BNP在心衰诊治中的应用.ppt

BNP在心衰诊断与治疗中的价值山东省立医院商德亚,1,心力衰竭诊断的变迁,优点缺点乏力临床症状呼吸困难检查缺乏和体征液体潴留方便特异性肺部啰音临床检查胸片结果易得结果主观解释影像检查心脏超声特异性强受仪器性能、病人体质、操作者水平等影响生化检查BNP特异性强、结果易得,BNP在心衰诊断中的应用,主要内容：,2020/5/7,4,利钠肽家族,6种心血管型肽：ANP（心房利钠肽，28肽）ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。BNP（B型利钠肽，32肽）主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是BNP的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP。CNP（C型利钠肽，22或53肽）CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP，心脏组织中几乎没有CNP。Urodilatin（U型利钠肽，32肽）由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。DNP和VNP研究不多,BNP和NT-proBNP如何产生,BNP（Brain-typeNatriureticPeptide）：脑型利钠肽（脑钠肽）NT-proBNP：N-端脑钠肽前体,2020/5/7,6,利钠肽的生理作用,左心室压力负荷的升高最终导致BNP1-32的升高释放通过NPR-A(acGMP受体),ANPandBNP调节:钠尿排泄血管舒张RAS系统抑制其他(如缺血),Baig,AmHeartJ1998;135:S217,主要内容：,2020/5/7,8,BNP和NT-proBNP的临床检测,FDA批准使用的检测系统包括:RocheproBNPIElecsys,E170;RocheproBNPIIElecsys,E170,601,2010;Siemens(Dade)DimensionRxl,StratusCS,DimensionVISTA;OrthoClinicalDiagnosticsVitrosECi;Re-sponseBiomedicalRAMP等国内：建议采用电化学发光法。与其他测定方法相比,其检测线性范围更宽,精密度更好,测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性,适合临床不同的需求,2020/5/7,9,影响因素,BNP/NT-proBNP的检测基本不受体位改变和日常活动影响,且不存在日间生理学波动,故无需固定体位和时间,但要避免剧烈运动。影响正常人血NT-proBNP水平的生理因素包括年龄、性别、肥胖和肾功能。在明显健康患者中，健康女性的NT-proBNP浓度通常比男性高1.4倍。无论在男性或女性中，年龄65岁的个体其NT-proBNP中位值比那些65岁的人高1.5倍。,2020/5/7,10,年龄对BNP的影响,2020/5/7,11,NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值ICON的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNP界值进一步调整最新2014版中国急性心衰指南也做了此项修正,诊断急性心力衰竭,国际氨基末端脑钠肽原协助数据,根据年龄分层的NT-proBNP“诊断”界值,2020/5/7,12,BMI对BNP的影响,2020/5/7,13,肾功能对NT-proBNP的影响,2020/5/7,14,2020/5/7,15,主要内容：,2020/5/7,16,17,心衰诊断与其他疾病的鉴别诊断心衰病人的治疗监测心衰病人的预后评估早期/轻度心脏功能不全的检测急性冠脉综合征的危险分级,临床应用,2020/5/7,17,诊断心衰的三大常规,胸片是心衰初步诊断的重要部分心脏超声是现在的“金标准”（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标胸片、心脏超声和BNP/NT-proBNP检测是诊断心衰的三大常规,BNP/NT-proBNP在心衰中的诊断价值,1.在有症状的初诊患者中应用NT-proBNP检测辅助诊断评价心力衰竭,2020/5/7,19,20,2.NT-proBNP排除充血性心衰的中位值,Januzzietal.AmJCardiol2005,NT-proBNP有助于在急诊室鉴别心源性和非心源性呼吸困难。,2020/5/7,20,对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图,体格检查，ECG,胸片,Echo,钠尿肽,BNP2000pg/ml,慢性心衰可能不大,诊断不确定,慢性心衰可能,2008ESC心衰诊断治疗指南,3.慢性心衰的诊断,2020/5/7,21,BNP/NT-proBNP在急性心衰诊断中的价值,2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,2020/5/7,22,BNP/NT-proBNP在心衰诊断中的体现,2012年ESC急/慢性心衰诊断治疗指南,2020/5/7,23,BNP浓度(pg/ml),18622,791165,2013266,轻度(n=27),中度(n=34）,重度(n=36）,0,500,1000,1500,2000,2500,MaiselAetal.JAmCollCardiol.2001;37(2):379-385.,BNP水平与CHF严重程度,BNP水平与NYHA分级,12.395.4221.5459.11006.3(pg/mL),NT-proBNP水平升高的鉴别诊断NT-proBNP不应简单地只被视为心衰的标志物四个心脏腔的心肌细胞在以下因素作用下可释放NT-proBNP，包括拉伸、劳损、或低氧血症，甚至更少见的情况如细胞毒性药物。作为一种结局，以下各种心脏疾病都可使NT-proBNP升高，包括心肌病、瓣膜病、心律失常、肺部疾病和心脏的毒性损害。各种造成NT-proBNP释放的诊断的统一特点是，NT-proBNP增高总与这些疾病的出现/严重程度及不良预后密切相关。在非心衰情况下NT-ProBNP水平的升高不应视作假阳性，对于NT-ProBNP水平升高不应放弃预后不良的考虑。,鉴别诊断,2020/5/7,26,指南推荐：BNP/NT-proBNP用于心衰的诊断和鉴别诊断,（类A级）BNP1000ng/L提示长期死亡风险较高2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南,2020/5/7,33,NT-proBNP检测指导下对门诊慢性心力衰竭患者的监测和治疗,Kaplan-Merier事件曲线分析发生第一次心力衰竭事件和死亡的时间，显示在根据血浆连续氨基末端B型利钠肽前体检测调整治疗方案组（实线）中比标准临床评价指导治疗组（虚线）中事件的发生有明显的减少。p0.049。lancet,2020/5/7,34,35,NT-proBNP有助于监测和指导心衰治疗,随机分组后时间(天),心血管事件,心衰或死亡,无事件存活率(%),p=0.034,p=0.049,随机分组后时间(天),TroughtonRWetal.Lancet2000;355:1126-30,2020/5/7,35,在ACS中判断预后的NT-proBNP值,在非稳定性缺血性心脏病患者中，死亡率与NT-proBNP值成正比，独立于其他风险预测因素，比如肌钙蛋白或肾功能不全。,2020/5/7,36,37,NT-proBNP的临床应用总结,心衰的诊断NT-proBNP是良好的排除试验指标：急症科设定：判断限300ng/L(NPV98%),作为排除心衰的依据。如果要诊断心衰，则要根据不同的年龄运用不同的阈值进行判断心衰预后与疗效监测-NT-proBNP是短期长期心脏病问题的强烈指标-住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是判断预后的独立并最敏感指标急性冠脉综合征的危险分类NT-proBNP是死亡率的最有用的预示指标，也对TIMI危险计分与ACC/AHA分类增加了实质性信息早期/轻度心脏功能不全的检测与其他导致NT-proBNP水平升高疾病的鉴别诊断,2020/5/7,37,主要内容：,2020/5/7,38,BNP与NT-proBNP,2020/5/7,39,BNP与NT-proBNP,NT-proBNP半衰期相对较长（2小时），浓度相对较稳定，有效检测时间长；血液中含量相对较高（比BNP约高1620倍），检测相对较容易；精密度和敏感度更高，尤其适合早期诊断。BNP半衰期相对较短（18分钟），检测血液时间要求高，稳定性不高,2020/5/7,40,Yeo,etal.ClinChemActa2003;338:107-115.,EDTA血浆标本中的稳定性实验比较*,NT-proBNPvsBNP：体外稳定性,小结,经临床验证，NT-proBNP是目前管理心衰疾病的最佳生化指标；尤其在心衰的鉴别诊断、危险评级、预后判断和治疗监测上有重大意义。NT-proBNP虽然与BNP在临床意义上相近，但是在稳定性、抗干扰能力、以及对早期/轻度心脏功能不全的检测等方面具有明显优势。然而它们用在调整药物治疗的证据并不明确，需要扩大样本量研究哪些人群可以明显改善预后或许BNP/NT-proBNP联合肾功能、贫血、心肌损伤或炎症指标的检测，对监测心衰预后更有帮助？,rhBNP-应用于心力衰竭的治疗,神经激素平衡调节系统,MaiselA.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S10S17.FonarowGC.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S18S27.,BNP在心衰中的作用,心衰的标志就是BNP相对不足恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或相对不足的疾病,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要,AdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.,BNP在心衰中的作用,BNP延缓心脏重塑的作用,脑利钠肽抗心脏重塑机制拮抗神经内分泌激素过度激活产生的心脏重塑作用抑制成纤维细胞的增殖和胶原纤维的合成抑制纤维化基因的表达,rhBNP(新活素)的临床应用,1.和其他血管扩张剂一样，可用于各种急性心衰患者2.适合於慢性心衰急性加重(急性失代偿)，这是最常见的应用3.顽固性心衰或难治性心衰，以及终末期心衰的间歇性治疗4.可与其他血管扩张剂合用，也可与正性肌力药物合用。应用的时机：宜早用，而不是山穷水尽时才用可先用，而不是其他血扩剂无用时才用,住院患者静脉用药,硝酸甘油(%)751(9.1)840(8.7)脑利钠肽(%)418(5.1)2054(21.4)多巴酚丁胺(%)626(7.6)350(3.6)多巴胺(%)545(6.6)404(4.2)米力农(%)340(4.1)151(1.6)利尿药(%)7237(88.0)8393(87.3),资料来源：Temporaltrendsinclinicalcharacteristics,treatments,andoutcomesforheartfailurehospitalizations,2002to2004:findingsfromAcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE),最常用的静脉抗心衰药物,脑利钠肽是除利尿药外，最常用的静脉抗心衰药物,2002年第一季度2004年第四季度（n=8220）(n=9610),美国脑利钠肽用药现状ADHERE报告,BNP在心衰中的临床应用,静脉抗心衰药物联合治疗,(资料来源：ADHERENationalBenchmarkReport3Q2004),美国脑利钠肽用药现状ADHERE报告,BNP在心衰中的临床应用,FUSION试验(Follow-UpSerialInfusionofNesiritide)严重心力衰竭患者长期静脉治疗的安全性和耐受性评价,ClydeW,Yancy,MD,BNP在心衰中的临床应用,FUSION试验目的和研究对象,目的：严重心力衰竭非住院患者长期接受脑钠肽治疗的安全性和耐受性评价研究对象入组标准NYHA-12月内因心衰发作住院2次以上接受长期标准口服抗心衰治疗6分钟步行小于400米剔除标准收缩压90mmHg接受或等待心脏器官移植患者无法完成6分钟步行测试近30天内急性心肌梗死者,BNP在心衰中的临床应用,FUSION试验试验设计,试验设计多中心(美国46家研究中心)、随机开放研究，1个标准药物对照组（正性肌力药仅限用于标准药物对照组），高低2个药物剂量组。210名受试者被随机分到三组：（）常规治疗组（n=69）（）常规治疗合用Nesiritide组（n=72）:负荷剂量1.0g/kg，维持剂量0.005g/kg/min，静脉滴注4-6小时（）常规治疗合用Nesiritide组（n=69）:负荷剂量2.0g/kg，维持剂量0.01g/kg/min，静脉滴注4-6小时每周滴注一次，滴注12周，后续周随访期。,BNP在心衰中的临床应用,FUSION试验安全性分析,BNP在心衰中的临床应用,FUSION试验有效性分析,第12周治疗结束时临床评价全部心衰患者,BNP在心衰中的临床应用,FUSION试验有效性分析,第12周治疗结束时临床评价高危心衰患者,BNP在心衰中的临床应用,FUSION试验结论,脑钠肽用于慢性心衰患者的长期治疗安全，耐受性好与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者非住院生存时间更长高危心衰患者接受脑钠肽治疗后，其死亡、再住院病例数更少（P140mmHg:Nesiritidevsplacebo,28.7vs8.4mmHgP.001;SBP,101-140mmHg:Nesiritidevsplacebo,12.3vs5mmHgP.017;SBP,101mmHg:nesiritidevsplacebo,1.2vs+16.7mmHgP.03,BNP在心衰中的临床应用,美国ADHERE报告,2003年第三季度报告与米力农和多巴酚丁胺相比，脑钠肽能显著降低心衰患者死亡率。脑钠肽已成为临床治疗心衰最常用的血管活性药物，平均用药时间为3天；建议治疗急性心衰尽早使用rhBNP，不推荐使用正性肌力药物。,BNP在心衰中的临床应用,国内外脑利钠肽的指南收载,欧洲2012年5月欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南美国2004年2月美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年5月美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月美国联邦健康服务基金会(UHS)急性心衰一线治疗药2013年3月美国ACC/AHA成人心力衰竭诊断与治疗指南中国2010年3月中国急性心力衰竭诊断和治疗指南2014年1月中国心力衰竭诊断与治疗指南,BNP在心衰中的临床应用,迅速纠正血