肿瘤诊断学内窥镜从业培训.ppt

,复旦大学附属肿瘤医院杨秀疆（内镜科，主任医师）,内镜与微创医学发展,医学微创：医学发展方向内镜：微创诊治重要工具内镜快速发展：超声内镜、胶囊内镜、激光共聚焦放大内镜内镜微创诊治，无孔不入，无孔造孔也入,一.内镜的发展,200多年的历史:三大历程硬管内镜纤维内镜电子内镜,1.硬管内镜的发展（1）1805年直通式内镜（2）1895年半可曲式内镜（3）1932年可曲式内镜,内镜的发展,2.纤维内镜（1）1957年纤维胃镜和十二指肠镜用于临床（2）1963年拍照，可活检，前端弯曲角大（3）1984年高钠氙灯，宽视野、全浸泡消毒,内镜的发展,3.电子内镜（1）1983年美国最早研制出产品并用于临床。（2）日本Olympus，Toshiba，Mzchida公司。（3）德国的RichadWolf相继推出自己的产品。（4）2002年国内研制出自主产权电子内镜。,内镜的发展,4.胶囊内镜(Wirelesscapsule)胶囊吞服自然通过消化道传送彩色视频图像及数据传感器接收后保存在数据记录仪8小时数据记录仪交给医生图文工作站上进行处理显示出的小肠图像进行诊断,A,ImagefromavideorecordedwiththeWCE.The10-mm-diameterredplasticfoildiskisclearlyvisible.B,Thepicturetakenwiththewirelesscapsuleendoscoperepresentsablackandwhitegridprintedonpaperandmounteddirectlyontothetransparentplasticdomeofthewirelesscapsuleendoscope.Eachsquareis1mm.CtoF,Mountingthecalibratorscaleinclosecontactwiththetransparentdomeofthecapsule.,胶囊内镜,NewPillCamColon2capsule,NewPillCamColon2capsuledatarecorder,Olympusendocapsuledirectviewingsystem,胶囊内镜,False-positivecasesbecauseofsizemismatch.A,PillCamColon2capsuleendoscopy(CCE-2)identifieda6-mmpolypthatatcolonoscopywasmeasuredas5mm(B).C,A10-mmpolypbyCCE-2:thesizeestimationatcolonoscopywas8mm(D).,匿性消化道出血血管性病变小肠占位性,胶囊内镜,(1)20世纪末内镜最大进展之一(2)集内镜与超声于一体(3)肿瘤分期敏感性、特异性高(4)胰腺癌诊断最佳者(5)治疗：胆胰管、后腹膜等,5.超声内镜(endoscopicultrasound,EUS),超声镜,21世纪初问世放大1000倍光活检直接病理诊断分子病理腔内及腔外病理诊断,6.激光共聚焦放大内镜,二内镜的种类,消化系统内镜（发展最快）(1)食管、胃镜(2)十二指肠（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)(3)十二指肠镜子镜(4)Spyglass(5)超声内镜(6)小肠、结肠镜(7)激光共聚焦放大内镜(8)胆道镜、腹腔镜,2.呼吸系统鼻咽、喉、气管、纵隔、胸腔镜。3.泌尿系统尿道、输尿管、膀胱镜。4.生殖系统阴道、宫腔镜。5.心血管系统血管镜6.神经系统脑室镜。7.骨关节系统关节镜。8.乳腺乳管镜。,内镜的种类,三.内镜的功能,.肉眼形态诊断（1）粘膜观察:1）粘膜光整度2）粘膜色泽的改变3）粘膜血管纹里改变4）有无隆起或浸润性改变,（2）良恶性溃疡鉴别：溃疡周围有否增生僵硬溃疡边缘有否虫蚀状溃疡周围粘膜有否中断溃疡周围有否杵状粗大粘膜,内镜的功能,（3）动态观察1）内腔的扩张2）管腔的收缩3）管壁的蠕动,内镜的功能,胃壁僵硬不蠕动,2.放大观察（1）粘膜微细结构（2）粘膜微小病变（3）粘膜微小损害（4）微血管显示,内镜的功能,3.染色、荧光（1）染色：1）染色剂亚甲蓝和刚果红2）方法病变部位局部喷洒,3）价值：良恶性、突出病灶,色素内镜是指在胃镜常规检查基础上，通过向胃黏膜喷洒色素增加病变与正常组织对比度，增强黏膜表面细小的凹凸改变的立体感，使病灶的形态和范围更清晰，从而提高肉眼识别能力。,内镜的功能,（2）荧光显示方法静脉注射血卟啉12小时后内镜下用激光蓝光进行照射激发肿瘤组织会产生荧光反射自发荧光,应用5-ALA的外源性荧光成像系统经典的外源性光敏剂是卟啉,现在常用的则是5-氨基酮戊酸(5-ALA)。5-ALA的副作用少,主要的副作用是皮肤的光敏反应,它在肿瘤组织中选择性分布的能力较好。5-ALA本身不是光敏剂,它在细胞内转化为具有光敏效应的原卟啉(PP),后者在蓝光照射下,可产生波长分别为635nm和700nm的2个波带的特征性红色荧光。,生物体内存在内源性荧光基团,如呼吸链的辅酶(NADH)、胶原蛋白、核黄素、芳香氨基酸和卟啉等,能够产生内源性荧光(自体荧光)。它们所释放出的荧光光谱较宽,而且相互重叠。,内镜的功能,4.病理活检（1）明确良恶性（隆起及凹陷）（2）鉴别癌前期状况（3）判断癌前期病变程度（4）肉眼无法识别的早癌（5）腺瘤有否早期癌变（6）癌的细胞分化程度,Endoscopyis95%to98%sensitiveindiagnosinggastriccancerwhenperformedalongwithbiopsy.Ithasmuchlowersensitivityindiagnosinglinitisplasticabecausethetumorisinthesubmucosaandtheoverlyingmucosaisnormal.Scirrhoustumorsarealsodifficulttodiagnosebecausetumorcellsarespreadwithinadensefibrousmatrixandarefarapart.Preoperativediagnosisisimportant.,内镜的功能,6.穿刺细胞学诊断1）内镜的穿刺涂片：管腔粘膜下病变管腔粘下浸润性病变2）EUS引导穿刺涂片：管腔内外占位病变,内镜的功能,5.细胞刷涂片（1）方法：活检后再细胞刷涂片狭窄部位无法活检（3）价值：增加病理阳性率、敏感性,内镜的功能,7.病变术前定位（1）部位定位：食管、贲门、胃、结肠、支气管（2）钛夹定位：术中无法触摸到病变（3）EUS腔外病变定位：金粒子定位,内镜的功能,四常用内镜在肿瘤诊断应用,1.十二指肠镜，侧视镜(1）内镜检查：十二指肠球部、降段，壶腹部肿瘤。(2）逆行胰胆管造影(ERCP)：诊断胰、胆、肝肿瘤。(3)治疗:胆胰良性疾病、恶性疾病ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、内镜下胆管内引流术（ERBD）等介入治疗，避免了开腹手术带来的巨大创伤，安全性高，病人恢复快。,（3）适应证：1)诊断壶腹部、肝、胆、胰，良恶性肿瘤。2)了解胃癌是否浸润胰腺。3)转移性腺癌疑原发来之胰腺。,常用内镜,(4)禁忌证:1)不能耐受内镜检查或无法插入内镜2)胃食管静脉曲张2)急性胰腺炎3)碘造影剂过敏者4)严重心脑肺功能不全者,常用内镜,2.小肠镜(smallintestinaloscope)占整个消化道全长的75%分为十二指肠、空肠及回肠小肠肿瘤是消化道中最低的占胃肠肿瘤，内镜检查最为困难,（1）小肠镜种类1)推进式：加长的上消化道内镜2)探条式：水囊带动内镜向前3）肠带诱导式：水囊带动7米长塑料管4）母子式小肠镜：子母镜二人操作观察,5）双气囊全小肠电子镜2003年用于临床诊断和治疗小肠肿瘤。长2300mm，外套管长2000mm，二个气囊方法：内镜头端和外套管各有一个气囊，膨胀后固定小肠壁，内镜和外套管气囊交替放松后进镜,(2)适应症:1)消化道出血，排除胃和大肠病变2)线钡餐检查，怀疑小肠病变3)原因不明腹痛，已行胃镜和肠镜检查4)吸收不良综合症,(3)禁忌症:1)急性胰腺炎或胆囊炎2)手术史伴腹腔广范粘连者3)活动性消化道出血者4)其他内镜检查禁忌症者,3.结肠镜(colonoscope)(1)肠镜长130和160cm(2)适应症:腹块；肠癌术后随访；钡灌肠疑似病变者；术中肠镜；血清CEA升高；进行消瘦伴乏力；慢性腹泻或习惯改变；便血或黑便；不明原因的贫血。,结肠镜,（3）禁忌症1）腹腔大动脉瘤2）腹膜炎或肠穿孔3）严重心、脑、肺功能障碍4）活动出血性结肠病变5）急性放射性结肠炎6）晚期癌肿伴盆腔转移或明显腹水7）腹盆腔手术后广泛粘连,(4)并发症预防结肠镜的操作技术要求高，操作不当容易造成肠穿孔等并发症，穿孔发生率0.1%穿孔的类型：1）直接穿孔2）间接穿孔,4.气管镜（bronchusocope）（1）诊断:鼻咽、会厌、披裂、声带、总气管、隆突、左右总支气管，段和亚段支气管的肿瘤。（2）声带活动、气管受压和隆突活动判断纵隔淋巴结有否转移。（3）叶段支气管浸润的情况判断手术切除肿瘤的方式和可能性。,（3）适应症：1）咯血原因检查2）反复刺激性咳嗽3）胸片发现肺阴影、块影或肺不张,声带息肉,支气管息肉,中间段支气管癌,（4）禁忌证：1）心、脑血管功能严重不全2）支气管痉挛3）呼吸道出血性疾患4）全身虚弱的危重病5）呼吸困难患者,5.超声内镜诊断(1)超声镜种类：1）