疼痛基础理论及镇痛治疗.ppt

2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1,1,疼痛基础理论及术后镇痛治疗,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,2,疼痛基础理论,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,3,与生俱来,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,4,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,5,什么是疼痛,？,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,6,疼痛定义Conception,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织(WHO，1979年)国际疼痛研究协会(IASP，1986年),2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,7,定义更新,1995年美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛提出“painreliefisabasichumanright”。“消除疼痛是患者的基本权利”。2002年第10届IASP大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病。,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,8,疼痛的产生,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,9,致痛物质,1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等2、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生长抑素3、交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代谢物等4、神经营养因子5、血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类6、免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,10,伤害性感受器,产生痛觉信号的外周换能装置分布于全身各种组织(除毛发、指甲外）形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,11,痛觉的传递,传导纤维：神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中A纤维和C纤维传导痛觉。A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,12,传导束,脊髓丘脑束脊髓网状束脊髓中脑束脊髓颈核束脊髓突触后纤维束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘脑束脊髓下丘脑束,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,13,痛觉中枢,皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,14,疼痛传导通路,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,15,疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个阶梯。伤害感受器的痛觉传感(transduction)，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递(transmission)，皮层和边缘系统的痛觉整合(interpretation)，下行控制和神经介质的痛觉调控(modulation)。,疼痛产生过程,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,16,疼痛的分类classification,1按疼痛的程度可分为：轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛。2依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,17,3按疼痛的组织器官、系统分为：躯体痛、内脏痛和中枢痛。躯体痛疼痛部位在浅部或较浅部，性质局部性、疼痛剧烈、定位清楚。内脏痛为深部痛，性质隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，定位不准确。中枢痛指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的疼痛。,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,18,4按疼痛在躯体的解剖部位可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。5按病理学特征疼痛可以分为伤害感受性疼痛(nociceptivepain)和神经病理性疼痛(neuropathicpain)(或两类的混合性疼痛)。,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,19,伤害感受性疼痛(nociceptivepain)由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎症性疼痛。神经病理性疼痛(neuropathicpain)外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等。,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,20,疼痛的评估,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,21,疼痛的主观性,“只有患者知道疼痛的强度和频率疼痛是患者的所言。”,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,22,数字分级法(numericratingscales,NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,23,(2)口述言词评分法(verbalratingscales，VRS法),0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。III级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,24,(3)视觉模拟法(visualanaloguescale，VAS),划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,25,(4)疼痛强度评分Wong-Bakcr脸适用于3岁及以上人群,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,26,(5)疼痛问卷表,麦吉尔疼痛问卷表（MPQ)简化麦吉尔疼痛问卷表(SF-MPQ)简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查表(BPI),2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,27,其他方法,45区体表面积评分法多因素疼痛评分法临床疼痛测量法术后痛Prince-Henry评分法行为疼痛测定法,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,28,疼痛,疼痛对机体的影响,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,29,疼痛对呼吸系统的影响,呼吸加深加快呼吸肌僵硬、咳嗽乏力，清除呼吸道分泌物障碍组织缺氧、血液中碳酸浓度浓度升高肺扩张不全,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,30,急性疼痛对心血管系统影响,心跳加快，心律不齐心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血及心肌梗塞的危险性，诱发心衰等静脉淤血、血小板凝集造成静脉栓塞甚至中风,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,31,急性疼痛对肌肉骨骼系统影响,肌肉张力增加,肌肉痉挛呼吸辅助肌僵硬致换气量减少尿道及膀胱肌运动力减弱导致尿液储留活动力减弱，易产生疲倦感关节活动减少，关节僵硬；,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,32,疼痛慢性迁延的恶性循环,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,33,大脑皮层,丘脑,边缘系统,后根神经节,交感神经节,非甾体类抗炎药激素类药,神经阻滞,经皮电刺激,脊丘束,硬膜外激素、局麻药,三环系统药物,阿片类药物,精神治疗心理治疗,有髓神经纤维无髓神经纤维交感神经纤维上行传导束下行传导束,伤害,疼痛治疗,非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域；经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导；脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位；丘脑是阿片类药物的作用靶位。心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,34,常用镇痛药物,对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs),曲马多,阿片类镇痛药,局部麻醉药,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,35,对乙酰氨基酚,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,36,非甾体抗炎药,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,37,NSAIDs常见不良反应,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,38,使用环氧化酶抑制剂的高危因素,年龄65岁(男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,39,术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,40,曲马多手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,41,曲马多,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,42,阿片类药物,阿片类药物概述,阿片类药物的应用,阿片类药物常见副作用及处理,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,43,阿片类镇痛药概述,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,44,阿片类药物的应用,最大镇痛作用,不产生严重副作用,平衡,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,45,阿片类药物常见副作用及处理,未完接下一张,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,46,阿片类药物常见副作用及处理,接上一张,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,47,局部麻醉药,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,48,给药途径和给药方案,全身给药,局部给药,病人自控镇痛,口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药,局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药,PCIA、PCEA、PCSA、PCNA,多模式镇痛,镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,49,全身给药,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,50,静脉注射给药,单次或间断静脉注射给药,持续静脉注射给药,适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂,一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,51,局部给药,局部浸润,硬脊膜外腔给药,外周神经阻滞,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,52,局部浸润推荐方案,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,53,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,54,硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,55,病人自控镇痛,术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛,起效较快无镇痛盲区,血药浓度相对稳定,及时控制爆发痛,用药个体化满意度高,疗效与副作用比值大,优,点,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,56,基本要素,保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量,术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期,使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/101/12,保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒,负荷剂量,持续剂量,冲击剂量,锁定时间,2020/5/7,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,57,PCA镇痛疗效评估