肾脏疾病的营养治疗

.,肾脏疾病的营养治疗,李百花,.,第一节肾脏生理功能,人体有左右两个肾脏，位于腹膜后，肾脏的生理功能是排泄代谢产物及调节水、电解质酸碱平衡，以维持机体内环境恒定。一、肾小球滤过功能肾小球滤过功能是排泄代谢物的主要形式。含氮类废物如尿素、肌酸、肌酐等多数由肾小球滤过排出，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸等也有一部分经肾小球滤过，但主要由肾小管分泌排出。,.,第一节肾脏生理功能,二、肾小管重吸收和分泌功能近端肾小管主要负责滤过液的重吸收，其中滤过的葡萄糖、氨基酸100%被重吸收，碳酸氢根90%，水、NaCl约70%被重吸收。近端肾小管除重吸收功能外，还与有机酸排泄有关。远曲小管特别是集合管是尿液最终成分调节的主要场所。这些小管上皮细胞可重吸收Na+，排出K+，以及分泌H+和NH4+。,.,第一节肾脏生理功能,三、肾脏内分泌功能肾脏可产生许多内分泌激素，有肾素血管紧张素、前列腺素、肾脏血管舒缓素激肽系统、促红细胞生成激素及活性维生素D。,.,第二节肾脏病人常用的实验室检查指标及相关营养因素,一、肾脏病人常用的实验室检查指标1、尿常规检查：非常重要，常为诊断有无肾脏疾病的主要依据，尿常规的不同发现，常有助于鉴别诊断。（1）蛋白尿：尿液中每日蛋白质排泄量不超过100mg，如高于150mg，即称作蛋白尿。每日尿蛋白超过3g，称作大量蛋白尿。,.,第二节肾脏病人常用的实验室检查指标及相关营养因素,（2）血尿：正常人尿常规检查沉渣中每高倍视野不超过4个红细胞，若屡次超过5/HP，则为显微镜下血尿。（3）管型尿：若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，临床意义较大。（4）白细胞尿：在尿沉渣检查时，白细胞超过5/HP为异常。,.,第二节肾脏病人常用的实验室检查指标及相关营养因素,2、肾功能测定（1）内生肌酐清除率测定：可反映肾小球滤过率。正常值平均在9010ml/min左右，女性较男性略低。（2）肾血流量测定：正常值为600800ml/min。,.,第二节肾脏病人常用的实验室检查指标及相关营养因素,（3）稀释浓缩试验：测定尿比重，正常尿比重是1.0021.030。正常24小时排尿在5003000ml，每日尿量持续少于400ml者称为少尿，少于50ml者称为无尿，应注意观察昼夜尿量，夜尿增多是肾衰较早出现的症状，也是观察疗效和肾衰进程的敏感指标。,.,第二节肾脏病人常用的实验室检查指标及相关营养因素,（4）生化功能检查：血尿素氮（BUN：2.9-7.5mmol/L），血肌酐（Cr：53-130mol/L），血尿酸（UA：140-420mol/L）（5）其他辅助检查：尿培养、肾盂造影、肾图、肾扫描、超声波、核磁及肾活体组织检查等。,.,第二节肾脏病人常用的实验室检查指标及相关营养因素,二、肾脏病相关营养因素1、能量：肾脏病患者营养不良发生率较高，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。故能量供应标准为3035kcal/kg.d，在纠正营养不良的同时，要注意保护肾功能。,.,第二节肾脏病人常用的实验室检查指标及相关营养因素,2、蛋白质：肾功能不全时，蛋白质代谢产物（如尿素等）排泄障碍，为减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗肾功能不全。高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，加重肾功能恶化。肾功能不全时，血中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，饮食中应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、虾、鸡肉等。,.,第二节肾脏病人常用的实验室检查指标及相关营养因素,近年来不少学者在动物实验和临床观察时发现，大豆蛋白对肾功能不全患者的营养治疗作用可能优于动物蛋白质，大豆蛋白不仅可降低血肌酐，减少含氮代谢产物的积聚，还可缓解肾小球高灌注，稳定肾小球滤过率，改善肾血管硬化，延缓肾功能恶化。同时，还有降低血胆固醇和甘油三酯的作用。大豆蛋白对肾脏的保护作用，机理可能是：（1）大豆蛋白的氨基酸组成基本接近鸡蛋蛋白质（2）大豆蛋白含丰富的异黄酮物质。所以在控制蛋白质总摄入量的前提下，肾脏病患者可以选择大豆蛋白。,.,第二节肾脏病人常用的实验室检查指标及相关营养因素,3、水：肾脏通过对尿的浓缩功能来调节尿渗透压，排泄代谢产物。正常人每日入水量约为20002500ml，每日尿量为5003000ml左右。慢性肾衰病人每日入水量为：前一日尿量加500ml左右。患者如有多尿和夜尿增多，要警惕低钠血症和肾功能进一步恶化。4、钠：钠供给量，应根据血钠水平、血压、浮肿程度及肾功能而定，一般每日可摄入食盐35g（包括酱油、咸菜、酱豆腐等），如伴呕吐腹泻或使用利尿剂，食盐的摄入量可放宽。,.,第二节肾脏病人常用的实验室检查指标及相关营养因素,5、钾：体内钾主要由肾脏来调节，少尿合并高钾血症时，应严格限制钾盐摄入量，多尿合并低钾血症时，要注意补钾，应多选用含钾丰富的食物。,.,含钾量550mg/100g的常用食物,海带，紫菜，花生，榛子，黄豆，红小豆，绿豆，葵瓜子，西瓜子。,.,第二节肾脏病人常用的实验室检查指标及相关营养因素,6、钙、磷：肾功能衰竭时，常合并低钙高磷血症，应给予高钙低磷饮食。7、维生素：应注意补充维生素C、B族等水溶性维生素。,.,第三节急性肾小球肾炎,一、临床表现本病发病前13周常有扁桃体炎、咽炎等链球菌感染史，或发病前24周曾患丹毒、脓皮病等病。然后突然起病，以水肿、血尿和蛋白尿最为多见，成人还常合并高血压、腰酸、腰痛。,.,第三节急性肾小球肾炎,二、营养治疗的目的通过限制饮食中蛋白质、盐、水的摄入，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，减轻临床症状，预防合并症发生，保护肾功能。,.,第三节急性肾小球肾炎,三、营养治疗的原则1、食盐及出入量因大多数患者合并水肿和高血压，故应给予低盐饮食并限制入水量；若血压很高，水肿显著，则应给予无盐饮食，每日入水量应限制在1000ml以内。2、蛋白质限制蛋白质摄入量，成人蛋白质0.8-1.0g/kg.d计算，其中优质蛋白应占60%左右。,.,第三节急性肾小球肾炎,3、钾：少尿、无尿时应限制钾的摄入，如用利尿剂，应根据血钾水平调整钾供给量。4、能量：每日供给30kcal/kg为宜，适当增加碳水化合物的摄入量，以满足能量需要。必要时采用麦淀粉代替部分主食，以减少植物蛋白摄入。,.,第四节慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，临床起病隐匿，病程冗长，病情发展缓慢的一组原发性肾小球疾病的总称，故严格说来它不是一独立性疾病。,.,第四节慢性肾小球肾炎,一、营养治疗的目的根据不同病程及肾功能状况进行合理的营养治疗，可保护肾功能，防止或延缓肾功能恶化，改善临床症状，预防合并症发生。二、营养治疗的原则（一）肾功能基本正常时的营养治疗1、蛋白质：每日蛋白质摄入量以不超过1.0g/kg为宜，其中优质蛋白应占60%。2、食盐：食盐摄入量每日4g。合并有明显的高血压、水肿时，应限制在每日23g。,.,第四节慢性肾小球肾炎,3、能量：以碳水化合物和脂肪为能量的主要来源，成人每日供给3035kcal/kg（126146kJ/kg），脂肪供给应全日总能量的30%。4、应选用富含多种维生素的食品。5、餐次：每日45餐。（二）已存在肾功能减退时的营养治疗已有肾功能减退者，蛋白质摄入量应限制在每日3040g，必要时可口服适量的必需氨基酸。食盐摄入量应限制在每日23g。,.,第五节肾病综合征,肾病综合征是由多种病因和多种病理类型引起肾小球疾病中的一组临床综合征。典型临床表现为大量蛋白尿（每日3.03.5g）、低白蛋白血症（血浆白蛋白30gL）、水肿伴或不伴有高脂血症。一、饮食治疗的目的通过饮食治疗供给患者充足的能量和各类营养素，纠正负氮平衡，保护肾功能，减缓肾功能恶化的程度，预防合并症的发生。,.,第五节肾病综合征,二、饮食治疗的原则因患者常伴有胃肠道粘膜水肿及腹水，影响消化吸收，故应给予清淡易消化的半流质饮食或软饭。1、蛋白质：因尿中丢失大量蛋白，引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，机体处于蛋白质营养不良状态，呈负氮平衡。故在肾病综合征的早期，可给予较高的高质量蛋白质：11.5g/kg.d，有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症；对于慢性肾病综合征，应给予较少量、高质量蛋白0.71g/kg.d；如出现慢性肾功能损害时，则应给予低蛋白饮食0.65g/kg.d。,.,第五节肾病综合征,2、脂肪：脂肪供能比30%总能量，S：M：P=1：1：1，每日胆固醇摄入量300mg。3、碳水化合物：供能比占总能量的60%左右，应以多糖为主，适当减少简单糖的摄入。4、矿物质水和维生素（1）水和钠：合并有明显的水肿或高血压者，应限制钠和水的摄入，每日入水量为：前一日尿量加500ml左右。食盐摄入量每日不超过2g，禁用腌制食品，尽量少用味精及食碱。,.,第五节肾病综合征,（2）钾：如合并低钾血症，应注意补充含钾丰富的食物；如合并高钾血症，应注意避免含钾丰富的食物，无盐酱油含钾较高，应禁用。（3）钙和维生素D：肾病综合症病人多伴发低钙血症，因此，每日钙摄入量应大于800mg，必要时可补充钙剂及维生素D制剂。（4）微量元素：由尿中丢失的铜、锌、铁等元素，可从正常饮食中补充。（5）多选用富含维生素C及B族的食物。,.,第五节肾病综合征,5、膳食纤维：燕麦、米糠等富含膳食纤维，可适量选食，以利于降脂，纠正酸中毒。,.,第六节慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭是指原发性或继发性慢性肾脏疾患所致进行性肾功能损害，所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。一、营养治疗的目的饮食疗法是慢性肾衰最基本的治疗措施。以往只单纯强调低蛋白饮食，但长期进食低蛋白饮食可导致贫血和营养不良。据统计，慢性肾功能衰竭营养不良发生率高达20%50%，严重营养不良是慢性肾衰独立的危险因素，同患病率与死亡率呈正相关。因此，应为患者制定合理的营养治疗方案，采取低蛋白饮食加必需氨基酸疗法及酮酸疗法。,.,第六节慢性肾功能衰竭,营养治疗的目的：为患者提供合理的能量及各类营养素，纠正营养不良及水、电解质代谢紊乱，减轻尿毒症的毒性反应，保护肾功能，减缓肾功能恶化的程度，预防合并症发生，延长患者的寿命。,.,第六节慢性肾功能衰竭,二、非透析治疗时的营养治疗原则（一）维持水、电解质平衡，纠正酸中毒CRF病人，每日入水量应补足前一日尿量，并外加500ml左右，如有出汗多、发热、室温高等情况，水的入量应酌增。钠摄入量，须根据血压、水肿、和24小时尿量而定。多数CRF病人每日食盐可在3克左右，并根据病情予以调整。CRF病人，常出现低血钙，高血磷，应给予低磷饮食，磷摄入量每日应600mg。,.,第六节慢性肾功能衰竭,（二）保证足够能量摄入饮食的能量，直接影响肌肉蛋白合成，正常人和尿毒症患者都如此。当蛋白摄入不足时，导致肌肉减少，肌原纤维分解，如果蛋白和能量都不足，则促使肌蛋白继续分解，以保证其它组织代谢。因此，能量摄入不足，间接可引起蛋白合成减少和肌蛋白分解。因此，营养治疗的基本措施是保证病人有足够的能量供应。故每日应供给能量3040kcal/kg。,.,第六节慢性肾功能衰竭,（三）低蛋白膳食1、非透析治疗时，应采用高生物价低蛋白膳食疗法，确保优质蛋白占2/3以上。应根据肾功能损害的程度计算蛋白质摄入量。（1）在肾功能不全期：Ccr：2040ml/min,Cr：176.8353.6mol/L，BUN14.28mmol/L时，蛋白质摄入量为0.81.0g/kg.d；（2）在早期尿毒症期：Ccr：1020ml/min,Cr：353.6707.2mol/L，BUN：14.28-28.56mmol/L时，蛋白质摄入量为0.60.8g/kg.d；,.,第六节慢性肾功能衰竭,（3）在尿毒症期：Ccr10ml/min，Cr707.2molL，BUN28.56mmol/L时，蛋白质摄入量为0.5-0.6g/kg.d。2、低蛋白饮食的意义：（1）缓解残余肾小球三高现象；（2）减轻残余肾小管高代谢；（3）减少蛋白质代谢产物的产生和蓄积，改善由此而产生的损害；（4）减少蛋白尿，改善由蛋白尿引起的损害；,.,第六节慢性肾功能衰竭,（5）减轻尿毒症症状；（6）减慢肾功能的进行性恶化。,.,第六节慢性肾功能衰竭,3、为减少植物蛋白摄入，可用淀粉类食物代替部分主食。经研究发现，慢性肾衰患者体内必需氨基酸（EAA）水平较正常人低，而非必需氨基酸（NEAA）水平较正常人高。EAA与NEAA比值失调是蛋白质合成下降的原因之一。如能减少食物中NEAA的摄入量，增加EAA的摄入量，可提高体内氮利用率，降低BUN水平。食物中主要由米、面和淀粉提供碳水化合物，慢性肾衰患者因限制蛋白质摄入，主要由碳水化合物提供能量，供能比应占总能量的70%左右。,.,第六节慢性肾功能衰竭,米、面中含蛋白质约810%，淀粉类食物如麦淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、藕粉、粉丝、粉条等含蛋白质约0.21.2%，故在采用高生物价低蛋白膳食疗法时，为确保能量和优质蛋白的供应，必须减少植物蛋白的摄入，用麦淀粉等淀粉类食物代替部分主食。以下是几种淀粉类食品的制作方法：,.,第六节慢性肾功能衰竭,（1）蒸饺：淀粉50克、青菜馅。用开水将淀粉烫熟透，稍凉后做成饺子剂，擀皮包馅做成饺子，上笼蒸熟。（2）粉肠：淀粉50克、鸡汤或肉汤、瘦肉末、盐及味精少许、肠衣。将以上原料调成糊状，灌入肠衣，分段扎紧，每段上扎几个针眼，上笼蒸熟，放凉后食用。（3）煎饼：淀粉50克、葱末少许、鸡蛋1个、盐及油适量，用凉水调成糊状，用平锅摊成煎饼。,.,第六节慢性肾功能衰竭,（4）烙饼：淀粉50克，用开水烫熟，擀成饼，撒上葱末、盐、芝麻，用适量油烙成饼。（5）排叉：淀粉100克、鸡蛋1个、糖15克、芝麻少许。将淀粉烫熟透，稍凉后将鸡蛋、糖和芝麻揉入面中，擀成薄片做成排叉，用油炸熟。（6）面条：淀粉50克，烫熟透，稍凉后擀成面条，用油稍炸或上笼蒸熟，放入高汤稍煮即可食用。汤中可放入青菜、木耳、香菇、番茄、适量肉丝等。,.,第六节慢性肾功能衰竭,（四）脂肪供能比30%总能量，S：M：P=1：1：1。（五）适量进食绿叶蔬菜和新鲜水果，以补充矿物质和维生素。,.,慢性肾功能衰竭食谱举例,.,.,.,总能量2080kcal蛋白质40g其中优质蛋白质占60%,.,第六节慢性肾功能衰竭,（六）低蛋白饮食加必需氨基酸（EAA）疗法低蛋白饮食（LPD）的缺点是限制过严，不能保证营养需要和正氮平衡，而且可加重CRF病人体内氨基酸代谢紊乱。患者对麦淀粉饮食的耐受力差，难以长期坚持，因此近年来，低蛋白饮食加必需氨基酸的疗法有所发展。LPD加EAA，使LPD可以保持在低水平而不发生负氮平衡，从而达到降低肾小球滤过的目的。,.,第六节慢性肾功能衰竭,1、应用方法在低蛋白饮食的基础上，供给足够的能量，然后加用EAA，加用EAA后，食物蛋白质的来源可以任意选用，不必单调地以高生物价蛋白为主，这样可以增加患者选择食物的范围，增强食欲，有利于长期坚持低蛋白饮食。据北京协和医院报道，慢性肾衰时每日供给氨基酸的总量为13.83g，其中亮氨酸2.2g，异亮氨酸1.4g，缬氨酸1.63g，甲硫氨酸2.2g，苯丙氨酸2.2g，赖氨酸1.6g，苏氨酸1.0g，色氨酸0.5g，组氨酸1.1g。,.,第六节慢性肾功能衰竭,EAA的服用方法主要为口服，对消化道症状重如恶心、呕吐的病人，短期内可以静脉滴注，每日250ml左右，以每分钟1ml左右的速度缓慢滴注。滴注速度过快，可引起头晕、面部发红等不适。如肾安干糖浆，每日0.10.2g/kg，分35次化水服，并根据病情和营养状态及时调整。2、适应证（1）无明显并发症的慢性肾功能衰竭病人。（2）低频度血液透析，加用EAA。（3）维持性血液透析病人，纠正营养不良。,.,第六节慢性肾功能衰竭,（七）低蛋白饮食加酮酸疗法酮酸是氨基酸的前体，通过转氨基或氨基化的作用，酮酸在体内可转变为相应的氨基酸。羟酸也可通过类似作用转变为氨基酸。酮酸不含氮，它重复利用含氮代谢产物转变为相应的氨基酸，这样既节省了氮源，又降低了血尿素氮，改善了氮平衡和血氨基酸的不平衡状态，补充了必需氨基酸，促进蛋白质的合成，纠正了营养不良。根据这一原理，应用某些EAA相应前体酮酸治疗CRF，可获得较好疗效。市售酮酸制剂商品名为肾灵，肾灵成份：含有5种EAA，5种酮酸或羟酸。,.,第六节慢性肾功能衰竭,1、酮酸制剂应用方法及剂量（1）与高能量、低蛋白饮食配合使用，每日热量摄入必须达到3540kcal/kg。（2）以肾灵为例，一般每日3次口服，每次48片。（3）因该类制剂中含有钙盐，故高钙血症时忌用。（4）肾灵具有降低血磷的作用，服药期间须监测血磷。（5）可与透析疗法配合使用。,.,第六节慢性肾功能衰竭,2、低蛋白饮食加酮酸疗法的作用：（1）降低血尿素氮，促进蛋白质合成，纠正营养不良。（2）降低血磷和甲状旁腺激素水平，降低碱性磷酸酶。（3）因含硫氨基酸和磷的摄入减少，蛋白代谢产物减少，代谢性酸中毒得到改善。（4）减轻尿毒症症状，延缓CRF恶化。（5）使病人选择食物的种类增加，改善患者食欲，有利于长期坚持低蛋白饮食。,.,第六节慢性肾功能衰竭,五、透析疗法透析疗法包括血液透析（血透）和