血栓与止血检测.ppt

血栓与止血检测,温州医科大学附属第二医院医学检验中心,陈新宇,导言,在生理条件下，人体内存在着止血和凝血系统与抗凝血和纤维蛋白溶解（纤溶）系统，相互制约，但处于动态平衡状态，以维持血管内的血液不断循环流动，因此即使血管局部有轻微损伤，既不会出血不止，也不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞，在病理情况下无论哪一系统的作用发生异常，都可能导致出血或血栓形成。,止血和凝血系统,抗凝和纤溶系统,导言,Case1,apathologicalactivationofcoagulationmechanismsthathappensinresponsetoavarietyofdiseasesthemassive,ongoingactivationofcoagulationmayresultindepletionofplateletsandcoagulationfactors,whichmaycausebleeding.atimelyandreliablediagnosis,DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC),弥散性血管内凝血DIC,DIC,是基于不同疾病基础上的综合征,DIC的病理生理学,第一步：凝血的异常激活血管壁细胞损伤，静脉郁积，促凝血酶原激酶大量释放，异常细胞（单核细胞，巨噬细胞）导致纤维蛋白在血管内沉积重要的病理表现：中小型血管内形成弥散性微血栓，器官衰竭,DIC的病理生理学,第二步：凝血因子，凝血因子抑制物，血小板大量消耗局部纤溶反应局部纤溶酶产生，溶解血栓弥散性纤溶反应增强，破坏凝血因子，.导致纤溶降解产物FDP和D-Dimer产生出血,October23,200027-yearoldwomandiesfrompulmonaryembolismshortlyafterarrivalatHeathrowairport,aftera20-hourjourneyfromAustralia,(TheGuardian,23/10/2000),AirtravelandVTE,急性深静脉血栓,静脉造影,肺栓塞,静脉血栓栓塞,第一节基础理论（止血、凝血和纤溶机制）,1.Hemorrhage(Bleeding),2.Hemostasis(WhiteThrombus),3.Coagulation(RedThrombus),BleedingandClotting-1,4.Restoration,5.Fibrinolytic,6.Restoration,BleedingandClotting-2,第一节基础理论（止血、凝血和纤溶机制）,一.止血机制：机体的正常止血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性及健全的神经体液调节。,止血机制示意简图：,血神经轴突反射血管收缩血流减慢初期止血血栓管体液因素作用壁PLT粘附、聚集、释放血小板血栓损胶原暴露激活内源性凝血途径伤组织因子释放激活外源性凝血途径凝血酶纤维蛋白沉积二期止血血栓,二.凝血机制：,血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为三条途径两个系统。凝血因子：凝血因子包括12个经典的凝血因子（因子X，除因子）以及激肽系统的激肽释放酶原（PK)和高分子激肽原（HMWK)(*依K因子：因子、）,Thecoagulationcascade,(依K因子：因子、）,Thecoagulationcascade,三.抗凝系统：细胞抗凝作用体液抗凝作用：AT-：体内最主要的生理抗凝活性物质。蛋白C和蛋白S系统。,四.纤溶系统,第二节血栓与止血检测,机体的止血与凝血过程牵涉到多个系统的多个环节，因此相关的检测项目也及其复杂。其中最基本也是最重要的检测是一些筛选试验。通过筛选试验，可以大致明确止、凝血障碍的相关环节，在筛选试验的基础之上再选作确诊试验。,1.出血时间测定,原理刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间，称为出血时间测定（BT）。BT测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血浆凝血因子含量及活性作用影响较小。方法目前WHO推荐用模板法或出血时间测定器法。传统方法有Duke法（已弃用）。,一.血管壁检测,2TemplateBleedingTime,TBT,临床意义BT延长见于：血小板数量异常：原发性和继发性血小板减少性紫癜。血小板功能异常：先天性血小板病如血小板无力症；巨血小板综合征；获得性血小板病如药物引起的血小板病。缺乏血浆某些因子，如血管性血友病（VWD）；DIC。血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症等。药物干扰：如服用阿司匹林、潘生丁等。,一.血管壁检测,2.毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束臂试验，CRT)原理在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力”、增加血管负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点数量的方法。主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。参考值5CM8min成年男性低于5个出血点；儿童和成年女性低于10个出血点。,毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束臂试验，CRT，Tourniquettest)主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。,临床意义a.病理性CRT阳性见于：毛细血管壁有缺陷的疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张症，本试验较有价值；过敏性紫癜等。血小板数量和功能异常：ITP、血小板无力症等；血管性血友病（vWD）b.少数正常人CRT可呈阳性，尤其是妇女。因此CRT临床价值有限。,血小板功能检测：粘附、聚集试验临床意义PLT粘附、聚集功能降低常见于PLT无力症、vWD、骨髓增生异常综合征等。升高常见于一些高凝状态的疾病：如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。,二.血小板检测,三.凝血功能检查,1.活化部分凝血活酶时间测定（activatedpartialthromboplastintime，APTT）内源凝血系统的筛选试验,contains3.2%(0.109M)sodiumcitrate,SampleCollection,0.3ml抗凝剂+2.7ml静脉血0.2ml抗凝剂+1.8ml静脉血抗凝剂：血液=1:9,原理在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入适量的钙离子即可满足内源性凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。APTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子、PK、HMWK及共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子、的水平。是目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。参考值3143s，超过正常对照10s以上即为异常,临床意义,APTT延长：APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验。主要用于发现轻型的血友病。可检出因子：C水平低于25%甲型血友病。结果延长也见于因子（血友病乙）、和缺乏症；当共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子、缺乏时也可延长，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时；其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。,APTT缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病等。,肝素治疗监护：由于APTT对肝素的高敏感性，目前广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.52.5倍(国人以1.52.0倍为宜）。对于低分子量肝素，APTT不敏感。,2.血浆凝血酶原时间测定（prothrombintime，PT)-外源凝血系统的筛选试验,原理在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，TF）和适量的钙离子，即可满足外源凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。PT的长短反映了血浆中凝血酶原（因子）纤维蛋白原（因子）和因子、的水平。,参考值凝血酶原时间：1113s，超过正常对照3s以上为异常。凝血酶原比值（PTR)：被检血浆的凝血酶原时间/正常血浆的凝血酶原时间。国际正常化比值（INR):即PTRISI，ISI为国际灵敏度指数。,引入INR的原因,组织凝血活酶试剂质量是影响PT测定准确性最重要的因素之一。组织凝血活酶的不同来源，不同制备方法，使各实验室之间及每批试剂之间PT测定的结果差异大，可比性差，特别影响对口服抗凝剂患者治疗效果的判断。因此引入ISI及INR的概念，ISI为所用凝血活酶试剂利用标准品的凝血活酶进行校正而得出的，致使每个实验室及每批试剂所测的INR具有可比性。WHO等规定口服抗凝剂的患者必须使用INR作为PT结果报告形式，并用以为抗凝治疗监护的指标。,临床意义,PT延长：a.先天性因子、减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、维生素K缺乏、严重肝病等。PT缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。,口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂双香刀豆素（华法林）的病人常用INR为监测指标，中国人一般维持在INR2-2.5之间，一般不超过3.0,INR1.5示抗凝无效。,华法林的抗凝机理主要在于拮抗vitK，使依K因子活性下降而影响PT，对APTT影响较小。,四.纤溶功能检查,稳定的（不可溶）纤维蛋白凝块,纤维蛋白原,纤维蛋白单体+纤维蛋白肽,可溶性纤维蛋白聚合体,活化的XIII因子,凝血,凝血酶,纤维蛋白原降解产物（FDP）,纤维蛋白原,FDP-X,FDP-D,FDP-Y,纤溶酶作用,D-二聚体,E,纤维蛋白凝块,纤维蛋白原,D,E,D,活化的XIII因子,纤溶酶,凝血和纤溶,纤维蛋白单体+纤维蛋白肽,可溶性纤维蛋白聚合体,纤维蛋白降解产物,纤维蛋白原降解产物,凝血酶,D-Dimer形成,纤维蛋白凝块,AdaptedfromMosessonMW,JLabClinMed,1990,1.FDP与D-二聚体测定,FDP是纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fb）被纤溶酶降解产物的总称。D-二聚体是交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的FDP的一个成分，是目前认为在DIC实验诊断和观察溶栓治疗一个有用的指标。,VTE和D-Dimer,几乎所有急性疾病的病人（包括DVT或PE及其他急性疾病）D-Dimer浓度都会升高D-Dimer升高对VTE没有特异性很多情况下D-Dimer都会升高*恶性肿瘤，风湿性关节炎，重症监护病人，随年龄的增长，炎症，妊娠任何D-Dimer升高的情况必须作进一步的确诊调查,VTE和D-Dimer,D-Dimer阴性意味着血凝过程未被激活，所以DVT或/和PE发生的可能性很低排除性诊断：D-Dimer阴性结果的病人，排除DVT和PE的重要实验。,临床意义体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发和继发纤溶。而D-二聚体是继发纤溶的标志。,2.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）原理纤维蛋白原在凝血酶作用下释放出A肽和B肽后转变成纤维蛋白单体（FM)，FM具有自行聚合呈肉眼可见的纤维絮状或胶冻状的特性。如发生继发纤溶时，存在纤维蛋白降解产物FbDP，可与FM形成可溶性复合物，而硫酸鱼精蛋白具有解离析出FM的能力，FM自行聚合形成肉眼可见的纤维状物，称为3P试验阳性。,临床意义3P试验阳性主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统。因此在DIC早期、中期阳性是明显的，同样，在创伤、大手术后、上消出血等的病人阳性是可能的。而原发性纤溶症、DIC晚期及正常人则3P阴性。,3P试验是早年诊断DIC较特异的指标，但其假阴性和假阳性是非常多的，目前建议用血浆D-二聚体来代替3P试验。,即将分娩妇女，患右下肺炎。体检：高热，血压下降8040mmHg，全身皮肤、粘膜严重出血，四肢及躯干皮肤呈大片状瘀斑。检验：血红蛋白80gL，白细胞4.0109/L，血小板进行性下降，最低30109/L；PT20s（对照13s），APTT56s（对照31s），血FDP：80g/l，D二聚体：60g/l；纤维蛋白原1.7gL，外周血