肺栓塞的影像诊断.ppt

肺栓塞的影像诊断（重点在CT）,卫生部北京医院放射科潘纪戍,定义,肺栓塞（PE）是指临床或病理上，肺的部分血供因供应血管为来自栓塞的凝块所阻塞而中断的情况。广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。肺栓塞并不等于肺梗塞。,历史背景,1800年Virchow首次描述了静脉栓子和PE的关系。1922年Wharton和Pierson首次报告了PE的X线表现。上世纪60年代开始应用肺动脉造影，为有创性技术。,历史背景,上世纪70年代开始应用核素通气/灌注（V/Q）扫描，为间接证据。1992年Remy-Jardin首先报告用螺旋CTA作急性肺栓塞诊断。1998年开始作CTA+深静脉的CTV近10年来快速CTA已成为另一种重要的诊断工具。,发病情况,全球每年100-200/10万人发病，其中20-40人死亡。美国65万例/年，死亡5万/年。综合医院中10-15%病人死于肺栓塞。71%病例在发病1小时内得不到正确诊断，死亡率达30%。得到正确诊断者（29%）的死亡率为8%。,病因,血栓形成的条件1，血管内膜损伤；2，血流淤滞或湍流；3，血凝集度过高。血栓形成的危险因素先天性；后天性；高：长期卧床不起或制动，心梗，组织损伤，癌，瓣膜修复术，播散性血管内凝血，存在狼疮抗凝因子。低：心房纤颤，心肌病，肾病综合征，血雌激素过多，口服避孕药，镰状细胞贫血，吸烟。,病理,大部分栓塞（75-95%）来自下肢及盆腔深静脉，少数来自上肢等其他部位。栓塞几乎都位于肺动脉分枝内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞，多为心衰者。,病理,肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的出血。多位于下叶，多发，底位于胸膜，尖指向肺门；以后纤维化。大多数急性者4-6周吸收，1%者不吸收，机化或再开通，遗留下血管壁有残留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为慢性肺栓塞，可导致肺心。,临床表现,多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床不起史。症状无特异性，从无症状到猝死。呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压、心动过速、发热和胸膜磨擦音等。实验室检查常无特异性。,影像学表现,胸片肺动脉造影CT肺通气/灌注（V/Q）扫描MRIUS,胸片,无特异性，可正常。无梗塞的急性肺栓塞局部肺血流减少（Westermark征）检出率7%。气腔实变（支气管动脉侧支循环出血）及线影，7-10天吸收。主或下肺动脉增粗。盘状肺不张。,胸片,有梗塞的急性肺栓塞病后12-24小时出现病灶，多位于下肺，楔状（Hamptons，驼峰），尖指向肺门，无空气支气管征。早期边缘模糊，以后变得清楚；几周后才吸收，留有纤维。大于4cm者可出现空洞。50%有胸水。,胸片,胸片在诊断上的价值敏感性33%，特异性59%。主要作用为除外其他疾病。,肺动脉造影像,放大时可检出直径2mm的栓塞。主要表现：1，肺动脉内充盈缺损，远端血管变细。2，肺动脉分支闭锁，但无特异性。,肺动脉造影响很大,金标准。阴性敏感性98-99%，675例阴性者中假阴性仅4例（0.006%）。阳性表现特异性100%。20%病例对造影有禁忌征。合并症发生率3-5%，死亡率0.5%。读片差异达1/3，对亚段栓塞的读片差异为34%。,CT,早期CT只能发现中央肺动脉内的栓塞。20世纪90年代发展的快速扫描技术（螺旋和电子束CT）带来了肺栓塞诊断的新时代，已能发现段和亚段肺动脉内的栓塞。螺旋和电子束CTA在无创性诊断急、慢性肺栓塞中有重要价值。,CT平扫技术,CTA前要先作常规平扫。1，分析胸膜和肺实质异常，气道和胸壁；2，检出妨碍分析的钙化肺门淋巴结及钙化栓塞；3，正确定位解剖容积。薄层，间隔15mm，可用低mA以降低剂量。可仅照肺窗照片，窗宽1500HU，窗位-500HU。,螺旋CTA扫描方法,单排螺旋CT层厚3mm重建间隔2mm螺距2平均扫描时间24秒,螺旋CTA扫描技术,多排螺旋CT层厚1.25mm重建为间隔0.6-1mm，层厚1.25mm螺距6床进7.5cm/s,螺旋CTA扫描方法,范围主动脉弓至下肺静脉或膈，12-14cm。深吸气后闭气，扫描时间10-20秒。不能闭气者也可在平静呼吸下扫描，但常仅能检出中央动脉内的栓塞。,螺旋CTA扫描方法,注射浓度及速率100-150ml，3-5ml/s高浓度(350-370mg/ml）造影剂常造成静脉内的星状伪影。高浓度、慢速率(2-3ml/s)，但常不能检出段栓塞。低浓度(120mg/ml)、快速率(7ml/s)也可能遗漏段栓塞。也有用15-24-30%浓度、4-5ml/s。最好的方法尚无定论。,CTA扫描方法,延时时间（18-20号针，从肘前静脉注入，注速4ml/s）右心功能正常者10-12秒。右心衰、肺动脉高压者15-18秒。时间密度曲线：注射20ml造影剂后，做一系列间隔4秒的主肺动脉扫描，取得密度最高的时间。,CT表现,急性肺栓塞1，部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内低密度区，周围绕以多少不等的造影剂，边缘规则或不规则。2，完全性充盈缺损：血管内低密度区，占据全血管，周围无造影剂。3，轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可从血管壁和栓子间通过。4，血管壁缺损：管壁周围低密度区。,CT表现,急性肺栓塞马鞍状肺间栓塞：骑跨于两侧主肺动脉上，小于左或右肺动脉内栓塞的直径，这意味着易在该处断裂；残余的栓塞位于左、右肺动脉内，成为两侧肺内独立的栓塞，也可因吸收而消失；即使没有断裂者，在分叉处的栓塞直径也进一步缩小。这种马鞍状栓塞的断裂可误认为治疗后的栓塞复发。,CT表现,肺梗塞10-15%肺栓塞发生肺梗塞，多伴有心衰。表现为以胸膜为基底、指向肺门的锥状或三角状实变或磨玻璃影。血管征。无梗塞的肺出血在一周内吸收，梗塞吸收要3-5周，从外围开始，可完全吸收，或遗留有疤痕或胸膜增厚。,CT表现,急性肺栓塞的CT随访62例在11个月的随访中见到48%完全吸收，52%残留有动脉改变。栓子越大残留越多，13%发展为慢性肺栓塞。,CT表现,慢性肺栓塞直接表现：偏心性血管内凝块，可发生钙化或再开通。间接表现：不规则或结节状的动脉壁，血管口径突然变细，叶或段动脉远端分支突然中断，主肺动脉扩张及分支变细。肺野内可出现马塞克征，纵隔内可见原为不可见的支气管动脉。,CT表现,肺和胸膜改变在疑有PE的病人中，有PE者较无PE者有更常见的以胸膜为基底的实变和线状带，此种病例如CTA不能得出结论时，要进一步检查如肺动脉造影。,DVT的CTV表现,自1998年开始在一次CT检查中同时评价肺动脉和腹部、盆腔和下肢深静脉有无栓塞。在开始作螺旋CT肺动脉造影后延时3-3.5分钟，作包括下腔、髂、股、膕静脉在内的腹部、盆腔和下肢深静脉扫描。老年人伴动脉疾病者可延时4分钟。范围自踝关节至中腹部，取得80-110HU的高CT值的动、静脉显影。单排SCT中，层厚5-10mm，间隔20mm。多排SCT层厚、间隔可减少，更好。,DVT的CTV和US表现,急性慢性-静脉大小增大减小钙化无有壁增厚无有可压缩性无部分有血管反应有无侧支血管无有血流无有的可再开通,CTV的准确性,报告不多。Loud认为腘、股静脉CTV的敏感性和特异性与US一致。敏感性和特异性分别为100%和97%。有假阳性，为血液流动伪影及由于周围血管病所致造影剂充盈不佳的结果。,CT诊断中易犯的错误,和技术有关呼吸伪影：10-20秒的闭气在严重患者中仍可能做不到而喘气，导致1，因呼、吸气时血流量的差异而致的肺动脉内密度不均匀，2，血管位置和方向的改变。有人采取平静呼吸时扫描来改进。,CT诊断中易犯的错误,和技术有关不适当的延时延时过短，肺动脉显影不足，形成假充盈缺损。延时过长，也使肺动脉内无足够显影，不能确定有无充盈缺损。,CT诊断中易犯的错误,和解剖有关段支气管血管解剖：要用肺窗和纵隔窗同时研究动脉和支气管的关系。段动脉常位于伴行支气管旁（多为内侧），从而可与充盈不良的静脉区别。肺门淋巴结,CT诊断中易犯的错误,和病人有关1，上腔静脉阻塞：将使肺动脉显影延迟或不足。2，卵圆孔未闭：肺动脉压一过性或永久性增高，使肺动脉显影不足。这可由合并主动脉早期显影来认定。3，体肺循环交通：血液从体动脉向肺动脉分流，多见于慢性感染，如支扩中发生的支气管肺侧支循环，可发生从支气管动脉向肺动脉的段性反流，造成的肺动脉不显影或不足。,CTA的价值,在中央部肺栓塞的敏感性为100%，特异性为96%。在包括段肺栓塞在内的敏感性为75-100%，特异性为78-100%。在亚段水平上则降到达3%-91%。多数作者都认为CT的诊断以检出大于亚段以上的栓塞为可靠。,CTA的价值,肺动脉造影较CTA能检出更多的亚段栓子，但由于小动脉的重叠，读片一致率仅45%，CTA的读片一致率为75%-96%。CTA阳性较CTA阴性在PE的诊断上更有把握。但亚段以下栓塞的临床意义，还有待研究。,CTA的限度,肺动脉增强不满意、延时过短使最上肺动脉显影不满意，肺动静脉重叠的容积效应、把肺门和段间淋巴结误认为栓塞等都可造成假阳性。中叶和舌叶的栓塞不能都见到、栓塞位于段以下血管内、上腔静脉内过高浓度造影剂形成的高或低密度的伪影,CTA的假阴性,肺动脉显影不满意（注速，造影剂浓度、延时时间）。亚段栓塞。病人血液动力学问题（心肌病，左-右分流，上腔静脉阻塞）。运动伪影（呼吸或心搏）。容积效应（层厚太厚，斜行的肺动脉）。低信-噪比（mA过低，病人胖）。,CTA的假阳性,肺门和支气管肺淋巴结（10，11区）。肺动脉和静脉的部分显影（延时时间不满意）。部分容积效应（相邻的脂肪，斜行的肺动脉）。垂直行走动脉周围的低密度伪影（不适当的高分辨重建算法）。任何使肺局部灌注减少的原因（血流减少，肺实变）。,V/Q扫描,核素通气/灌注扫描（V/Q扫描）肺灌注扫描用锝(Tc)-99m，通气扫描用氙(Xe)-133。灌注扫描正常，可除外肺栓塞。灌注扫描异常，要作通气扫描，如正常是为不匹配，是肺栓塞的标志。肺梗塞时局部也可有通气缺损。,V/Q扫描,高度可能：1，有两处或更多处的灌注缺损，与通气扫描不匹配。（可能性90%）中度可能：1，有灌注缺损，虽然与通气匹配，但胸片上的实变区的大小和形状可能为梗塞者，或2，在严重阻塞性肺病、肺水肿或胸水区内的灌注缺损。低度可能：1，灌注缺损区小于25%肺段，或2，灌注缺损与通气扫描匹配。正常及低度可能为可除外PE。,V/Q扫描,不能直接显示栓塞部位、形态。敏感性和特异性分别为20%及52%。有心血管病者易出现假阳性，血管不完全阻塞者可出现假阴性。中、低度可能者中的读片差异为25-30%。,V/Q扫描,下肢深静脉显像171例下肢静脉有病变者中98例（57.3%）有PE。和DSA、MR和X线下肢静脉造影的符合率分别为88.9%、86.7%和90%。,MRI,用SE序列、快速梯度回波系列（GRE），加时间飞跃（TOF）法或相位对比（PC）法平扫或增强（MRPA）等扫描。在检出小栓塞上仍有限度。主要作用限于肾功能不良或对碘过敏病人。检出深静脉内栓塞的意义更大，正确性高，敏感性大于US，可与常规静脉造影媲美。,US,经胸或经食道US只能检出中央型肺动脉栓塞，影像分辨率较低。对下肢深静脉栓塞的检出意义大，常和CT合用。CT阳性者要作，阴性者也要作，意义大。,各种诊断方法的比较,V/QUSPAgmCT-helical-敏感性96%50%95%90%特异性20%NA9590%并发率002%0.04%死亡率001%0.00005成本($)1.4x0.24x6-8xx-,CTA和PAgm、MRI的比较,在Bergin的55例慢性肺栓塞的比较中，CTA在中央血管病变的评定中较肺动脉造影、MRI更准确，在段血管的评定上，CT较MRI为准确，但上述结果，并不影响外科病例的选择。,肺栓塞的治疗,1，抗凝治疗肝素、低分子量肝素。2，溶栓治疗链激酶、重组型组织纤维蛋白酶原激活剂、尿激酶。3，介入治疗经导管植入腔静脉