近一M2次因鼻塞、咽喉肿痛、咳嗽、发烧门诊抗感染治疗体检:38.0,BP100/70mmHg、HR110次/min,肺部和心脏检查无异常;腹肌稍紧,右下腹压痛(+),无反跳痛;血常规:WBC11.4109/L,N77.2%病情进展:外科观察6h后,诉心慌、胸闷;ECG示HR130次/min、频发室早WBC13.1109/L,N87.5%“以化脓性阑尾炎急症手术”,麻醉:嗜睡;BP80/50mmHg、HR142次/min、RR30/min、SpO288%,听诊双肺湿啰音,心音低全身麻醉pro+fent+cisat麻醉诱导,pro+renf维持;期间推注phen+esmol调整BP和HR;麻醉期间BP偏低、心动过速和PaO2偏低术中发现阑尾无炎症更无化脓,术毕患者可唤醒,外科要求术毕拔管回病房急救:回病房后嗜睡+BP低+心动过速;1h后昏迷+循环衰竭会诊急救！,重症爆发性心肌炎:成功抢救循环和呼吸支持丙种球蛋白+大剂量糖皮质激素+临时起搏器,术前“心肌炎待排”急症麻醉死亡病例(一),现病史:男,6岁,因“高烧、化脓性膝关节炎”,拟行急症手术近23w前感冒,门诊输液+抗生素治疗.急症“VMC待排”体检:脱水貌、精神差;38.8,BP75/40mmHg、HR58次/min,肺部湿性啰音、心音低;ECG示传导阻滞+阵发性室速;血常规:WBC19.3109/L麻醉与急救:入室补液后全身麻醉:KTM+pro+fent+vecu,sev+vec+remi维持,DA+Pheny+lido调控BP和HR;手术40min,患儿返回病房30min,重度低血压+“快慢综合征”+肺水肿复苏无效死亡,现病史:男,13岁,因骑自行车摔伤“左锁骨和前臂骨折”,拟行急症手术近2w感冒低烧+无检查+常规练习足球:2次晕厥,“VMC待排”体检:精神差;37.9,BP80/40mmHg、HR140次/min、心音低;ECG示多源、频发室早+ST-T下移;X线示心影扩大显著+肺淤血？麻醉:抗低血容量休克治疗,采用颈丛+臂丛麻醉,因患者不配合改为全身麻醉:pro+sufen+trac诱导后因循环衰竭+心律失常复苏治疗暂停手术+ICU因心衰+心律失常死亡,术前“心肌炎待排”急症麻醉死亡病例(二),尸体死亡诊断:小儿重症心肌炎,患儿多因急症入室、且多以心外表现为首发临床表现相关学科医师认识不足:漏诊或误诊或误治,心肌炎(myocarditis,MC)的概述心肌炎:心肌中局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变分类:分为感染和非感染两大类感染类心肌炎:病毒性心肌炎、细菌性心肌炎、寄生虫性心肌炎非感染类心肌炎:免疫反应性心肌炎、风湿性心肌炎及扩张性心肌炎目前以病毒性心肌炎较常见发病率:心肌炎各年龄段均可发病,但青年和小儿中发病率最高,对心肌炎的认识,心肌炎的临床,MC的发病原因细菌：菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌病毒：柯萨奇病毒、腺病毒、艾柯病毒、流感病毒等其他：如真菌，原虫等均可致心肌炎药物：有机磷农药、抗肿瘤药、儿茶酚胺等MC的发病机制病毒、细菌直接毒作用：导致心肌损伤(儿童主要发病机制)病毒或心肌抗原所诱发的体液及细胞免疫机制(青少年主要机制)研究表明:心肌细胞脂质过氧化和异常凋亡是其机制之一,MC的临床表现:心肌炎的病情轻重有很大差异90%左右:以胸闷、心悸为主诉或首见症状多数患者常诉:乏力、心前区隐痛、恶心、头晕多数患者:发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻(全身性病毒感染)少数患者:发生昏厥或阿-斯综合征少数患者:起病后发展心脏扩大、心衰或休克,心律失常猝死,MC的临床分型：亚临床型轻症自限型隐匿进展型急性重症型、猝死型,MC的治疗:强调早期、综合治疗！应卧床休息,加速恢复.伴有心律失常,应卧床休息24W严重心肌炎伴有心脏扩大者:应休息6M1Y休息重要性:减轻心脏负担,防止心脏扩大、心衰和心律失常急性期:抗炎或抗病毒、营养心肌;氧自由基清除:大剂量Vitc综合治疗:抗心律失常药+改善心肌代谢和促进心肌损伤修复,重症MC的治疗进展:占心肌炎5%;预后差:死亡率10%20%目前治疗进展:识别诊断迅速+强化支持机械辅助支持治疗：主动脉球囊反搏(IABP)、床旁辅助系统(PCPS):重症心源性休克、左心泵衰竭心室辅助装置(AVAD):重症心功能衰竭体外膜肺氧合(EMCO):重症心功能衰竭、ARDS药物治疗重点关注：拮抗剂+血管紧张素受体拮抗剂+血浆置换起搏器+埋入式心脏复律除颤器,从MC的临床表现和重症MC治疗进展得到的启示:心肌炎病情轻重差异性！围术期易误诊和漏诊！VMC特别是重症VMC一旦围术期误诊或漏诊:后果严重但只要诊断及时、措施得当,大部分病人预后良好,对急诊手术麻醉:遭遇战！？对麻醉医师:应是有准备之战！(识别、病情评估和防治),小儿病毒性心肌炎的再认识,小儿病毒性心肌炎的特征,病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VMC)诱发因素VMC:由亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症,常累及传导组织和心包最常见柯萨奇病毒B组、其次腺病毒、流感病毒、Echo病毒临床研究:VMC是最常见的后天性心脏病之一实验研究:病毒感染后,某些理化因素、白介素和儿茶酚胺是促发因素,较长病程的嗜铬细胞瘤病人可有“儿茶酚胺性心肌炎”,VMC的流行病学约5%病毒感染者感染后可累及心脏发生VMC以呼吸道和消化道病毒感染最易罹患VMC：春夏柯萨奇病毒B组腺病毒、流感病毒Echo病毒中国VMC发生率欧洲、北美及日本VMC发生率儿童多为病毒感染后的直接侵袭心肌导致VMC青少年多为病毒感染后的自身免疫反应导致VMC,VMC的病理：弥漫性或局限性的心肌细胞变性、溶解或坏死！常侵犯心脏的起搏和传导系统！可以累及细胞间质、心内膜和心包,从病毒性心肌炎的临床分型认识其特征：VMC临床分型一过型;隐匿型;心率变异型;ST-T改变型;重症型;猝死型临床表现:症状:心悸、胸闷、乏力、恶心、头昏和晕厥体征:心脏扩大;心率增快与体温不一致;心音低;心包摩擦音;收缩期杂音实验室:WBC+心肌酶;ECG:ST-T变化+异位心律和传导阻滞;X线:心脏增大+肺充血或肺水肿,VMC心脏病理生理特征:心律失常、心力衰竭、心脏性猝死心律失常:心律失常最常见90%患者以心律失常为首发症状,其中70%为室性早搏其次为房室传导阻滞;此外房颤、病窦发生;严重者短阵室速+窦缓,心力衰竭重症VMC心肌受病毒侵害范围广心肌细胞损害严重常出现心脏扩大,充血性心力衰竭心源性休克快速型心律失常也可导致心力衰竭,严重者可致死(10%20%)心脏性猝死:部分猝死患者只是在尸检时发现有病毒性心肌炎的存在主要病因:心力衰竭、心源性休克、心律失常(心动过缓+阵发性室速常见)国内报道病毒性心肌炎暴发流行时：心脏猝死可达23.6%,重点关注小儿VMC心脏三大主要表现早搏:多数孩子无不适,ECG检查才发现而被证实心脏传导阻滞:心动过缓或不规则心力衰竭:心脏扩大+心肌收缩力;患儿气急、面色苍白、心动过速,中国VMC为何发病率增加儿童病毒性上呼吸道感染发生率高诊断VMC缺乏“金标准”,部分患者预后差部分医师对疑似病例“先戴上帽子再说”对比发现:西方国家小儿上呼吸道感染的发病率较低！国外诊断标准较严！循证医学:中国儿童过去以风湿性心脏病多见,现在VMC多发,对VMC诊断的再认识目前多采用的临床诊断标准病史+心脏症状和体征病毒感染13w心脏症状:胸前区隐痛、胸闷、心悸、乏力、晕厥、休克和心衰心脏体征:心脏扩大、心动过速与体温不一致或异常缓慢、心音低、心包摩擦音、心律失常(严重多发、复发性心律失常),上述感染内出现下列心律失常或ECG改变(任两项)窦速、AVB或束支传导阻滞多源成对室早、交界性早搏、阵发性室速两个以上导联ST-T段上抬或下移0.05mv或异常Q波心肌损伤的参考指标肌钙蛋白T或I、CK-MB超声心动图病毒学依据(心内膜、心肌或心包):病毒、病毒抗体、病毒特异性IgM,病原学确证VMC:从心内膜、心肌或心包中检测到病毒,哪些疾病易误诊为VMC(鉴别诊断)？急性风湿热风湿活动的发热、游走性关节炎、皮肤损害血沉增快+C-反应蛋白阳性+抗溶血性链球菌“O”克山病为地方病;流行病学特点:多发季节(东北冬春季;西南夏季);多发年龄:东北青年妇女,西南2-5岁儿童ECG以ST-T改变+右束支传导阻滞+低电压者多见心肌病:无瓣膜病变所致的收缩性杂音;血沉不高,LDH及CPK不升高,指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害,起病急骤呈爆发性,常表现为心源性休克、心衰或致死性心律失常,预后差病理生理心脏病理损伤严重心肌大面积坏死心腔急性扩张急性重症心衰心肌功能和心泵功能严重受损心源性休克心脏窦房结和传导组织损害:或传导阻滞、室颤、窦性停搏MODS:主要脏器功能障碍如意识障碍、呼吸急促、缺氧和肺水肿,小儿急性重症VMC(亦称爆发性心肌炎),临床特征：多见于学龄前急学龄期儿童儿童均有感冒等上呼吸道疾病史:发热、咳嗽+流鼻弟;恶心和呕吐起病急,进展快:胸闷、头昏、烦躁不安;呼吸困难+低血压晕厥、肺水肿和休克、ECG重度传导阻滞+阵发室速早期确诊困难:误诊和漏诊率高甚至来不及诊断高猝死率早期及时发现并积极处理是其存活的关键！,致死因素:重症心衰+心源性休克+致死性心律失常常被误诊为：急腹症、急性胃肠炎:腹痛、腹泻、呕吐和腹部压痛(胃肠缺氧)中枢系统感染:上感史+头痛、呕吐、晕厥或昏迷(脑供血不足)血容量或低血容量休克:低血压+心动过速(心衰+心源性休克)肺部感染:呼吸急促、紫绀和肺间质水肿(心衰+心源性休克),早期治疗措施的进展纠正严重血流动力学障碍:抗休克、抗心衰和抗心律失常临床研究:谨慎应用洋地黄类强心药,且不宜洋地黄化大剂量皮质激素:短期大量使用实验研究:皮质激素抑制干扰素合成,促使病毒复制人血丙种球蛋白:提供特异性病毒抗体或抗毒素临床研究:成人和儿童时均清除病毒+调节免疫反应临时起搏器的安置:伴阿斯综合征、心衰和心源性休克,小儿外科急症合并或误诊VMC的麻醉思考,从VMC的促发因素得到的启示：VMC的促发因素(主要条件):细菌感染+发热剧烈运动、过度劳累或精神创伤营养不良或免疫力下降缺氧创伤、手术和麻醉,择期手术,从VMC的基础治疗“静卧的重要性”得到的启示：休息重要性:减轻心脏负担,防止心脏扩大、心衰和心律失常择期手术的时机？我们现在重视感冒:气道高反应性者感冒后应延期手术:4W！我们亦应重视:焦虑紧张、手术创伤、麻醉药物和应激对VMC的影响！,择期手术应延期！以心脏临床表现改善并稳定为依据,小儿VMC围术期的特征小儿VMC发病率高,近年有增高趋势但VMC临床表现轻重差异大！易误诊、漏诊！VMC起病初期常以心外表现为首发症状(易忽视)！重症VMC多以休克、心衰或心率失常为临床表现(未加辨别)！循证医学:婴幼儿病情多较重!(成年人多较轻),急诊手术,从急性重症VMC的首诊临床表现得到的启示：婴幼儿急性重症VMC的首诊临床表现：近期有上呼吸道或消化道感染史精神差+乏力+气促！较大的儿童和成人急性重症VMC临床表现：近期有上呼吸道或消化道感染史气促+胸痛+晕厥！,急诊麻醉前:重视并分析小儿以下首诊症状：近期(13w)上呼吸道或消化道感染史首诊症状：精神差+乏力气促+胸痛;晕厥,急诊麻醉前:重视并分析的小儿心脏病理因素(一)近期(13w)上呼吸道或消化道感染史外科疾病不能解释的心脏病理生理：心前区隐痛、心悸;晕厥体温不能解释的心动过速排除低血容量和中毒型休克的低血压ECG:ST-T段改变+频发早搏+传导阻滞;X线:心脏明显增大+肺充血,麻醉前关注点(分析鉴别诊断二):重视易被误诊或漏诊的小儿急性重症VMC急腹症、急性胃肠炎:腹痛、腹泻、呕吐和腹部压痛(胃肠缺氧)中枢系统感染:上感史+头痛、呕吐、晕厥或昏迷(脑供血不足)血容量或低血容量休克:低血压+心动过速(心衰+心源性休克)肺部感染:呼吸急促、紫绀和肺间质水肿(心衰+心源性休克),肺部感染、低血容量不能解释的病理生理应：排除重症病毒性VMC！,VMC易合并的外科急症创伤急救:因晕厥导致的摔伤(骨折、脑外伤)感染后急腹症合并休克、心衰者:“阑尾炎、肠梗阻、肠套叠”病毒或细菌感染后局部病灶手术:化脓性髋关节或膝关节炎,对VMC易合并的急症关注重点：完善必要检查并重视检查结果分析心脏彩超:心脏大小、心包积液情