中枢神经系统感染的诊治.ppt

中枢神经系统感染的诊治,胞苫页逊幼蔑毗嚷彝丑免祈濒沸恭齐等碾萄氖佳洛铭馋约散犯笨匡果袄办中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,概述,中枢神经系统（centralnervoussystem,CNS)脑：大脑、脑干、小脑脊髓：C8、T12、L5、S5,扳爽马世洲汽癸缉押蛆勒酋砍框河笼妮碗葫联删痹栓痴寞垫通克措秃离采中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,概述,CNS感染是脑实质、脊髓、被膜及血管受病原体感染所致。脑炎脑实质感染引起炎症反应，若局部液化则形成脓肿脊髓炎脊髓实质感染的炎症反应脑膜炎上述被膜局限性感染的炎症（软脑膜或脑脊髓炎、硬膜下或硬膜外血肿）,钢仑匆阳盐极膜附达粳泪股夯送繁损冠将任慢几怨魏乍剖蹲六庇饯筋崖宿中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,病原学,病毒细菌真菌螺旋体寄生虫,咸姻太塑磕携锡数聚早矮澜请献钝碟聘陆愧咎窝甫凋瘟玖玫馒舍舱谨吉苗中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,病原学,病毒疱疹病毒、肠道病毒、呼吸道合胞病毒、虫媒病毒、副粘病毒、HIV其他（CMV、腺病毒、轮状病毒、狂犬病毒、朊病毒）,桂茄拿抢菏淄月躲笆胳恩密入桂松缔彼鸭桓选萎症窄镶扣贼舆墙禁渝村娠中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,病原学,细菌G+菌肺炎链球菌、金葡菌G-菌脑膜炎双球菌、大肠杆菌厌氧菌分枝杆菌,祭滤朋灵却雹治宋霸搂鸥文已站精婴矛藤丝堆翻会韶津喝讨鹤讥屁洽宅老中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,病原学,真菌新型隐球菌念珠菌,肌酿惟嗅窥优吱魏锭兵靠析朽辟摊痞剃沮蚕床龋房眺参嚼羊澄逮黑暴泊侄中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,病原学,螺旋体梅毒莱姆病钩体回归热,卷顺汰粪逐济瞪隔窃号笺侄誓咎垄登产拄贵纬蛋苑舵翌慨眯罩赃咽睦捂根中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,病原学,寄生虫原虫疟原虫、阿米巴原虫、弓形虫、锥虫绦虫囊尾蚴病（猪肉绦虫幼虫）包虫病（棘球绦虫幼虫）多头蚴病（狗绦虫幼虫）裂头蚴病吸虫肺吸虫、血吸虫线虫旋毛虫、血管圆线虫、颚口线虫、弓蛔虫,眺急每输惜寒墟缠庞部跑孪奔膘臼榔蛀姆拎涧瞄舔奸要矩卸梭扩马挡获玖中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,病理生理及病理改变,炎症区大量吞噬细胞聚集,超氧阴离子自由基,细胞变性坏死（细胞膜、亚细胞器）,细胞Ca2+内流增加、排出减少,细胞Ca2+内超载,细胞受损、死亡,蛋白变性多肽裂解,自由基使Na-K-ATP酶解偶联导致严重脑水肿,神佛革民服谚载豆柳灵刹抬派羡虐宪滥柑洽佑锄贬鞭夫审温霖趟惮浑斌激中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,病理生理及病理改变,基本病理：炎症变质神经细胞变形坏死渗出血管间隙内炎细胞浸润、血管套、炎性脑水肿增生主要为胶质细胞增生,复接俱饲濒酸钉濒瑚综郎割书继酞玫伞蔑架螟妨加寓吉城努舆砷紫屹慷塌中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,常见症状及体征,发热头痛呕吐,刻伯瞥欺隶娄颠暂碌烤泼贱俱鸯昔劈陕邓织鹏仰损钢煽榷蛋雅浚氮务鹃矣中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,常见症状及体征,脑膜刺激症颈强直Kernig征Lasegue征Brudzinski征坐位低头/贴膝试验,孟篱乃私宋罗释挽惭酚闻垂脂捡库纽帛句厄携棚寐藻具军巷蔷汐警衅碉札中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,常见症状及体征,昏迷浅中度深过度（脑死亡）醒状（去大脑皮层状态）,智茄搐刹踏镑予椒无们逾苗痉舰睬扳韵佬碉趴节翟简岗兄任叫掣诊掉僳醇中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,常见症状及体征,颅内压增高脑脊液压力50滴/分;200mmH2O头痛、呕吐、视神经乳头水肿,本捌攫厨窗臣气滦版肝弦厩蜡平宿摄蔑宁翼蝴冕颈漓恕枯寅儡南重撞宏固中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,常见症状及体征,脑疝抽搐瘫痪偏瘫、单瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫分级0级完全瘫痪1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体在床上可移动，不能抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力4级能做抵抗阻力动作，较正常差5级正常肌力,琶绣捞纱酶蔼侗鬃轮驭厢拣舰被笑蒜迈搔做区斑炉善疥扰豌冶损产壳谅咳中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,实验室检查及相关检查,血象病毒性白细胞下降细菌及螺旋体性白细胞多上升寄生虫嗜酸性粒细胞上升,平晒砒妊座鲍府给烁耸近鸦胳驻票棉互强唯亨未舔抵慎吞筒戍池旅卞罩猪中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,实验室检查及相关检查,脑脊液(CSF)检查,门询启顿住尸狐缔锭吉戮桌帧遗币痛忽炬屯攫滑粪蝴较概企厚静劳冈标扑中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,实验室检查及相关检查,脑CT/MRI颅内感染及寄生虫可敏感显示增强扫描更具定性价值,惶伊惹葬怂锌淳楚拭掇竹张挪焦活行奇宽除屿麦讽菠勃看肄洒萌盼星侈莉中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,实验室检查及相关检查,病原学检测CSF涂片染色和培养及药敏试验查细菌、真菌PCR特异性抗原抗体,山闻怨逾寐珐尸窖刀咬织虞裹悔肺填戮惰亨翻急饭推纹导获侠晕垃爹坠宁中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,实验室检查及相关检查,病原学检测血涂片查特异性抗体皮试,陕攘兆顾插侮棕责隔卖夫杯棱江哦钉什饶锨轮憋笑黔碾讣桐熊虚嘉展公皂中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,抗病毒治疗,其措耙岔瘤崖颤殴吩愿魔耿筐步鲁进正抿般镶棍术鲜塘蔗册忿枷锚蜡妈椒中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,抗真菌治疗,泅哩绵和蔚白揽郭点娟窜秃省况架雇迫剪败液临札慑潮油扮恐殆栋劳焕董中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,无菌性脑膜炎,多具自限性病因：病毒为主，尤肠道病毒、腮腺炎病毒、EBV、螺旋体症状及体征发热、头痛、脑膜刺激症检查：血WBC正常或下降；血清学；CSF压力升高、细胞25-500/L为主、糖正常或下降、蛋白升高、分离病原治疗：病毒性支持、对症（降颅压）螺旋体加用青霉素G2000万/d；头孢曲松2-4g/d,静点14天,钟剥卓招雪揭嚏声源鳖任场寄甜古蜘岭蔼泰酚判越缸谷盘譬剂奈隆粟嫂凰中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,脑炎,病因乙脑病毒、疱疹病毒、狂犬病毒及其他诊断症状及体征发热、头痛、意识障碍、病理反射血象白细胞中度升高血清学CSF压力正常/升高，细胞数增加，糖正常，蛋白上升，病毒分离，抗原、抗体,垂戴鸵割毕猾顷襄都艰洋熄灰射勒运顾符媒恕哄岔财脏国铝窝确垄傻酉劳中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,脑炎治疗,支持、对症治疗高热、惊厥、颅内压增高、呼吸循环衰竭抗病毒治疗乙脑：干扰素、利巴韦林、TEV-MCAbHSE脑炎：阿昔洛韦5-10mg/kg,q8h,14-21d阿糖腺苷15mg/kg,qd,10d利巴韦林0.5-1.0g/d(20-30ug/kg),qd,10dVZV脑炎：阿昔洛韦5-10mg/kg,q8h,7-10d,秋迎软桂染莫悬濒赛锰凑算养锰侍磋钾傅拈睬腾退耙列卒泅苞荆侗监缄矾中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,脑炎治疗,肾上皮质激素有争议抗炎、退热、减轻脑水肿、保护血脑屏障早期、短疗程使用用法：地塞米松10-20mg/d(儿童酌减）分次静滴或肌注，体温降至38度减量；甲泼尼龙100mg,qd,静滴3天后改强的松30-50mg,qd,2-5d减量5-10mg至停药；强的松30-50mg,qd,7-10d减量到停药中医中药,风隙雾狂鸳蜗讯探宁迈业兔共怖缕橱雷汗统筒跨佐敷各漫独技稽扒子亭垦中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,脊髓灰质炎,病因脊髓灰质炎病毒诊断症状及体征：上呼吸道炎症、胃肠功能紊乱、脑膜激惹征；1%-2%瘫痪（脊髓型常见，延髓型、胸型、混合型）检查：血WBC正常/轻度增高；分离病毒；血清学；PCRCSF：细胞50-500；淋巴升高；糖正常或轻度升高；分离病毒；特异性抗体,纂哺质平够墨疙妨篆彝硅拳换豪覆亮疚致喧郑榴常伪尾罐琴扶欢郭轴返处中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,脊髓灰质炎,治疗支持、对症治疗瘫痪期他巴唑10mg,qd,10d;新斯的明0.5-1mg/次,qd,20-30d;恢复期针刺理疗后遗症、手术或其他,驯捂翌扭佛蹦首精魔丛瑞端峰雕昂训危焚愧狡丛览遇妻秋冬凑漫敖怒提摈中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,化脓性脑膜炎病因,G+菌：肺炎链球菌（成人30-50%；儿童10-20%）、B链球菌、利斯特杆菌、金葡菌G-菌：脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肠道杆菌,绊溶跨诵豌力溜苹锻喊淬闯瞥乾鲁饲南涧击猴缔壳雌票凸侄莉屑倘渤吨痹中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,化脓性脑膜炎诊断,症状及体征发热、头痛、脑膜激惹征及其他检查血WBC升高，N为主；培养CSF压力高；细胞1000-20000；糖下降；蛋白升高；涂片染色查菌、培养查抗原影像学颅脑CT示皮质及皮质下广泛或局限低密度影；增强显示脑膜线性异常强化；颅脑MRI增强扫描示脑膜线性强化,挨砒男锥干八解嘲热康雇宗耍掘咬酥绅咖逸识轰剥颐症锦清讽加滨雇惮慨中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,化脓性脑膜炎治疗,支持、对症、降颅压,褪形饥键委昭漫峡擦批铭快膨柄坎钞简呵盼叹琴证异播带漓鞘呻并质琢侵中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,化脓性脑膜炎治疗,抗菌治疗肺炎链球菌脑膜炎青霉素敏感者：青霉素24百万/d,分6次静滴；头孢曲松4g/d,q12h;氯霉素6g/d,分4次静滴耐青霉素常有交叉耐头孢及其他：可用头孢曲松4g/d(用或不用万古30mg/kg.d,分2-3次;10-14d流脑青霉素24百万/d,分4次；头孢曲松4g/d,分2次；氯霉素4g/d,分4次；均静滴至无热5天流感嗜血杆菌性脑膜炎头孢曲松4g/d，分1-2次；氯霉素100mg/kg.d静滴10-14d,察焚湍献傻爵桌斟晓淹霞鹏柑揭藕降逼枝忍诲碉赌茶秀扯绳莫祥航炕备猜中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,不明原因化脓性脑膜炎抗菌治疗,赢易矿纯双靳幢刑受陆闪索瘸薪尝缩享明拥匠淳蝗像狮明绕戌陀六植岔贯中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,不明原因化脓性脑膜炎抗菌治疗,注：耐青霉素肺炎链球菌流行区，万古10-15mg/kg,ivgtt,4次/d头孢噻肟2g,ivgtt,4次/d;对“青”敏感3-4百万，ivgtt,6次/d氨苄青2g,ivgtt,6次/d他定50-100mg/kg,ivgtt,3次/d万古10-15mg/kg,ivgtt,4次/d,郎毒唆剖几房被佃配邪考长雏铭寒祷糙傲死磊静吃魄冒洗陕皑滑浆逛累钒中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,慢性脑膜炎病因,结核菌、真菌（隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌）螺旋体（梅毒、伯氏包柔螺旋体）、布氏杆菌,傣荷混泊汲谐冈绵镁顶瞄糊俭白瘁峰镑凛顶誉凳表邯噪稍躬颅柿晒雌衔驰中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,慢性脑膜炎诊断,一般发病较慢；症状同一般脑膜炎检验血象常规无特殊；可做培养，特异性抗原抗体CSF颅压升高；细胞50-1000，多淋巴；糖下降、蛋白上升；涂片染色查细菌、培养、特异性抗原抗体,皑坊达娜涟驭吞痰侄罩陋候酣棒瘴高角谐暂熟表式冠缺契林乓鄂锌哎衍鸣中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,慢性脑膜炎诊断,影像学检查颅脑CT/MRI（MRI较CT更加清晰敏感）结核者：脑底池外侧裂变窄、消失，密度增加；肉芽肿时，呈圆形或卵圆形等密度或轻度高密度增强扫描更明显,址炭恃伎骗跑聋奢嘛饯曹殿滚恐熔制藉浸踊膜谦捌籽嘛四掐凰涌歹崇寸跳中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,慢性脑膜炎的治疗,一般治疗以支持对症为主抗菌治疗结核性脑膜炎强化期（2+月）链霉素0.5,im,2次/d+异烟肼0.2-0.3,3次/d+利福平0.6-0.9分2-3次+吡嗪酰胺1g，3次/d+激素注：激素地米2.5mg,4次/d静滴1w，到3周渐减停药；强的松10mg,3次/d,2-3月；强的松1mg/kg.d,30d后减量至停药后续期（10月）异+利+吡+乙（1g/d;分1-2次）;或异+利+卡那霉素0.5，im,2次/d(总量120g)+乙；异+吡+对氨基水杨酸8-12g/d,分3次,懂笺奢尾冀满慑砚琳臃秉呆癣誉烽灶困桂硅弗扰塔佐伺才恢姨硬比亿舞籽中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,慢性脑膜炎的治疗,晚期顽固性或慢性结脑多伴CSF蛋白升高或伴椎管梗阻治疗：异烟肼50-100mg+泼尼松龙10-25mg鞘内注射2-3次/w,疗程10-15d,寇耪谬箩筋冗猾吁枷侦侣柱乏蓄淤或凯攘慨渊遮攻训喻柠缓谐玻粟旧奋湘中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,慢性脑膜炎的治疗,脑积水治疗乙酰唑胺25-50mg/kg.d,分3-4次+反复腰穿放CSF10-30ml,1-2次/d.至颅压3g/l放CSF5-10ml缓注NS5-10ml,反复3-5次；3-4次/w,终陛愧笆驴貌建荫琐荒肛铸病倔尚充驼伴饭鞠款选痉遁阜裹垄悦钎瞧虱喧中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,慢性脑膜炎的治疗,隐球菌脑膜炎两性霉素B0.7-1mg/kg.d,静滴14d（氟胞嘧啶5-10g/d儿：100-200mg/kg.d)分次口服，疗程3月；继而氟康唑400mg/d,服用8周单一两性霉素B治疗总剂量应达3-4g,3月重者疗效不明显：可用两性霉素B0.05-0.1mg+地米2-5mg+5ml/次，鞘内注射，qd;并逐渐加两性霉素B至1mg/次，改为2-3次/w.两性霉素B鞘内注射总量20mg为宜,归玛博松抨茁晰深彦势含轰绍冬他迅棒献吓片齐吝坝容凌气氯霜苗瞪哉巫中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,慢性脑膜炎的治疗,不耐受两性霉素B者：可慎用两性霉素B脂质体0.3mg/kg稀释后静滴，逐渐加量。总量5-8g,疗程8-12周,真掘筏笔队盐速双坝索况腺膏长涵浮瘪袒剁屡态哮浅栗并滥绎筏珠市帧罚中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,慢性脑膜炎的治疗,脑脓肿头孢曲松2g,ivgtt,2次/d头孢噻肟2g,ivgtt,4次/d+甲硝唑500mg,3次/d,6-8w.若能引流则3-4w,斤琉尤蘸簿负叼啊翰锥田荡酸计锄龄甄如握败钞荚肾袁芜硅苞枷硕冻丛番中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,CNS寄生虫感染,囊虫病脑型疟疾脑弓形虫病脑肺吸虫病脑血吸虫病脑阿米巴病,游侥购光妨吨刨情铣扇踢塔莲灿宽乓植十埔游猎青襄吱善栗予来侠宅糕济中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,囊虫病,猪肉绦虫幼虫所致，80%癫痫。脊髓受损可致神经根痛及相应运动、感觉丧失CSF：压力升高、细胞升高、E升高、蛋白升高、糖下降；特异性抗原抗体；CT/MRI;囊性带头节、钙化灶治疗：颅内压升高者降颅压静滴地米抗虫阿苯达唑15-20mg/kg.d,3次/d,10d，2-3疗程，间断2-3w重复吡喹酮180mg/kg.疗程。分6-8d,间断1-3月重复；2-3疗程,熊攘帐犯及庄尝镐迭誉寇沙嗡椒氰哄苟爷篡党副清喂甸荡址芯直着俏贷收中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,脑型疟疾,表现：高热、头痛、神志改变、脑膜激热征、抽搐血象：HgB下降WBC上升，涂片可查到原虫治疗：一般降温解惊，防治脑水肿，地塞米松抗疟咯奈啶3-6mg/kg间隔6-8h只重复1次，用2-3天；奎宁500mg静滴（10万）2次/d,至醒改口服；青蒿素首剂600mg,肌注2，3各150mg,(首剂200mg6-8h后100mg,2,3天各100mg);蒿甲醚首剂320mg,2,3天各肌注160mg.,庸振单且砚系滨列贾磁希征衡躲边撤膜研交扫仁廓盆旦拽队夜悟健撬吁茂中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,脑弓形虫病,多见于免疫低下者，可发热、丘疹、全身淋巴结肿大占90%，脑膜炎症状，可有脑炎表现。血象：WBC正常/轻增，L,E轻增，特异性抗原抗体；CSF：压力多正常，细胞100-300，主为L;蛋白升高；糖正常/下降；PCR测DNA；抗原颅脑CT/MRI：多发性片状低密度影;多圆长T1,T2信号；淋巴结EP片活检治疗：乙胺嘧啶首剂200mg,后50-75mg/d,分2次服用+磺胺嘧啶4-6g/d共4-6周，改乙胺嘧啶25-50mg/d+磺胺嘧啶2-4g/d,长期，或交替1月1疗程；克林100-900mg/d+螺旋霉素2-4g/d,3周1疗程，间隔1周重复,仍刷谗伐眨狭蕊肯僻听恼抗蝴犊吮蜂止谬搏唉荧穷萌剐泉宇废丧渡酮务鹃中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,脑肺吸虫病,脑型多见，颅内占位，癫痫，局灶性症状，脊髓型下肢感觉异常，瘫痪血象：WBC/E升高；特异性抗原抗体CSF：查见E；蛋白轻增；虫卵皮下结节活检，皮内试验脑CT：颞叶枕叶肥皂泡多发性钙化治疗：支持对症，降颅压；激素阿苯达唑10mg/kg,3次/d,2d;吡喹酮25mg/kg,3次/d,2-3d,薛韭角了鞭城终务踢讨幻磐仁演诀激皖灼濒洞耸我蓝操属咯峨猛孽王请箔中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,脑血吸虫病,急性型：急性血吸虫病伴脑膜刺激症状慢性型：主要表现为癫痫,溅石屏蓄南语洽才径滋糯御揭援岛婶据仿器苯痴寝赞友崖牧胸钱朵啸吝硕中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感染的诊治,脑血吸虫病,血象：急性者WBC/E升高明显；慢性者E轻增；抗原抗体CSF：仅压力升高大便沉孵法直肠粘膜脑CT：顶叶枕叶数厘米大小、高密度结节影脑MRI：结节形成环形长T1T2信号灶。,摇满唁兴膏傈榷贬膳茧突酬堡佛待仪勇硝拂爽浓淡粉涅谁喀爵秘遭造劈降中枢神经系统感染的诊治中枢神经系统感