慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）,CONTENTS,目录,COPD的病理和发病机制,COPD的治疗,COPD合并症,COPD的定义,01,COPD定义,COPD是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。,正常,COPD,*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语,慢性阻塞性肺疾病全球策略（GOLD2017年）,5,慢性支气管炎、肺气肿、哮喘和COPD的关系,*慢支/肺气肿患者出现持续存在气流受限，可诊断为COPD。*若只有咳嗽咳痰而没有持续存在的气流受限，则不能诊断为COPD。*部分哮喘患者病程延长，出现明显气道重塑，导致持续存在的气流受限，则为哮喘合并COPD。,气流受限,哮喘,肺气肿,慢支,COPD的病理和发病机制,02,COPD的发病机制,肥大细胞,CD4+细胞(Th2),嗜酸细胞,过敏原,上皮细胞,哮喘,支气管收缩气道高反应,可逆,持续存在,气流受限,GOLD2010,BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343(4):269-80.,COPD的病理,COPD气道受限的病理机制,COPD,正常,肺泡接触保持气道张开,黏液高分泌（腔道堵塞）,肺泡接触破坏（肺气肿）,粘膜和支气管炎症和纤维化（闭塞性支气管炎）,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.,COPD的危险因素,环境因素,个人因素,COPD的临床表现、诊断、评估,03,12,COPD的诊断要点,指南给出了诊断COPD的路径图：,GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,吸入支气管扩张剂后：FEV1FVC70:确定为持续存在的气流受限,13,可考虑COPD诊断的主要指征：,肺功能检测,2017版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：给出了典型COPD肺功能图形：,正常肺功能,阻塞性肺疾病,肺功能增加内容：,气流受限的肺功能标准：FEV1/FVC的固定比率0.70（吸入支气管舒张剂后）该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。可能导致老年患者COPD的过度诊断45岁成人诊断频率偏低的问题，尤其是轻度患者。但使用固定比例的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险是有限的，因为肺功能测定法诊断COPD只是临床建立的一个参数，附加参数是症状和其他风险因素。,COPD病程可分为急性加重期与稳定期COPD急性加重期患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现COPD稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.,COPD病程分期,COPD的评估内容,评估气流受限严重程度：GOLD肺功能分级评估症状mMRC评分CAT评分3.急性加重风险评估,COPD的评估,GOLD肺功能分级、mMRC评分、CAT评分同以前版本，无变化。,4:,COPD评估测试（CAT评分）,CAT分值范围是040010分为“轻微”1120分为“中度”2130分为“严重”3140分“非常严重影响”,急性加重风险的评估,GOLD3和GOLD4的患者的急性加重风险更高。频繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往的治疗事件。嗜酸性粒细胞计数（急性加重风险的生物标志物）较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS/LABA比单用LABA效果更为显著。血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风险的生物标志物，可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。,新ABCD评估工具,例如：有两个患者，均FEV130的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。两者在先前的分类方案中均将被分为GOLDD组。但是按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD4级，D组，没有加重的患者为GOLD4级，B组。,COPD的治疗,04,23,GOLD2017：增加预防策略内容，强调慢阻肺患者需要维持治疗,GOLD2017报告增加了慢阻肺预防策略的内容，并进一步强调慢阻肺患者需要维持治疗。,戒烟对慢阻肺自然史可产生最大的影响作用，应充分重视戒烟在慢阻肺预防中的重要地位。,戒烟是核心关键,24,COPD的全程管理目标,稳定期,急性加重期,减轻症状改善运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率,减轻急性加重的影响阻止疾病恶化的发展,减轻症状,降低风险,COPD稳定期治疗,COPD稳定期的治疗方案,减少危险因素的暴露吸烟室内外空气污染职业暴露药物治疗其他治疗,戒烟对COPD患者肺功能影响的5年观察结果,注：球形内（旁）数值为患者数,戒烟者1年后肺功能改善，复吸者肺功能下降，下降率是戒烟者的2倍以上。无论何时戒烟，都能带来获益，复吸则会导致功能下降。,戒烟可改善COPD患者肺功能,戒烟者,吸烟者,COPD常用药物,指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略进行了相应更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等,GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,稳定期药物治疗策略,新版稳定期COPD药物治疗策略解读,A组患者：所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B组患者：B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药；若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。,C组患者C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。,新版稳定期COPD药物治疗策略解读,D组患者：对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。,新版稳定期COPD药物治疗策略解读,稳定期COPD的其他治疗,长期氧疗：持续15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后无创呼吸机+长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后肺康复及营养治疗肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效对于晚期慢阻肺，且不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考虑肺移植术。吸入管理地位进一步提高新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及评估可以改善COPD患者治疗后转归。指南中有更多的证据支持了COPD患者自我管理、肺康复、整合治疗和姑息治疗的重要性。,COPD急性加重期治疗,急性加重期的管理慢阻肺急性加重定义,GOLD2017定义1,慢阻肺急性加重定义为：呼吸道症状的急性恶化，导致需要额外治疗。,GOLD2016定义2,慢阻肺急性加重是以患者呼吸道症状恶化为特征的事件，且症状恶化程度超过日常变异，并导致治疗改变。,35,1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016),36GalenicaGroup07.05.2020,AECOPD临床表现及诊断,气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等。出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。,.诊断:AECOPD诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况)超过日常变异范围,急性加重期的管理分级,轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗,中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗；,重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。,37,1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017),急性加重期的管理药物应用要点,38,1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016),AECOPD：住院治疗治疗措施,控制性氧气治疗,支气管扩张剂(BDs):短效支气管扩张剂-激动剂抗胆碱药物,机械通气:无创有创,AECOPD,糖皮质激素:口服,静脉滴注,或雾化吸入,抗生素,GOLDRevision2013,治疗目标：减轻急性加重,预防再次急性加重的发生,COPD合并症,05,COPD合并症,心脑血管疾病：最常见及最重要骨质疏松呼吸道感染焦虑抑郁糖尿病肺癌支气管扩张：病程更长，病死率更高。阻塞性睡眠呼吸暂停（新增）,GOLD2017:合并症并不改变慢阻肺原有治疗方案，但同时应治疗合并症,Globalstrategyforthedia