颅脑损伤诊断教学.ppt

颅脑损伤(craniocerebralinjury),哈医大二院神经外科马东营,第一节概述,颅脑损伤其发生率居创伤中的第二位，仅次于四肢骨折。死亡率和致残率为创伤中首位。,1直接损伤:加速性损伤(着力伤)减速性损伤(对冲伤)挤压性损伤2间接损伤：传导伤挥鞭伤胸部挤压伤,颅脑损伤方式,颅脑损伤的分类,格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcomascale,GCS）,轻型13-15分，昏迷20分钟；中型9-12分，昏迷20分钟-6小时；重型3-8分，昏迷6小时以上,第二节头皮损伤,头皮解剖,表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层,1、头皮血肿-钝器伤2、头皮裂伤-锐器伤3、头皮撕脱伤,分类,一、头皮血肿,皮下血肿：局限，张力高，早期冷敷压迫。帽状腱膜下血肿：范围广，波动感，抽出治疗。骨膜下血肿：骨缝为界，治疗：抽出。,二、头皮裂伤(scalplaceration),可由锐器或钝器伤所致,注意：1、检查伤口深处有无骨折和碎骨片2、头皮血供丰富，清创缝合可放宽至24小时,钝器所致,锐器所致,三、头皮撕脱伤（scalpavulsion）,自帽状腱膜下撕脱，失血多，易感染，急救时无菌包扎，抗休克，头皮清洁包好治疗:头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮。,第三节颅骨骨折（SkullFracture）,发生机制:颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构断裂。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。,颅骨骨折图示,内板和外板骨折顺序,颅骨骨折分类,颅盖骨折颅底骨折线型骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折,一、颅盖骨折,线形骨折(linearfracture)凹陷骨折(depressedfracture)临床表现：线形骨折：除头皮损伤外可无症状；凹陷骨折：触诊可及，大面积凹陷可致颅高压，功能区可有定位体征,诊断及治疗,临床表现、X线、CT颅盖线形骨折一般不需特殊处理,凹陷性骨折图示,凹陷骨折的手术指征,（1）凹陷性深度1cm；（2）位于功能区引起脑功能障碍；（3）骨片刺入脑内；(4)静脉窦附近骨折要看具体情况;,颅底骨折三大临床表现：耳鼻出血或脑脊液漏相应的颅神经损伤症状迟发性的局部瘀斑,二、颅底骨折（skullbasefracture）,1.颅前窝骨折,常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏，颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅神经。,2.颅中窝骨折,蝶鞍骨折伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；蝶鞍旁骨折，-颅神经受损；颞骨岩部（中耳）骨折伴鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出；鼓膜完整时经咽鼓管鼻腔流出；岩部骨折，面听神经损伤；,3、颅后窝骨折,岩部后外侧（乳突），伤后1-2日出现乳突部皮下瘀斑，又称Battle征。枕骨基底部，有枕下淤血肿胀。枕骨大孔处，可有后组颅神经的损害（）。,诊断,主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。颅底骨折X线只有30%50%能显示骨折线。CT扫描常能显示骨折部，可了解有无脑损伤。,治疗原则,针对并发症（脑脊液漏、神经损伤），预防感染。（1）抬高床头15-20度；（2）禁止填塞、冲洗、滴药；抗生素；（3）保持漏口外清洁，定时擦洗消毒；（4）避免打喷嚏或咳嗽。（5）脑脊液漏1月不愈，则手术。,第四节脑损伤,发生机制：外力作用于头部，由于颅骨内陷和迅即回弹或骨折引起的脑损伤，损伤常发生在着力部位。,头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间相对运动造成的损伤，这种损伤既可发生在着力部位，也可发生在着力部位的对侧，即对冲伤。,分类：按发生的时间和机制：原发性脑损伤、继发性脑损伤按脑组织是否与外界相通：开放性脑损伤、闭合性脑损伤,一、脑震荡（cerebralconcussion）,临床表现：伤后即刻发生短暂意识障碍和近事遗忘。神经系统体征阴性CT、CSF检查阴性一般不需特殊治疗,二、脑挫裂伤（cerebralcontusion）,主要指外力造成的原发脑器质性损伤，既可发生于着力部位，也可在对冲部位。病理软脑膜撕裂，脑皮质挫碎、破裂、坏死，轻者仅累及皮质，重者达到白质，脑组织水肿伴散在出血甚至血肿。,临床表现,1.意识障碍2.头痛、恶心、呕吐（早期、晚期）3.生命体征改变4.局灶症状和体征,症状和体征CT最常用、最有价值MRI,诊断,治疗,(1)非手术治疗：严密观察病情，头高位，保持呼吸道通畅，营养支持，脑保护和促醒，降颅内压。躁动、癫痫、高热的处理；(2)手术治疗：继发严重水肿，持续颅内压高，有脑疝伴血肿者应及时手术。挫裂伤灶及血肿清除、内外减压术。,三、弥漫性轴索损伤,是头部遭受加速性旋转外力作用时,因剪应力造成以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。病理轴索聚集区如胼胝体脑干灰白质交界基底节小脑等部位神经轴索的肿胀、断裂，显微镜下发现“轴缩球”,CT间接依据:大脑灰白质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶；或正常。MRI能提高小出血灶的检出率，对非出血性损伤也可显示。,临床表现,1.伤后即刻发生的、长时间的、严重的意识障碍2.部分病人可有瞳孔或眼球运动功能改变,诊断:伤后持续昏迷（6小时）；CT示轴索区点状出血或正常；颅内压正常而且临床状态差；无明确脑结构异常的伤后植物状态；后期广泛脑萎缩尸检见特征性病理改变治疗：无特异的治疗方法，传统脱水、激素、低温等治疗，主要进行对症治疗及并发症的防治,第五节颅内血肿,分类：按发生时间：急性（3日内）亚急性（3日-3周）慢性（超过3周）按发生部位：硬膜外硬膜下脑内,发生机制：常发生于外力作用部位，外伤后出血积聚于颅骨内板与硬膜之间（硬膜外间隙）；脑膜中动脉最常见，静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉出血。,一、硬膜外血肿(epiduralhematoma),形成机制,硬膜,颅骨损伤,硬膜血管、静脉窦、板障出血,骨折或颅骨变形,硬膜外血肿,静脉窦,临床表现1）意识障碍清醒-昏迷；昏迷-清醒-昏迷；昏迷进行加重或持续昏迷2）颅内压增高3）瞳孔改变4）神经系统体征,CT检查,颅骨内板与脑表面之间双凸镜形或梭形密度增高影,诊断及治疗,症状及体征，X线见骨折线，CT见血肿手术治疗为主，有明显颅内压增高症状和体征；CT血肿40ml，脑组织受压明显中线结构移位1.0cm。手术方式以血肿清除为主。,二、硬膜下血肿（SubduralHematoma）,发生机制:由挫裂伤导致脑表面血管（脑皮质血管或桥静脉及静脉窦本身）的撕裂，血积聚于硬脑膜下腔（硬膜与脑组织之间）。分为急性和慢性硬膜下血肿,临床表现:,1.意识障碍（多数无中间清醒期）2.高颅压表现3.瞳孔表现4.神经系统体征,诊断:,病史与体征、CT、MRI。,颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,治疗:,1.少量可保守治疗2.手术方式：血肿清除+外减压适应证：血肿量30ml以上，伴脑挫裂伤重，占位效应明显、脑疝表现时需手术治疗。,慢性硬膜下血肿（chronicsubduralhematoma）,血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。,老年人，多有轻微头部外伤。部分因营养不良、Vc缺乏等。三种类型1.慢性颅内压增高症状：2.局灶症状和体征3.智力和精神症状,临床表现,诊断：CT、MRI治疗：钻孔引流术,脑表面新月形低密度影或等密度影,三、脑内血肿（IntracerebralHematoma）,发生机制常与脑挫裂伤同时存在浅部血肿：由挫裂的脑皮质血管破裂所致，常与硬膜下血肿同时存在；深部血肿：由脑深部血管破裂所致，脑表面无明显挫裂伤，很少见。,临床表现,进行性意识障碍为主诊断：CT表现脑挫裂伤附近或脑深部圆形或不规则高密度影，血肿周围低密度水肿区。,治疗：,保守治疗手术治疗：1.浅部血肿：清除硬膜下、脑内血肿+挫碎糜烂脑组织+外减压2.深部血肿：钻孔引流为主,第六节开放性颅脑损伤,非火器性或火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界想通的创伤统称为开放性颅脑损伤（opencraniocerebralinjury）。特点：有创口，可休克，易感染，须清创,临床表现：1.意识障碍2.局灶症状3.生命体征改变4.脑脊液、脑组织外溢诊断：1.伤口检查2.X-ray、CT（了解骨