眼科学眼科 屈光不正及斜视、弱视.ppt

第十六章屈光不正中国医科大学附属第四医院眼科许军,第一节概述,眼是以光作为适宜刺激的视觉生物器官，因此从光学角度可将眼看作一种光学器具一种复合光学系统,眼球光学系统的主要成分由外向里为：角膜、房水、晶状体、玻璃体,眼球光学系统组成,第一节概述,屈光：当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质时，光线将在界面发生偏折现象，该现象在眼球光学中称为屈光正视：在眼调节放松的状态下，无穷远处物体所形成的像准确聚焦在视网膜上，称为正视,第一节概述,屈光不正：在眼调节放松的状态下，无穷远处物体所形成的像没有准确聚焦在视网膜上，称为屈光不正包括：近视、远视、散光老视-屈光不正的一种特殊类型屈光参差正常情况下：“正视化”远视状态趋于正视正视（出生）（学龄前）,第一节概述,第二节眼球光学,眼的屈光和屈光力模型眼和简略眼眼的调节与集合,眼的屈光和屈光力,屈光：屈光力:光线在界面的偏折程度取决于:两介质的折射率界面的曲率半径以屈光度（Diopter，D）作单位D=1/ff:焦距，以m为单位眼的屈光力与眼轴长度匹配与否是决定屈光状态的关键,模型眼和简略眼,眼的调节与集合,调节为了看清近距离目标，需增加晶状体的曲率（弯曲度），从而增强眼的屈光力，使近距离物体在视网膜上成清晰像，这种为看清近物而改变眼的屈光力的功能称为调节晶状体前表面曲率的改变在屈光力变化中起重要作用,眼的调节与集合,调节产生机理,眼的调节与集合,调节幅度、调节与年龄：调节幅度：眼所能产生的最大调节力调节幅度与年龄密切相关最小调节幅度=15-0.25年龄（临床常用）最大调节幅度=25-0.4年龄平均调节幅度=180.3年龄,调节范围远点：眼在调节放松（静止）状态下所能看清的最远一点近点：眼在极度（最大）调节时所能看清的最近一点调节范围：远点与近点的间距,眼的调节与集合,调节、集合与瞳孔反应集合：产生调节的同时引起双眼的内转，该现象称为集合集合量（）=双眼瞳距（cm）/阅读距离（m）调节和集合是一个联动过程调节时引起瞳孔缩小调节、集合和瞳孔缩小为眼的三联动现象,眼的调节与集合,第三节正视、屈光不正与老视,正视近视远视散光屈光参差老视,1、正视远点：无限远2、非正视（屈光不正）：包括近视眼、远视眼、散光眼,一、正视,二、近视,概念：在眼调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视是人眼屈光力相对于眼轴长度过大的一种屈光不正近视的发生受遗传和环境多因素的综合影响,近视远点：眼前某一点近点：更接近眼前,光学基础,二、近视,近视的镜片矫正,光学基础,二、近视,发病率,近视眼是目前世界范围内最常见的屈光不正。全球近视眼患者在10亿以上发病与人类种族、性别、年龄、地区、环境等因素有关东方人、犹太人近视发病率高，黑人发病率低，中国和日本发病率最高女性多于男性城市明显高于农村随着受教育年限的增加而增加，小学、中学、大学的近视发病率分别为25%、55%、75%在近距离工作者发病率也明显高于其他职业工作者,二、近视,病因,遗传因素对学校性近视的作用有限，是近视眼发生、发展过程中的生物学前提，仅提供近视眼的可能性。而环境条件，则是决定近视眼发生的现实性，亦即学生时期的近视眼主要是长期视近工作，并通过学生的遗传素质的作用而形成。这说明了近视眼发病中环境与遗传作用的辨证关系,较为明确的观点是：主要是遗传和环境两大因素,二、近视,分类,根据近视的程度、屈光成分、性质分类,按程度分类轻度近视：-3.00D以下中度近视：-3.00D-6.00D高度近视：-6.00D以上,二、近视,分类,按屈光成分分类屈光性近视：由于角膜或晶状体曲率过大，屈光力超出正常范围，而眼轴长度在正常范围见于圆锥角膜、角膜葡萄肿、角膜移植术后、球形晶状体,二、近视,根据近视的程度、屈光成分、性质分类,轴性近视：眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体曲率在正常范围,分类,按性质分类单纯性近视是一类主要与环境因素有关的近视眼，发病一般在青少年发育时期开始，且随发育停止而渐趋稳定，没有明显的遗传因素。也有后天性近视眼、环境性近视眼、青少年近视眼、学校性近视眼之称。主要特点：发展较慢，近视度在-6.00D之内，矫正视力较为理想，少数有相应的眼轴延长,二、近视,根据近视的程度、屈光成分、性质分类,分类,按性质分类病理性近视是一类与遗传有关的近视眼，发病一般自幼年开始，近视程度呈进行性发展，除了屈光异常之外还合并眼其他组织的变性性病理改变。也称为先天性近视眼、变性性近视眼、恶性近视眼、进行性近视眼,二、近视,分类,按性质分类病理性近视主要特点：有遗传因素；近视发自幼年时期并持续进行性加深，近视发展在青春发育期较快，成年后屈光度仍在继续加深；近视度-6.00D；眼轴明显延长，眼轴长度与屈光度多呈正比；矫正视力不理想，近视力也受影响；眼底早期即可出现变性性病变，并进行性加重,二、近视,分类,按性质分类病理性近视高度近视眼底表现：近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血、视网膜下新生血管膜、形状不规则的白色萎缩斑、Fuchs斑、视网膜周边部格子状变性、囊样变性、视网膜裂孔、视网膜脱离,二、近视,近视弧形斑,豹纹状眼底,脉络膜黄白色萎缩斑,视网膜下新生血管膜Fuchs斑,Fuchs斑,视网膜裂孔和视网膜脱离,三、远视,概念：当调节放松时，平行光线经眼的屈光系统后聚焦在视网膜之后，称为远视是人眼屈光力相对于眼轴长度不足的一种屈光不正,远点：为一虚像点，位置在视网膜之后近点：随调节量的不同而变化视远、视近均不清楚,光学基础,远视眼视疲劳症状比较明显,三、远视,远视的镜片矫正：凸透镜矫正,光学基础,三、远视,分类,根据远视度数分类低度远视：+5.00D，视力受影响，非常模糊，但视疲劳或不适感反而不明显,三、远视,隐性远视：在常规验光（无睫状肌麻痹验光）中不会发现的远视，这部分远视被调节所掩盖显性远视：在常规验光中可以表现出来的远视随着年龄增大，调节幅度或能力下降，被调节所代偿的隐性远视会逐渐暴露出来,三、远视,远视与年龄40岁：调节幅度进一步下降，隐性远视转为显性远视，这些患者不仅需要近距阅读附加，而且还需要远距远视矫正。,三、远视,与远视有关的问题屈光性弱视：发生在高度远视且未在6岁前给予适当矫正的儿童，可以通过检查及早发现并完全矫正，同时给予适当视觉训练可以达到良好的治疗效果。内斜：（1）集合和调节是联动的，当调节发生时，必然会出现集合。（2）远视者未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力，在远距工作时就开始使用调节，近距工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。如果内斜持续存在，就会出现斜视性弱视。假性视乳头炎：远视眼的眼底常可见视乳头小、色红、边缘不清、稍隆起，类似视乳头炎或水肿，但矫正视力正常或与以往相比无变化，视野无改变，长期观察眼底无改变，称为假性视乳头炎。远视矫正：远视眼用凸透镜矫正。轻度、无症状不需矫正，如有视疲劳和内斜视，即使远视度数低也应戴镜。中度远视或中年以上远视者应戴镜矫正视力，消除视疲劳及防止内斜视的发生。,三、远视,四、散光,眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光线经过眼屈光系统后不能形成焦点的屈光状态规则散光形成两条焦线和最小弥散斑,定义,按照散光的规则程度规则性散光：最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直不规则性散光：最大屈光力和最小屈光力主子午线不相互垂直，通常是继发性的改变,四、散光,分类,规则散光按照子午线定位顺规性散光：最大屈光力主子午线在9030位置的散光逆规性散光：最大屈光力主子午线在18030位置的散光斜向散光：最大屈光力主子午线位于3060之间或120150之间,四、散光,分类,规则散光根据两条主子午线聚焦与视网膜的位置关系分为：单纯近视散光单纯远视散光复合近视散光复合远视散光混合散光,四、散光,分类,定义双眼屈光度数不等者称为屈光参差。当双眼屈光差异超过1.00D者，在双眼矫正或非矫正状态下有可能会出现以下问题：非矫正状态下屈光参差性弱视：如屈光参差的远视者，低度数眼或正视眼清晰聚焦，而其度数较高眼则为模糊像，很容易成为弱视双眼视异常：若屈光参差的近视者，正视眼用于注视远处目标，近视眼用于注视近距离，一般不会引起弱视，但由于缺乏融像机会，因此，容易出现双眼视异常,五、屈光参差,矫正状态下融像困难：当屈光参差者屈光不正完全被矫正时，双眼视网膜上的成像大小存在差异，即不等像有可能造成融像困难，出现相关融像困难症状如头晕、阅读模糊等。屈光参差度数相差超过2.50D以上并使用配戴框架眼镜矫正者通常会出现融像困难症状。因此，对屈光参差者进行屈光矫正时，需考虑矫正方法的视网膜像放大率。如单眼为无晶状体者，配戴框架眼镜后，双眼视网膜像大小差异约为25%，无法融像而产生许多症状。若配戴角膜接触镜，则放大率差异约为6%，接近双眼融像的能力范围（5%），可相对减少因融像困难带来的视觉症状。,五、屈光参差,定义随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，从而引起眼的调节功能逐渐下降。大约在4045岁开始，出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视老视是一种生理现象，无论屈光状态如何，每个人均会发生老视,六、老视,老视的验配1.确定远距处方2.选择试验性阅读镜附加“调节幅度的一半原则”，将被测者的习惯阅读距离换算成屈光度，减去被测者调节幅度的一半，就是试验性附加度数。3.在精确测量幅度度数。在试验性附加的基础上，作负相对调节（negativerelativeaccommodation,NRA）/正相对调节（positiverelativeaccommodation,PRA），使用NRA和PRA检测结果，相加后除2，其结果加入原试验性附加。4.最后确定度数：以上的测量在标准阅读距离（40厘米进行），此时根据被测者的身高和阅读习惯距离移动阅读卡，对阅读附加也进行相应的补偿调整，增加+0.25或增加-0.25D等。5.试镜架试戴、阅读适应及评价。6.开出处方（应包括远距处方和阅读附加）,六、老视,第四节屈光检查方法,屈光检查主要内容是验光验光是一个动态的、多程序的临床诊断过程完整的验光过程包括三个阶段，即初始阶段，精确阶段和终结阶段验光的第一阶段（初始阶段）：收集有关被测者眼部屈光状况的基本资料，根据这些资料，预测验光的可能结果。该阶段的具体内容有：检影验光或电脑验光（客观验光）；角膜曲率计检查验光的第二阶段（精确阶段）：对起始阶段获得的预测资料进行检验，精确阶段使用的主要仪器为综合验光仪，让被测者对验光的每一微小变化作出反应，由于这一步特别强调被测者主观反应的作用，又称之为主观验光验光的第三阶段（终结阶段）：包括双眼平衡和试镜架测试，终结阶段并不仅仅是一种检查或测量技能，而是经验和科学判断的有机结合近视力检测：在上述检测基础要进行近视力的检测，对于老视者，该步骤就是检测老视的“加光”度数,第四节屈光检查方法,睫状肌麻痹验光人眼的调节状况直接影响屈光的检测，为了准确获得人眼调节静止状态下的屈光不正度数，有时需作睫状肌麻痹验光常需要行睫状肌麻痹验光的患者：首次进行屈光检查的儿童需要全矫的远视者有内斜的远视儿童有视觉疲劳症状的远视成人需要区分真性近视和假性近视者睫状肌麻痹的验光结果提供了人眼屈光状态的真实信息，但其结果不能作为最后处方,第五节屈光不正矫治,矫正或治疗屈光不正的方法：框架眼镜角膜接触镜屈光手术不管采用何种方式，其光学原理均为：通过镜片或改变眼屈光面的折射力，达到在视网膜上清晰成像的目的,第五节屈光不正矫治,框架眼镜框架眼镜主要使用球镜、柱镜或球柱镜框架眼镜的光学矫正原理可以用于其他矫治方法的理解，其光学原理一致框架眼镜的特点是安全、简便、经济缺点：高度数镜片存在放大率问题，尤其是屈光参差者因双眼像放大率差异而难以适应,第五节屈光不正矫治,框架眼镜眼镜处方的规范写法为：-3.50DS/-1.50DC165/3BD上述处方表示：-3.50D球镜联合-1.50D柱镜，轴子午线为165度，3棱镜度，BD表示棱镜基底朝下,第五节屈光不正矫治,角膜接触镜软镜：由含水的高分子化合物制成，镜片透氧性与材料的含水量和镜片厚度有关直径一般为13.5-14.5mm，后表面曲率半径为8.4-8.8mm软镜的特点是：验配较简单、配戴舒适软镜缺点：易产生蛋白等镜片沉淀物，配戴不当常引起巨乳头性结膜炎（GPC）、角膜炎症等并发症硬镜：硬性透氧性接触镜（RigidGas-Permeablecontactlens,RGP）由质地较硬的疏水材料制成，其透氧性较高直径较小，为9.0-9.6mm，后表面曲率与角膜前表面相匹配硬镜的特点是透氧性强、抗蛋白沉淀、护理方便、光学成像质量佳。由于硬镜和角膜之间有一层“泪液镜”，矫正散光效果好。一些特殊设计的硬镜还可以用于某些眼疾的视力矫正，如圆锥角膜、不规则散光等控制近视进展缺点：验配较复杂、配戴者需要一定的适应期角膜塑型镜（orthokeratology，OK）使用特殊设计的高透氧硬镜，通过机械压迫、镜片移动的按摩作用及泪液的液压作用压平角膜中央形状，达到暂时减低近视度数的作用。可降低-6.00D左右的近视度数。理论上及临床证实具有明确控制近视作用。但因验配较复杂，使用不当易引起严重并发症，应严格控制使用，须在医疗机构中由专业医疗人员进行规范验配,第五节屈光不正矫治,屈光手术角膜屈光手术眼内屈光手术巩膜屈光手术目的是通过手术的方法改变眼的屈光状态,第五节屈光不正矫治,角膜屈光手术激光角膜屈光手术准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK，又称为微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术）准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）：是目前的主流术式它先在角膜上用特制的微型角膜板层刀作一个带蒂的角膜瓣，掀开后在暴露的角膜基质床上进行准分子激光切削，以矫正近视、远视及散光。与PRK相比，LASIK保留了角膜上皮及前弹力层的完整性，因此更加符合角膜的解剖生理。可以避免或减少PRK术后的一些并发症，如角膜上皮下雾状混浊（haze）、屈光回退等，手术后无明显疼痛,第五节屈光不正矫治,角膜屈光手术非激光角膜屈光手术放射状角膜切开术（RK）角膜基质环植入术（intrastromalcornealringsegments,ICRS）,第五节屈光不正矫治,角膜屈光手术角膜屈光手术适应证和禁忌症排除眼部疾病，眼压和泪膜等正常者可行手术。严重糖尿病患者、全身结締组织疾病患者、免疫功能异常患者慎行手术对手术效果期望值过高者应谨慎手术年龄：不宜过小。一般要求年龄在18周岁以上视力和屈光力状态：一般认为屈光度矫治范围：近视-1.00D-12.00D，远视+1.00D+6.00D，散光6.00D以下，且近两年屈光状态稳定（每年变化在0.50D以内）角膜:角膜曲率在39.00D48.00D。角膜厚度一般大于460m。对于LASIK术式，角膜瓣下残余基质床厚度要求达到280um以上。对于PRK、LASEK、Epi-LASIK术式，术后角膜总厚度保留360um以上，即角膜上皮下基质层厚度约为300um瞳孔直径：包括测量暗室及一般照明下的数值。瞳孔直径过大的患者（暗光下7mm以上）应慎行或不行手术,第五节屈光不正矫治,眼内屈光手术是在晶状体和前后房内施行手术，以改变眼的屈光状态屈光性晶状体置换术有晶状体眼人工晶状体植入术前房型人工晶状体植入术后房型人工晶状体植入术矫正的屈光度范围是+10.00D-20.00D，适用于屈光状态稳定，不宜或不愿接受眼镜或接触镜，有接受屈光手术愿望者。或在临床上，屈光度过高（-12.00D的近视和+6.00D的远视）以及角膜厚度较薄的中高度屈光不正不宜行LASIK者,第五节屈光不正矫治,巩膜屈光手术后巩膜加固术：控制近视进展手术又称巩膜后兜带术、后巩膜支撑术或后巩膜加强术，是应用异体或自体的生物材料或人工合成材料加固眼球后极部巩膜，以期阻止或缓解近视发展的一种手术。临床可用于近视度数在-8.00-10.00D以上，且每年进展至少0.502.00D以上进展性近视患者,第十七章斜视与弱视中国医科大学附属第四医院眼科许军,第一节概述,斜视与弱视为眼科常见病、多发病，其患病率分别为3%和2%4%。本专业是眼科学的重要组成部分，并且与视光学、神经眼科学和小儿眼科学等学科交叉。这是一组与双眼视觉和眼球运动相关的疾病。儿童斜视与弱视和视觉发育密切相关。本专业具有独立的系统的理论，所以学习时需从相关概念和术语入手。,第一节概述,Kappa角：为瞳孔中线（假定存在的光轴）与视轴（注视目标与黄斑中心凹连线）的夹角。用点光源照射角膜时，反光点位于瞳孔正中央，为瞳孔中线与视轴重合，即零Kappa角。反光点位于瞳孔中线鼻侧，给人以轻度外斜视的印象，此为阳性Kappa角（正Kappa角）；反光点位于瞳孔中线颞侧，为阴性Kappa角（负Kappa角），给人以内斜视的错觉,【相关概念】,第一节概述,单眼运动（monocularrotations,ductions）：遮蔽一眼观察到的另一眼的眼球运动，内转（adduction）角膜向内的运动；外转（abduction）角膜向外的运动；上转（supraduction,elevation）角膜向上的运动；下转（infraduction,depression）角膜向下的运动。双眼同向运动（conjugatemovements,versions）：双眼同时向相同方向的运动双眼异向运动（disjunctivemovements,vergences）：双眼同时向相反方向的运动。包括集合和分开。,【相关概念】,第一节概述,融合（fusion）：两眼同时看到的物象在视觉中枢整合为一个物象称为融合，含两种成分（1）感觉融合（sensoryfusion），将两眼所见的物象在大脑视皮层整合成为一个物象；（2）运动融合（motorfusion），存在于有自然或者诱发分离的趋势时，通过集合运动使相同的物象落在并且保持在两眼视网膜对应区域。主导眼（dominanteye）：两眼在同时视物时，起主导作用的眼。隐斜视（phoria,heterophoria,latentdeviation）：能够被双眼融合控制的潜在的眼位偏斜。显斜视（tropia,heterotropia,manifestdeviation）：不能被双眼融合控制的眼位偏斜。正位视（orthophoria）：在向前方注视时眼外肌保持平衡，打破融合后两眼均无偏斜的倾向，称为正位视。临床罕见，多数人都有小度数的隐斜。,【相关概念】,第一节概述,三棱镜度（prismdiopter,PD）：用于测量斜视度的单位。光线通过三棱镜在1米处向基底偏移1厘米为1PD。第一斜视角（prismdeviation）：麻痹性斜视以正常眼注视时，麻痹肌所在眼的偏斜度。第二斜视角（secondarydeviation）：麻痹性斜视以麻痹肌所在眼注视时，正常眼的偏斜度。第一眼位（primaryposition）双眼注视正前方时的眼位。第二眼位（secondaryposition）双眼向上、向下、向左、向右第三眼位（tertiaryposition）双眼向右上、右下、左上、左下注视时的眼位。诊断眼位（diagnosticpositions）：第二、第三眼位为分析麻痹性斜视受累肌的眼位，称为诊断眼位。,【相关概念】,眼球外肌,上睑提肌,总腱环,上斜肌,上直肌,下直肌,外直肌,内直肌,下斜肌,第二节眼外肌与眼球运动,上直肌（向内上）,上斜肌（向外下）,外直肌（向外）,内直肌（向内）,下斜肌（向外上）,下直肌（向内下）,左眼,第二节眼外肌与眼球运动,右眼,第二节眼外肌与眼球运动,各眼外肌运动主次要作用,第二节眼外肌与眼球运动,一、拮抗肌、协同肌、配偶肌,1拮抗肌（antagonist）同一眼作用方向相反的眼外肌互为拮抗肌。如：内直肌与外直肌，上直肌与下直肌，上斜肌与下斜肌即互为拮抗肌。2协同肌（synergist）同一眼向某一方向注视时具有相同运动方向的肌肉为协同肌。如：上转时上直肌和下斜肌，下转时下直肌和上斜肌为协同肌。眼外肌可以某个作用是协同肌，而另外一个作用是拮抗肌。例如，上转时上直肌和下斜肌的垂直作用为协同肌，其旋转作用为拮抗肌。3配偶肌（yokemuscles）向某一方向注视时，双眼具有相同作用的一对肌肉称为配偶肌。,第二节眼外肌与眼球运动,二、眼球运动定律,1神经交互支配定律（Sherringtonslaw）：眼外肌在接受神经冲动产生收缩的同时其拮抗肌相应抑制。例如，向右侧注视时，右眼外直肌收缩、右眼内直肌抑制，而左眼内直肌收缩和左眼外直肌抑制。2配偶肌定律（Heringslaw）两眼向相同方向注视时，相对应的配偶肌同时接受等量的神经冲动。,第三节双眼视觉及斜视后的病理改变,一、双眼视觉,双眼视觉(binocularvision)外界同一物体分别投射到两眼的黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物像的生理过程。1视网膜对应(retinalcorrespondence)：两眼视网膜具有共同视觉方向的点或区域称为视网膜对应点。两眼黄斑中心凹具有共同的视觉方向时为正常视网膜对应。,第三节双眼视觉及斜视后的病理改变,一、双眼视觉,2产生双眼视觉的基本条件：两眼视野重合是产生双眼视觉的基础，视野重合的部分愈大，双眼单视范围愈大。两眼所见物像的大小、形状、明暗、颜色相似或完全一致；具有正常的视网膜对应，同时有健全的融合功能和协调的眼球运动功能。,第三节双眼视觉及斜视后的病理改变,二、斜视后的双眼视觉异常,1复视（diplopia）：斜视后，外界同一物体落在两眼视网膜非对应点上，即投射在注视眼中心凹和斜视眼周边视网膜上，中心凹的物像在正前方，周边视网膜的物像在另一视觉方向上，因此一个物体被感知为两个物像，称为复视。2混淆视(confusion)：斜视后，外界不同物体分别投射于两眼黄斑中心凹，即在双眼相同的视觉方向上呈现两个无法融合的不同的物像，称为混淆视。,第三节双眼视觉及斜视后的病理改变,三、斜视后的病生理改变,为克服复视和混淆视可能引起以下四种常见的病理现象：1抑制（suppression）：在两眼同时视情况下，主导眼看清物体时，为克服复视和混淆视，另一眼的周边视网膜和中心凹分别被抑制。两眼分别检查视力时，最佳矫正视力正常或两眼视力平衡。2弱视(amblyopia)：如果斜视仅限于单眼，斜视眼中心凹的抑制会导致最佳矫正视力下降，形成斜视性弱视。,第三节双眼视觉及斜视后的病理改变,三、斜视后的病生理改变,3中心旁注视(eccentricfixation)：弱视程度加重后，受累眼丧失中心注视能力，形成偏心注视即中心旁注视。4异常视网膜对应(anomalousretinalcorrespondence,ARC)：发生斜视后，在两眼同时视情况下，主导眼中心凹与斜视眼周边视网膜可能产生新的对应关系，形成异常视网膜对应。,第四节斜视临床检查法,一、一般检查：询问病史、视力检查、屈光检查和望诊,（一）询问病史1个人史及家族史2发病年龄3发病的形式4斜视的类型5了解斜视与弱视的治疗史,第四节斜视临床检查法,一、一般检查：询问病史、视力检查、屈光检查和望诊,（二）视力检查根据年龄确定不同儿童视力检查方法。由于婴幼儿很难配合视力检查，所以检查时定性比定量更为重要，判断两只眼的视力是否存在差别比获得每眼的准确视力更有价值。如果发现婴幼儿两眼视力存在差别，即提示可能存在弱视。,第四节斜视临床检查法,一、一般检查：询问病史、视力检查、屈光检查和望诊,（三）屈光检查药物麻痹睫状肌后的屈光检查可以获得准确的屈光度数。我国初诊儿童普遍采用1%阿托品眼膏散瞳。,第四节斜视临床检查法,一、一般检查：询问病史、视力检查、屈光检查和望诊,（四）望诊望诊时先排除假性斜视，大度数的阳性Kappa角易误诊为外斜视，而阴性Kappa角和内眦赘皮易误诊为内斜视。如果确定存在斜视，则进一步观察斜视是恒定性的还是间歇性的，是双眼交替的还是单侧的，斜视角是变化的还是稳定的。,第四节斜视临床检查法,二、遮盖检查：是破坏融合的方法之一,1遮盖去遮盖（coveruncovertest）2交替遮盖（alternatecovertest）：如有眼球移动，说明有眼位偏斜的趋势。交替遮盖回答了有无眼位偏斜倾向。遮盖去遮盖回答了眼位偏斜倾向属于显斜视还是隐斜视。,第四节斜视临床检查法,三、斜视角检查,1角膜映光法（Hirschbergtest）患者注视33cm处的点光源，根据反光点偏离瞳孔中心的位置判断斜视度。点光源偏心1mm，偏斜估计为7.5度或15PD。,第四节斜视临床检查法,三、斜视角检查,2三棱镜加角膜映光法（Krimskytest）：患者注视一个点光源，三棱镜置于斜视眼前，尖端指向眼位偏斜的方向，逐渐增加度数至角膜反光点位于瞳孔中央，所需三棱镜度数即为斜视偏斜度。,第四节斜视临床检查法,三、斜视角检查,3三棱镜加遮盖试验（prismpluscovertesting）：该法为比较精确的斜视角定量检查法，可以在任意注视方向和任意距离使用。检查时，将三棱镜置于斜视眼前，棱镜的尖端指向斜视方向，逐渐增加三棱镜度数至斜视角被中和，眼球不再移动为止。此时所用三棱镜度数即为所检查距离和注视方向的斜视度。可以用单眼遮盖去遮盖检查，也可用交替遮盖检查。临床上需两眼分别注视时检查裸眼与戴镜、看近与看远的斜视角，这对诊断和治疗具有重要意义。4同视机法：,第四节斜视临床检查法,四、眼球运动功能检查,1单眼运动检查：检查时遮盖一眼，另一眼追踪向各注视方向移动的视标，如发现任何眼球运动的减弱，则提示向该方向运动的肌肉力量不足，或存在限制因素。单眼运动正常的标志为：内转时瞳孔内缘到达上下泪小点连线，外转时角膜外缘到达外眦角，上转时角膜下缘到达内外眦连线，下转时角膜上缘到达内外眦连线。,第四节斜视临床检查法,四、眼球运动功能检查,2双眼运动检查（binoculareyemovements,versionsandvergences）（1）双眼同向运动：单眼运动不能显示眼外肌运动功能不足时，用双眼同向运动检查。根据配偶肌定律（Heringslaw），可以发现相对功能不足的肌肉和相对亢进的配偶肌。检查时，令双眼分别注视各诊断眼位的视标，根据斜视角的变化判断受累肌。如一内斜视患者单眼运动检查未发现异常，双眼同向运动检查发现向左注视时斜视角明显增大，与这个方向运动相关的肌肉为左眼外直肌和右眼内直肌，外直肌功能不足造成内斜度数加大，则提示该患者左眼外直肌麻痹。,第四节斜视临床检查法,四、眼球运动功能检查,2双眼运动检查（binoculareyemovements,versionsandvergences）（2）双眼异向运动：双眼异向运动包括集合（convergence）和分开（divergence）运动，临床上多检查集合功能。集合（辐辏）：集合近点检查（nearpointofconvergence，NPC）：被检查者注视正前方一个可以引起调节的视标，视标逐渐向鼻根部移近，至患者出现复视或一眼偏离集合位，此集合崩溃点称为集合近点，正常值为7cm。随年龄增长，集合近点逐渐后退。AC/A比率（accommodativeconvergence/accommodationratio，AC/Aratio）：看近物时，一定量的调节会产生相应的调节性集合，AC/A比率是定量检查调节与调节性集合关系的方法。正常时1屈光度（1D）调节可以产生46PD集合，即AC/A为46。比率大于6考虑AC/A过高，小于4考虑AC/A过低。AC/A比率检查对临床诊断和治疗均有意义。,第四节斜视临床检查法,四、眼球运动功能检查,3娃娃头试验：为鉴别外转运动限制真伪的方法。将患儿的头突然转向外转“受限”的对侧，观察外转能否到达正常位置，如外转到位则说明外转“受限”不存在。如外转不能到位，则提示存在运动限制。,第四节斜视临床检查法,四、眼球运动功能检查,4牵拉试验：主要用于鉴别眼球运动障碍系机械性限制还是源于神经肌肉麻痹。分为主动牵拉试验（activeforcegeneration）和被动牵拉试验（forcedductions）。主动牵拉试验只能在局麻清醒状态下完成。两眼表面麻醉充分后，用镊子夹住相应部位角膜缘，分别检验被测同名肌肉收缩力改变。根据是否存在收缩力量的差别，定性分析是否存在神经肌肉麻痹。被动牵拉试验可以在局麻下完成，但全麻后试验效果更可靠。麻醉满意后，镊子分别夹住3、9角膜缘球结膜，向各方向转动眼球，并着重向受限方向牵拉，如无阻力，则可排除机械性限制，如牵拉眼球有阻力，则说明存在机械性限制。该检查如在局麻下完成，牵拉转动眼球时，一定令受检者向牵拉的相同方向注视，否则可能产生假阳性结果。,第四节斜视临床检查法,四、眼球运动功能检查,5Parks三步法：用于在垂直斜视中鉴别原发麻痹肌为一眼上斜肌还是另一眼上直肌。三个步骤是递进的排除法。第一步，先确定上斜视是右眼还是左眼。如果右眼上斜视，则提示右眼的下转肌（上斜肌或下直肌）不全麻痹，或左眼上转肌（上直肌或下斜肌）不全麻痹。第二步，分析是向右侧注视时垂直偏斜大，还是向左侧注视时垂直偏斜大。如果是向左侧注视时垂直偏斜大，则提示麻痹肌可能为右眼上斜肌或左眼上直肌。第三步，做歪头试验（Bielschowskyheadtilttest），令头转向高位眼侧（右侧）时，垂直偏斜增大，即歪头试验阳性，则原发麻痹肌为右眼上斜肌。如果歪头试验为阴性，则原发麻痹肌为左眼上直肌。,第四节斜视临床检查法,五、感觉功能检查,1抑制检查（suppressiontesting）：患者有明显斜视而无复视主诉，是判断单眼抑制的最简便方法，其他检查方法包括Worth四点灯试验等。2融合储备力检查（fusionpotential）：主要方法为红色滤光片加三棱镜法，即在斜视患者的单眼前加红色滤光片，双眼同时注视点光源，患者可看到一个红灯和一个白灯，在单眼上加三棱镜，至红灯和白灯融合，出现单一的粉红色影像，说明有潜在的融合储备力。继续增加三棱镜度数，受检者仍能看成一个粉红色物像，至又出现一个红灯和一个白灯，由两个物像重合至再次出现两个物像所用的三棱镜度数即为受检者的融合范围（融合储备力）,第四节斜视临床检查法,五、感觉功能检查,3立体视检查（stereopsistesting）4复视像检查受检者右眼前放红色镜片，注视1m远处的灯光，若有复视，则见一红色灯光和一白色灯光；若见粉红色单一灯光，则表示无复视。然后分别检查各诊断眼位，距离中心约20o。患者的头及脸保持正位，不得转动复视像的分析步骤：首先确定复视像性质，是水平的还是垂直的、是交叉的还是同侧的。寻找复视像偏离最大的方向。周边物像属于麻痹眼。水平复视周边物像在水平方向确定，垂直复视周边物像在第三眼位垂直方向确定。,第五节斜视治疗的基本原则,儿童斜视治疗的主要目标是恢复双眼视觉功能，首先应消除斜视造成的感觉缺陷，包括脱抑制、治疗弱视，两眼视力平衡或经治疗达到平衡后，则运用非手术的或手术的方法矫正斜视。,第五节斜视治疗的基本原则,一、治疗时机,斜视和弱视一经确诊即应开始治疗。研究表明，2岁左右早期矫正斜视预后较好，年龄越大，感觉异常的恢复越困难。外斜视即使在年龄较大时手术，也有恢复双眼视觉功能的机会。但是，发病早的内斜视如果未能在5岁前双眼视觉发育尚未完成时矫正眼位，则几乎不能恢复双眼视觉功能。,第五节斜视治疗的基本原则,二、非手术治疗,（一）弱视的治疗：精确的配镜和对单眼弱视患者的优势眼（felloweye,soundeye）的遮盖是弱视治疗的两个基本手段。（二）光学治疗1框架眼镜：轻微的屈光不正不需要矫正，如果内斜视患者有明显的远视，内斜视的部分或全部原因是由远视引起，应给予全矫处方矫正。对高AC/A患者，配戴双光镜可以放松调节的，亦可配镜矫正。2三棱镜：对有复视的斜视患者，配戴三棱镜使两眼视轴平行，可以消除复视。（三）药物治疗（四）视能矫正训练（orthoptics）:,第五节斜视治疗的基本原则,三、手术治疗,（一）手术治疗的方法1肌肉减弱术：包括直肌后徙术（recessionofarectusmuscle）等。2肌肉加强术：包括直肌缩短术（resectionofarectusmuscle等。3水平肌肉垂直移位术：用于矫正无明显斜肌异常的A型或V型水平斜视。,第五节斜视治疗的基本原则,三、手术治疗,（二）手术肌肉的选择：多种因素决定手术肌肉的选择。首先是第一眼位的斜视度，同时应参考视远和视近时斜视