泌尿、男生殖系统肿瘤临床课件.ppt

泌尿、男生殖系统肿瘤,哈医大二院泌尿外科周力,第一节肾肿瘤,肾肿瘤（tumorofkidney）是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀胱癌。透明细胞癌肾乳头状腺癌（嗜色细胞癌）嫌色细胞癌未分类肾细胞癌集合管癌,一、肾癌renalcarcinoma,病理,肾癌常累及一侧肾脏，多单发。瘤体为类圆形的实性肿瘤，外有假包膜，切面黄色，可有出血、坏死和钙化，少数呈囊状结构。,一、肾癌renalcarcinoma,透明细胞是其主要构成部分，由肾小管上皮细胞发生。亦有颗粒细胞和梭形细胞。,病理,一、肾癌renalcarcinoma,病理,一、肾癌renalcarcinoma,肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。,病理,一、肾癌renalcarcinoma,临床表现,年龄50-70岁。男：女为2:11.血尿、疼痛和肿块。2.发热、高血压、血沉快等。3.临床上约有10%的病人有转移症状。,一、肾癌renalcarcinoma,诊断,一、肾癌renalcarcinoma,诊断,一、肾癌renalcarcinoma,诊断,一、肾癌renalcarcinoma,诊断,一、肾癌renalcarcinoma,诊断,一、肾癌renalcarcinoma,治疗,肾癌根治术：切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。,一、肾癌renalcarcinoma,1.肿瘤体积较大，术前作肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。2.应用生物制剂白细胞介素一2（IL-2）、干扰素-（INF-)等免疫治疗，对预防转移癌有一定疗效。3.激酶抑制剂靶向药物：索拉菲尼舒尼替尼4.mTOR抑制剂：依维莫司,治疗,一、肾癌renalcarcinoma,现代多主张行保留肾单位肾癌根治术,治疗,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,泌尿系统从肾盏、肾孟、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，发生肿瘤的病因、病理相似。肾孟肿瘤约占尿路上皮肿瘤5%，其中90%以上为移行上皮肿瘤。,病理,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,1、多数为移行细胞乳头状肿瘤，可单发，亦可多发。2、因肾盂壁薄，周围淋巴组织丰富，故常有早期淋巴转移。3、鳞状细胞癌和腺癌罕见。,临床表现,发病年龄大多数为50-70岁。男：女约4:1早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿。晚期病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,诊断,1、新鲜尿标本或逆行插管收集患侧肾孟尿行尿细胞学检查。2、静脉尿路造影可发现肾孟内充盈缺损,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,3、膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。4、B超、CT,MRI检查对肾孟癌的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要价值。,诊断,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,诊断,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,诊断,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,诊断,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,诊断,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,诊断,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,诊断,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,治疗,1、肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。2、肾盂肿瘤病理差异大，预后悬殊，手术5年生存率30一60。,三、肾盂肿瘤tumorofrenalpelvis,膀胱肿瘤,Tumorofbladder,膀胱肿瘤,病因,致癌物质、吸烟、感染、其它,病理,95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌和腺癌各占2%-3%。近1/3的膀胱癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。,膀胱肿瘤,按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级：级为高分化乳头状癌，属低度恶性；级为中分化乳头状癌，属中度恶性；级为低分化乳头状癌，细胞分化不良，属高度恶性。,病理,膀胱肿瘤,分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。移行细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润。鳞癌和腺癌为浸润性癌。不同生长方式可单独或同时存在。,病理,膀胱肿瘤,肿瘤临床(T)和病理(P)分期的依据。根据癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），多采用INM分期标准分为：,病理,膀胱肿瘤,病理,膀胱肿瘤,直接浸润,膀胱壁及膀胱外临近器官,淋巴转移,盆腔淋巴结,血行转移,肝、肺、骨、皮肤,病理,膀胱肿瘤,临床表现,发病年龄大多数为50-70岁。男性发病率显著高于女性，约为4:1。血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。,鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良，鳞癌多数为结石长期刺激所致。中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胱肿瘤多见。,临床表现,诊断,尿检查在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。,影像学检查：经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵犯输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。,膀胱镜检查可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可单发亦可多中心发生。膀胱双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。,治疗,治疗以手术治疗为主。根据肿瘤的病理情况并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。原则上Ta,T1及局限的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T2期肿瘤和T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。,治疗,（一）表浅肿瘤（Tis,Ta,TI）的治疗Ta、T1期肿瘤，已经尿道切除为主。亦可做膀胱开放手术。膀胱灌注药物有丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱、BCG等。,治疗,治疗,治疗,治疗,治疗,浸润肿瘤（T2T3T4）的治疗T2期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除术。T3期肿瘤如分化良好，单个局限者也可采用膀胱部分切除术。切除范围包括距离肿瘤缘2crn以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口，切除后需作输尿管膀胱吻合术。缝合切口前使用无菌蒸馏水浸泡冲洗，可减少切口肿瘤种植。膀胧全切除术是膀胧浸润性癌的基本治疗方法，切除范围包括全膀胱、前列腺和精囊（必要时全尿道），同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等，对年轻病人可选择可控性尿流改道术，以提高术后病人生活质量。,前列腺癌,前列腺癌carcinomaofprostate,前列腺癌：在欧美国家发病率极高，在高龄男性中仅次于肺癌，但在我国比较少见，随着人均寿命的不断增长，近年发病率迅速增加。,病因：前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。,前列腺癌carcinomaofprostate,病理1、前列腺癌98%为腺癌，起源于腺细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。2、前列腺的外周带是癌最常发生的部位，大多数易侵及前列腺尖部。,前列腺癌carcinomaofprostate,病理Gleason分级应用最为普遍。2-4分属于分化良好癌;5-7分属于中等分化癌；8-10分为分化不良癌。,前列腺癌carcinomaofprostate,病理前列腺癌ABCD分期系统，A（）期前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好。B(）期肿瘤局限在前列腺包膜以内。C(）期肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官，如膀胱颈等。D（）期有盆腔局部淋巴结转移或远处转移灶。,前列腺癌carcinomaofprostate,病理前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，雄激素非依赖型前列腺癌只占少数。雄激素依赖型前列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型前列腺癌。,前列腺癌carcinomaofprostate,临床表现前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。,前列腺癌carcinomaofprostate,临床表现肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状。,前列腺癌carcinomaofprostate,临床表现前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。,前列腺癌carcinomaofprostate,诊断直肠指检，前列腺穿刺活检。经直肠超声检查，核磁共振。血清前列腺特异性抗原prostaticspecificantigen,PSA是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。,前列腺癌carcinomaofprostate,诊断CT、B超、IVU、等对前列腺癌的诊断有辅助意义,前列腺癌carcinomaofprostate,治疗前列腺癌的治疗应根据病人的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。,前列腺癌carcinomaofprostate,治疗前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性（期）癌，一般病灶小，细胞分化好可以不作进一步处理，严密观察随诊。,前列腺癌carcinomaofprostate,治疗局限在前列腺包膜以内（T2期）癌，可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的病人。,前列腺癌carcinomaofprostate,治疗第、期前列腺癌以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂如比卡鲁胺（bicalutamide）、硝丁酞胺（flutamide)等治疗可提高生存率。,前列腺癌carcinomaofprostate,治疗每月皮下注射1次促黄体释放激素类似物（LHRH-A）缓释剂，可以达到药物去睾的效果。雌激素可以抑制垂体促黄体生成激素（LH）释放，阻止睾酮（T）产生，亦可达到去睾水平，但容易出现心血管并发症。,前列腺癌carcinomaofprostate,治疗磷酸雌二醇氮芥是激素和抗癌药结合物，有助于控制晚期前列腺癌的进展。放射性核素粒子(125I)植人治疗前列腺主要适用于期前列腺癌，内放射疗效肯定，并发症少，微创而安全，近年已在我国推广应用。,前列腺癌carcinomaofprostate,治疗外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效，适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。对内分泌治疗失败的病人也可行化学治疗，常用化疗药物有环磷酰胺、5一氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂等，但总的效果并不理想。,前列腺癌carcinomaofprostate,治疗前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓慢，病程较长，对70岁以上，预测寿命低于10年的病人不宜行根治性前列腺切除术，因为高龄病人死亡多数与癌症无关，而内分泌治疗和放射治疗对多数病人可望获得5年以上的生存率。,前列腺癌carcinomaofprostate,睾丸肿瘤,睾丸肿瘤（tumoroftestis）比较少见，仅占全身恶性肿瘤的1%，但却是20-40岁青壮年男性最常见的实体肿瘤，几乎都属于恶性。,睾丸肿瘤,病因睾丸肿瘤的确切病因不清楚，但隐睾与之有关。有隐睾者，发生辜丸肿瘤的机会是正常睾丸的20-40倍，即使将睾丸复位也不能完全防止发生恶变，但有助于肿瘤早期发现。其他引起睾丸肿瘤的因素可能与种族、遗传、化学致癌物质、损伤、感染、内分泌等有关。,睾丸肿瘤,病理分原发性和继发性两大类,睾丸肿瘤,睾丸肿瘤,睾丸肿瘤,转移多数睾丸肿瘤早期可发生淋巴转移，最先转移到邻近肾蒂的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结。,睾丸肿瘤,临床表现睾丸肿瘤多发于20-40岁，其中精原细胞瘤发病年龄较其他类型睾丸肿瘤偏大，好发于30一50岁。,睾丸肿瘤,临床表现睾丸肿瘤胚胎癌、畸胎癌常见于20一35岁，绒毛膜上皮细胞癌好发于青少年，而卵黄囊肿瘤则是婴幼儿易发生的睾丸肿瘤。左右侧发病率无明显差别。,睾丸肿瘤,临床表现睾丸肿瘤较小时，临床症状不明显。肿瘤逐渐增大，表面光滑，质硬而沉重，有轻微坠胀或钝痛。附睾、输精管常无异常。,睾丸肿瘤,临床表现少数病人起病较急，突然出现疼痛性肿块，局部红肿伴发热，多因肿瘤出血、梗死、坏死所致，易误诊为急性附睾炎或睾丸炎。,睾丸肿瘤,临床表现隐睾病人在腹部或腹股沟部发现肿块并逐渐增大，常是隐睾发生恶变的表现。,睾丸肿瘤,临床表现少数分泌绒毛膜促性腺激素（HCG）的睾丸肿瘤可引起乳房肿大、疼痛、女性化乳房。极少数病人因睾丸肿瘤转移病灶引起症状，如胸痛、咳嗽、咯血、颈部肿块等就医而被发现。,睾丸肿瘤,诊断体格检查患侧睾丸增大或们及肿块，质地较硬，与睾丸界限不清，用手托起较对侧沉重感，透光试验阴性。,睾丸肿瘤,诊断检测血甲种胎儿蛋白（FP）和人绒毛膜促性腺激素亚基（-HCG）等肿瘤标记物，有助于了解肿瘤组织学性质、临床分期、术后有无复发及预后。,睾丸肿瘤,诊断B超和CT对睾丸肿瘤的诊断与阴囊内其他肿物的鉴别，确定腹膜后淋巴结有无转移及转移的范围非常重要。,睾丸肿瘤,治疗应根据睾丸肿瘤组织类型和临床分期选择不同的治疗方法。精原细胞瘤对放射治疗比较敏感，术后可配合放射治疗，亦可配合苯丙酸氮芥等烷化剂或顺铂为主的综合治疗。,睾丸肿瘤,治疗综合治疗5年生存率可达50%一100%。胚胎癌和畸胎癌切除患睾后，应进一步作腹膜后淋巴结清除术，并配合化学药物综合性治疗如顺铂（DDP）、长春花碱（VLB）、博莱霉素（BLM）、更生霉素（DACT）及环磷酞胺（CTX）等，5年生存率可达30一90。成年人畸胎瘤应作为癌治疗。,睾丸肿瘤,阴茎癌,阴茎癌carcinomaofpenis,阴茎癌，在我国过去曾为男性癌瘤的第一位。新中国成立以后，随着人民生活和卫生保健工作的不断提高，发病率日趋减少。,病因阴茎癌的发病是包皮垢淤积在包皮内长期刺激引起，是可以预防的肿瘤。一些恶性倾向的病变，如阴茎角、阴茎粘膜白斑、凯腊增殖性红斑(Queyratserythroplasia)、阴茎乳头状瘤、巨大尖锐湿疣等，亦可恶化发展为阴茎癌。人乳头状病毒（HPV）是阴茎癌致癌物。,阴茎癌carcinomaofpenis,病理绝大多数是鳞状细胞癌，基底细胞癌和腺癌少见。凯腊增殖性红斑是原位癌变。阴茎癌分为乳头型和结节型两种。癌从阴茎头或包皮内板发生。,阴茎癌carcinomaofpenis,病理乳头型癌较常见，以向外生长为主，可穿破包皮，癌肿高低不平，常伴溃疡，有奇臭脓样分泌物，最后呈典型的菜花样，瘤体虽大，但可活动。,阴茎癌carcinomaofpenis,病理结节型亦称浸润型癌，呈结节状，质较硬，亦可有溃疡，瘤体不大，向深部浸润可深入海绵体。,阴茎癌carcinomaofpenis,病理由于尿道海绵体周围白膜坚韧，除晚期病人外，阴茎癌很少浸润至尿道引起排尿困难。,阴茎癌carcinomaofpenis,病理阴茎癌主要通过淋巴转移，可转移至腹股沟、股部及髂淋巴结等处。还可经血行扩散，转移至肺、肝、骨、脑等，但较罕见。,阴茎癌carcinomaofpenis,临床表现发病多见于40-60岁有包茎或包皮过长的病人。肿瘤多始于阴茎头、冠状沟和包皮内板。,阴茎癌carcinomaofpenis,临床表现因在包皮内生长，早期不易发现。若包皮上翻暴露阴茎头部，早期可见到类丘疹、疣状红斑或经久不愈溃疡等病变。若包茎或包皮过紧不能显露阴茎头部，病人觉包皮内刺痒、灼痛或触及包皮内硬块，并有血性分泌物或脓液自包皮口流出。,阴茎癌carcinomaofpenis,临床表现随着病变发展，疼痛加剧，肿