眼科学眼表疾病.ppt

眼表疾病,2015.10,概述,眼表：是指起始于上、下睑缘间部的眼球表面全部的粘膜上皮包括角膜上皮和结膜上皮。,清晰视觉功能的获得和维持不仅要有健康的眼表上皮，还要求眼球表面必须覆盖一层稳定的泪膜。,泪膜,7-10m,由外内分三层1.脂质层：睑板腺分泌的脂质构成抑制泪液蒸发、稳定和保护泪膜的弧度2.水液层：主泪腺和副泪腺分泌为角膜输送各种水溶性营养成分3.粘蛋白层：结膜杯状细胞分泌粘蛋白、非杯状细胞和角膜上皮表达跨膜蛋白降低表面张力，含多种糖蛋白,眼表疾病（ocularsurfacedisease,OSD)：泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病。眼表的健康是通过为眼球表面提供稳定泪膜的外源性因素，和眼表上皮下的基质微环境等内源性因素，共同调控上皮干细胞而维持眼表状态的正常。严重的泪膜不稳定可导致角、结膜上皮的病变和鳞状上皮化生。眼表上皮的病变也将影响泪膜的健康。角、结膜上皮的健康有赖于其下的基质微环境的健康和覆盖其表面的泪膜的稳定。,眼表重建的基础理论,干细胞（Stemcell）：存在于所有自行更新的组织中。是一些寿命长、具有强大细胞分裂潜力的细胞，自行繁衍引起细胞和组织的更新。,角膜缘干细胞：属于单能干细胞，存在于角膜缘基底细胞层中，是分开角膜和结膜的独特结构，是角膜上皮增殖和移行的动力来源，对于维持角膜上皮的完整性至关重要。,一、角膜缘干细胞的解剖定位及标志,二、角膜缘干细胞的培养和移植培养方法有：细胞悬液培养、组织块培养和细胞-组织混合培养等。角膜缘干细胞培养后进行临床移植，载体的选择是关键之一，目前研究中的载体有羊膜、卵壳膜、聚乳酸膜等。,三、羊膜在眼表重建中的应用,羊膜从细胞滋养层衍化而来，薄而透明，无血管，厚度为0.02-0.05mm1、羊膜基底膜与眼表基底膜组织成分相似，可促进上皮细胞的黏附移行，诱导上皮分化2、羊膜可分泌bFGF、EGF、HGF、KGF等生长因子促进上皮生长。3、羊膜可抑制白细胞介素的分泌、调整炎症趋化因子表达、诱导多核白细胞凋亡。,4、通过抑制转化生长因子的mRNA表达，来抑制纤维母细胞的活性。减少角膜瘢痕形成。5、羊膜中所含的抗新生血管化蛋白，对新生血管有一定抑制作用。6、羊膜未发现HLA-A、B、C以及DR抗原和2微球蛋白的表达，因而抗原性很低，同种异体移植反应很小。,诊断和治疗,鳞状上皮化生病理性角化外因：泪膜不稳定内因：瘢痕形成、炎症2.角膜缘干细胞缺乏角膜上皮结膜化损伤造成基质微环境异常3.泪膜异常干眼症,常见眼表疾病类型,眼表重建：1.结膜和角膜基质的重建：结膜移植、羊膜移植、板层角膜移植2.角膜缘干细胞移植3.切除坏死组织应用药物抑制炎症及排斥反应：1、抑制炎症和排斥反应：糖皮质激素、环孢素A、FK-5062、促进上皮修复：EGF等3、减轻角膜基质溶解：半胱氨酸等胶原蛋白抑制剂改善干眼症状：1、对因治疗2、人工泪液3、手术,眼表疾病的治疗,干眼,一、泪液的一般性状及功能,填补上皮间的不规则界面湿润及保护角膜和结膜上皮通过机械冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生长为角膜提供氧气和所需的营养物质,干眼：又称干燥性角膜结膜炎，是指各种原因引起的泪液质和量或动力学的异常，导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，引起眼表病变为特征的多种疾病的总称。,泪液分泌低下,紫外线,精神因素,药物毒性,口服药,外伤,糖尿病,睑板腺炎,结膜松弛,戴隐型眼镜,手术,眼睑闭合困难,睫毛乱生,炎症,老龄,眼表泪膜不稳定,角结膜上皮损伤,泪液质或量异常,恶性循环,过敏,各种引起干眼的原因,美国调查显示约10%-15%的成年人受到干眼的困扰日本为17%澳大利亚为10.3%我国至今无明确的干眼流行病学的调查报告，但基于我国的卫生条件和环境状态，其发病率可能较美国高干眼症的发生率逐渐升高，在七年中成倍增加的趋势,分类,1、1995年美国干眼研究组,2、按病因水样液缺乏性（ATD）；粘蛋白缺乏性（MTD）；脂质缺乏性（LTD）；泪液流体动力学（分布）异常所致干眼。,临床表现与诊断,最常见的症状：眼疲劳干涩和异物感，其他症状烧灼感、痒感、畏光、流泪、红痛、视物模糊等。诊断：1、症状；2、泪液分泌不足和泪膜不稳定；3、眼表上皮的细胞损害；4、泪液的渗透压增加。,临床检查,1.泪液分泌试验(Schirmertest)2.泪膜破裂时间(Break-uptime,BUT)3.角膜荧光素染色4.角、结膜虎红染色5.泪液渗透压测定,6.泪液乳铁蛋白含量测定7.泪液溶菌酶含量测定8.泪液清除率检查(TCR)9.活检及印迹细胞学检查10.角膜地形图：眼表规则参数11.血清学检查：ANA、RF,1.泪液分泌实验(SchirmerTest)10mm/5min为低分泌5mm/5min为干眼,方法：用5mm35mm滤纸条，一端5mm处折叠弯曲插入结膜囊，悬挂在下眼睑内或外中1/3处。测定5min时，泪液湿润的长度，5mm为阳性,酚红棉丝试验标准70酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视15s，变红色部分9/15s为阳性,2.泪膜破裂时间(break-uptime,BUT)312mOsm/L可诊断干眼症6.泪液乳铁蛋白含量测定干眼症时乳铁蛋白含量降低，69岁以前1.04mg/ml，70岁以上0.85mg/ml，可诊断干眼症,眼表上皮状态监测,丽丝胺绿染色,失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染,7.泪液溶菌酶含量测定干眼症时含量下降，没有特异性8.泪液清除率检查了解泪液清除有无延迟9.活检及印迹细胞学检查杯状细胞密度降低，核/浆比上皮细胞鳞状化生，角膜上皮结膜化,10.血清学检查自身抗体，如ANA、RF等排除自身免疫疾病所致的干眼症,角膜地形图检查,表面规则指数0.63,睁眼10S后表面规则指数0.84,正常人,表面规则指数1.4,睁眼10S后表面规则指数6.28,干眼患者,干眼仪（tearscopeplus）DR-1：是一种非侵入性检查，将干涉图像分为5个等级，不同等级的图像反映中央脂质层的厚度。正常为1和2级，干眼症为2级以上,1级灰色分布均匀,2级灰色分布不均匀,3级几种颜色分布不均匀,4级多种颜色分布不均匀,5级角膜表面部分暴露,泪液质量的检查,泪液蕨样结晶室温252时,采集下穹隆部泪液室温干燥48内进行结晶图像分析粘蛋白缺乏患者不能形成良好蕨类结晶,正常人蕨类,干眼患者蕨类,诊断问诊（自觉症状、患病背景：VDT、CL、LASIK）功能性视力（睁开眼注视1020秒检查）瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态）Schirmer试验泪河高度观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液BUT检查特殊染色检查眼表上皮有无损害其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等）,治疗1.水样液缺乏性干眼症（Aqueousteardeficiency）2.蒸发过强型（Overevaporation）3.视屏终端性（Visualdisplayterminal）,1.水样液缺乏性干眼症（1）消除诱因，治疗原发病（2）泪液替代治疗不含防腐剂的人工泪液（FreeofPreservative）（3）保存泪液，延缓排除、蒸发（4）促进泪液分泌：新斯的明、匹罗卡品（5）免疫抑制剂：激素、CsA（针对SS）（6）手术：自体颌下腺移植,颌下腺移植,游离腺体及导管,血管吻合导管置于结膜囊,2.蒸发过强型：睑板腺功能障碍清洗眼睑先