眼科学第十九章眼眶病.ppt

第十九章眼眶病,1,第一节概述,一、应用解剖与生理由骨性眼眶和眼眶内容物构成的。骨性眼眶:七块骨骼组成;分四壁；,2,眼眶内容物：包括眼球、视神经、眼外肌、血管、神经、泪腺、筋膜和脂肪体等。静脉回流途径影响眼球位置因素,3,二、眼眶病的检查,全面了解病史，全面查体，利用医学影像和实验室技术等多种手段检查，综合分析，才能做出正确诊断。（一）病史及一般情况发病年龄性别患侧发生发展症状,4,（二）眼部检查,眼睑及结膜眼球突出度眶区扪诊视力和视野检查眼球运动眼底,5,（三）全身及实验室检查（四）眼眶影像检查X线检查超声检查,6,7,计算机断层成像磁共振成像其它影像技术包括DSA、E-CT、PET、眼眶热像图等,（五）病理检查（六）免疫学检查（七）分子生物学及基因检查,8,三、眼眶病的分类,1.眼眶先天发育异常2.眼眶炎症：特异性、非特异性3.眼眶囊肿4.眼眶肿瘤：原发性、继发性和转移性5.眼眶外伤,9,第二节眼眶炎症,眼眶炎症占全部眼眶疾病的50%以上，分为特异性炎症和非特异性炎症。特异性炎症：明确病源体引起的眼眶炎症非特异性炎症：病因不明的眼眶炎症,10,一、眶蜂窝组织炎,眶内软组织的急性炎症病因：.眶周围结构感染灶的眶内蔓延.眼眶外伤异物滞留、眶内囊肿破裂.全身远端的感染灶经血行播散病原体：金葡菌、溶血性链球菌；流感嗜血杆菌（儿童）,11,临床表现,分为隔前和隔后蜂窝组织炎眼睑红肿球结膜充血、高度水肿眼球突出、眼球运动障碍甚至固定视力下降全身中毒症状：发热、恶心呕吐、头痛等脓肿形成、甚至海绵窦血栓,12,治疗,全身抗生素脱水剂局部抗生素眼药水、眼膏脓肿切开引流并发海绵窦炎症,13,二、炎性假瘤,病因：不明，非特异免疫反应性疾病组织学上分为淋巴细胞浸润型、纤维组织增生型和混合型侵犯的部位：肌炎、泪腺炎、视神经周围炎、弥漫性眼眶炎症、眼眶炎性肿块等临床表现有较大的差异,14,治疗,糖皮质激素放射治疗其它免疫抑制剂及抗肿瘤药手术治疗,15,三、甲状腺相关免疫眼眶病,病因：一种自身免疫或器官免疫性疾病，与全身内分泌系统的功能状态密切相关。临床表现眼睑征：眼睑回缩和上睑迟落眼球突出复视及眼球运动障碍结膜和角膜病变视神经病变甲状腺机能亢进的表现,16,双侧上睑迟落,17,18,双内直肌肌腹对称性肥厚,19,治疗,全身治疗：控制甲状腺机能亢进眼部治疗：药物治疗放射治疗手术治疗,20,第三节眼眶肿瘤,一、皮样囊肿：胚胎时期表皮外胚层植入临床表现渐进性眼球突出；眶缘可触及时囊肿中等硬度，表面光滑；囊肿破裂内容物溢出，可致炎症反应。B超检查见囊性暗区，CT及MRI见囊状占位病变治疗：手术治疗；囊壁去除彻底，骨凹陷处用石炭酸烧灼,21,二、海绵状血管瘤,原发于眶内最常见的良性肿瘤临床表现：缓慢性眼球突出，视力下降，眼球运动障碍。B型超声检查定性诊断意义。肿瘤类圆形，边界清楚，内回声强而均匀，声透性中等，具有可压缩性。CT具有定位诊断意义。治疗：无视力影响可观察；若影响视力或有严重的眼球突出，可手术切除,22,肿瘤内缺乏红蓝血流。海绵状血管瘤彩色多普勒,23,海绵状血管瘤水平CT,24,三、眼眶脑膜瘤,眶内脑膜瘤：起源于视神经外的蛛网膜及眶内异位脑膜细胞继发于颅内脑膜瘤：由颅内蝶骨脑膜瘤蔓延而来临床表现：视力减退，眼球突出，慢性视乳头水肿或萎缩，视神经睫状静脉。Foster-Kennedy综合征；眶骨壁增生,25,超声显示视神经增粗、眶内肿块，内回声少，声衰减显著CT显示视神经的管状增粗、车轨征及钙化；眶内边界不清的块影；以及眶骨壁的增厚。MRI在显示视神经管内及颅眶交界的病变优于CT治疗：手术切除；放射治疗,26,肿瘤呈块状，内有丰富红蓝血流。视神经鞘脑膜瘤CDFI,27,左侧肿瘤占据全眶，并向视神经管内蔓延。视神经鞘脑膜瘤CT。,28,四、横纹肌肉瘤,儿童时期最常见的眶内恶性肿瘤临床表现：好发于眶上部，眼球向前下方突出；眼睑水肿，球结膜水肿；眶缘处触及软性肿物；眼球固定，视力丧失，累及全眶并向颅内蔓延,29,超声：眶内大块的异常病变，内回声较少。CT：高密度占位病变及骨破坏。治疗：综合治疗,30,肿瘤内有丰富的红蓝血流。横纹肌肉瘤CDFI。,31,肿瘤位于左眶上方，形状不规则，内部密度不一致，向眼睑、颞部和颅中窝蔓延。横纹肌肉瘤水平CT。,32,第二十章眼外伤Oculartrauma,福建医科大学协和医院眼科学教研室,33,第一节概述,一、眼外伤的临床类型通常按致伤或轻重程度分类1致伤原因：机械性：钝挫伤、穿通伤、异物伤非机械性：热烧伤、化学伤、辐射伤、毒气伤2轻重程度：轻、中、重3国际眼外伤学会：开放性：破裂伤、裂伤（穿通伤、贯通伤、球内异物伤）闭合性：眼挫伤、板层裂伤,34,眼外伤分级与伤情判别伤后最佳视力：级0.5级0.40.2级0.190.025级0.02光感级无光感；RAPD损伤分区开放性：区仅限于角膜和角巩膜区可达角巩缘后5mm的巩膜范围区超过角巩膜缘后5mm闭合性：区外部的球结膜、角膜和巩膜的表层区波及眼前节，从角膜内皮到晶状体后囊，包括睫状体区深达眼后节，从晶状体后囊及睫状体平坦部之后的内部结构,35,二、眼外伤的临床病理眼外伤性炎症：变质、渗出、增生；急性、慢性外伤性眼组织损害：直接断裂破损；间接形态改变眼外伤的修复及愈合：眼组织有不同的再生能力,36,三、眼外伤的诊治要点及急救原则,1眼外伤的病史采集：受伤时间、环境；致伤物的性质及致伤方式；处置情况2眼外伤的检查要点：对儿童或不合作者应在麻醉下检查。检查时注意避免再次损伤。疑有异物、眶骨骨折或眼球破裂，作CT、B型超声波等影像学检查。3眼外伤的处理和急救原则：注意全身情况。以最小的手术创伤、最少的手术次数，获得最佳的治疗效果。一、二、三级急诊,37,四、眼外伤的流行病学特点及其预防,致盲率居致盲眼病的前三位，为眼病所致摘除眼球的首位重在预防：大多数眼外伤是可以预防的。加强安全的宣传教育，严格执行操作规章制度，完善防护措施,38,五、我国眼外伤诊治研究进展,估计我国拥有世界上最多的眼外伤患者国际眼外伤的分类、分区及预后标准被逐步认可和推广应用临床研究方面眼外伤基础理论方面,39,第二节机械性眼外伤,一、闭合性眼钝挫伤由机械性钝力引起常见原因：砖石、拳头、球类、跌撞、车祸以及爆炸的冲击波直接损伤间接损伤,40,眼前段挫伤,角膜挫伤1角膜上皮擦伤2角膜深层挫伤：角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶,41,虹膜挫伤,（1）虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂：瞳孔缘出现不规则裂口，或虹膜基质纵形裂口；瞳孔括约肌断裂外伤性瞳孔扩大（2）虹膜根部离断甚至外伤性无虹膜（3）睫状肌或支配神经受损：调节麻痹,42,虹膜挫伤,虹膜根部离断,43,睫状体挫伤,睫状体分离：巩膜突出纵行肌与巩膜分离睫状体脱离：睫状体与巩膜分离表现：低眼压,44,4.前房积血,虹膜血管破裂可引起继发性青光眼及角膜内皮损害；角膜血染治疗：卧床休息，半卧位，双眼包扎止血剂，糖皮质激素虹膜刺激症状可扩瞳眼压升高时，应用降眼压药物每日观察积血的吸收，必要时前房冲洗术,45,前房积血,角膜血染,46,5房角后退：睫状肌的环形纤维与纵行纤维的分离；房水排出受阻，发生继发性青光眼，称房角后退性青光眼；按开角型青光眼治疗，多需要做滤过手术降低眼压。,47,房角后退：,睫状肌的环行纤维与纵形纤维分离，虹膜根部向后移位，前房加宽，加深。,48,晶状体挫伤,1晶状体脱位或半脱位由悬韧带全部或部分断裂所致。2挫伤性白内障,49,晶状体挫伤,晶体脱位、半脱位晶体混浊,50,眼后段挫伤,挫伤性玻璃体积血睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤,51,脉络膜裂伤,多位于后极部及视盘周围，呈弧形，凹面对向视盘；抗炎、止血、促进吸收的药物治疗，有新生血管予激光治疗,52,脉络膜裂伤,53,视网膜挫伤,挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降，一些病例在34周水肿消退后，视力恢复较好，属于“视网膜震荡”。有些存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可称为“视网膜挫伤”。甚至视网膜裂孔。早期应用糖皮质激素。,54,视网膜震荡与挫伤,眼挫伤后,后极部出现的一过性视网膜水肿,视网膜变白,视力下降.,55,视网膜裂孔与脱离,56,视网膜裂孔和脱离,57,二、开放性眼穿通伤,刀、针、剪刺伤等锐器或高速飞进的细小金属碎片等刺伤眼球贯通伤,58,眼球穿通伤的临床特点,预后取决于伤口部位、范围和损伤程度，有否感染等并发症，以及治疗措施是否及时适当临床表现：眼红,刺激症状,视力减退等不适1角膜穿通伤2角巩膜穿通伤3巩膜穿通伤4.眼球破裂伤：部位在角巩膜缘，直肌下。眼压降低；前房或玻璃体积血；球结膜出血及水肿；角膜变形；眼球运动受限；视力光感以下。,59,角膜穿通伤,巩膜穿通伤,角巩膜穿通伤,60,61,62,眼球穿通伤的治疗,伤后立即包扎伤眼，送眼科急诊处理原则：初期及时缝合伤口，恢复眼球完整性；防治感染和并发症后期针对并发症选择合适的手术1伤口处理：单纯性角膜伤口；大于3mm角膜伤口；角巩膜伤口；巩膜伤口；贯通伤口2对区及区受伤的复杂病例，多采用二步手术3治疗外伤后炎症和防治感染,63,穿通性眼外伤的并发症及处理,1外伤性眼内炎病因：葡萄球菌、绿脓杆菌、霉菌等临床特点：发展快，眼痛、头痛剧烈，刺激症状明显，视力严重下降；球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，前房积脓，玻璃体脓肿形成治疗：充分散瞳，局部和全身应用大剂量抗生素（药敏）和糖皮质激素；对严重感染，需要紧急做玻璃体切除术，及玻璃体内药物灌注。,64,2外伤性增生性玻璃体视网膜病变由于伤口或眼内过度的修复反应，纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离。可适时行玻璃体手术。,65,三眼内异物,机械性破坏、化学及毒性反应、继发感染任何眼部或眼眶外伤，首先应确定是否有异物存留,66,异物的性质及其损害因素眼内的反应取决于异物的化学成分、部位和有无带菌不活泼的无菌异物（石、沙、玻璃、瓷器、塑料、睫毛）：一般能耐受反应性异物：铁、铜、铝、锌很小的异物可被机化组织包裹，反应较轻异物很大可刺激炎症，引起细胞增生、牵拉性视网膜脱离、眼球萎缩,67,铜质沉着症,纯铜有特别的毒性，引起急性铜质沉着症和严重炎症，需要立即摘除铜合金，铜的含量少于85%，会引起慢性铜质沉着症后弹力层沉着，绿色房水颗粒，虹膜变绿色，向日葵样白内障，棕红玻璃体混浊，条索形成，视网膜血管上和黄斑区有金属斑金属弥散后，摘除异物不能减轻损害,68,铁质沉着症,最容易沉着在上皮组织、虹膜括约肌开大肌、无色素睫状上皮和晶状体上皮、视网膜光感受器和色素上皮细胞对铁质沉着最敏感症状：夜盲、向心性视野缺损或失明体征：角膜基质铁锈色沉着、虹膜异色症、瞳孔扩大及反应迟钝、晶状体前棕色沉着、白内障、玻璃体混浊、早期周边视网膜色素增生，晚期弥漫性，视网膜血管变窄，视盘色淡、萎缩。因为铁离子聚集在小梁网，可继发开角型青光眼ERG：早期a波升高，b波正常，以后b波降低，最终消失,69,铁质沉着症,铜质沉着症,70,71,72,诊断,外伤史穿通伤的体征：发现伤口影像学检查,73,治疗,球内异物一般应及早手术取出前房及虹膜异物：角膜缘切口取出晶状体异物：晶状体已混浊，可连同异物取出眼后段异物：根据情况采用外路法或玻璃体手术取出,74,第三节视神经挫伤及防治研究,一.视神经挫伤的分类及临床特征1.眼内段2.眶内段3.管内段4.外伤性蛛网膜下腔出血5.视神经撕脱,75,二.视神经挫伤损害的发生机制原发性：外力直接作用，或间接性缺血作用继发性：细胞毒性物质细胞凋亡,76,三.视神经挫伤治疗,处理原则：.眼科急诊，尽快处理.挽救生命.详细检查，制定治疗方案.治疗个体化,77,药物治疗,方法：.综合治疗.冲击治疗适应症：.外伤后立即失明者.伤后意识不清或合并颅脑损伤无手术指征者.CT扫描视神经管无骨折，无视神经压迫者.其他疾病不能耐受手术者,78,手术治疗,适应症：.外伤后有一定视力或视力逐渐下降者.药物治疗视力有恢复迹象者.冲击治疗48小时视力仍无改善者.CT扫描眼眶及视神经骨管有骨折、血肿、视神经有受压迫者,79,方法：1.经颅内视神经管减压术2.经鼻外筛蝶窦视神经管减压术3.经鼻内筛蝶窦视神经管减压术4.经上颌窦开放筛窦视神经管减压术5.经眶内筛蝶窦视神经管减压术,80,第四节眼外伤与交感性眼炎的研究,交感性眼炎:一眼受穿通性外伤或内眼手术后发生肉芽肿性葡萄膜炎，继之另眼也发生同样的肉芽肿性葡萄膜炎受伤眼：刺激眼未受伤眼：交感眼发生率外伤后约为0.2%。内眼手术后约0.07,81,眼外伤引发交感性眼炎的相关因素,受伤眼有以下情况需警惕：1.穿通伤伤口愈合不良伴有明显炎症表现2.穿通伤伤口有葡萄膜组织或晶体皮质嵌顿3.眼内异物存留4.多次接受内眼手术或在有炎症反应的眼球上进行手术发病时间：5天60年最危险48周,82,交感性眼炎的免疫学机制,自身免疫学说或病毒自身免疫学说眼组织抗原：葡萄膜色素相关抗原、视网膜可溶性抗原、晶状体抗原等细胞免疫反应：T细胞免疫介导的自身免疫性眼病免疫遗传学特征：HLA-A11眼外伤对交感性眼炎的启动作用,83,交感性眼炎的防治,早期诊断，及时治疗治疗：糖皮质激素或免疫抑制剂重点是对伤眼的处理1.尽快清创修复伤口，恢复眼球完整，尽快取出或清除异物或积血，积极控制炎症2.预防性眼球摘除不可靠3.已发生交感性眼炎是否眼球摘除,84,第五节眼化学性烧伤,化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼部所致常见的有酸、碱烧伤损伤机制：酸对蛋白质有凝固作用；碱能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透到深层和眼内，使细胞分解坏死。临床特点：角膜上皮缺损、角膜溃疡,85,化学性烧伤的病程及分度,病程：烧伤始发期（即刻）、急性期（07天）、早期修复期（721天）、晚期修复期（21天之后）分度：级：角膜上皮损坏，结膜无缺血，预后良好级：角膜透明度下降，能看到虹膜纹理，结膜缺血区1/3角膜缘，预后良好级：角膜上皮全损坏，不能看到虹膜纹理，结膜缺血区1/3-1/2角膜缘，预后差级：角膜全混浊，不能看到虹膜瞳孔，结膜缺血区大于1/2角膜缘，预后差,86,87,88,化学性烧伤的治疗要点,1急救争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部2后继治疗烧伤始发期：清创，1阿托品散瞳。点用降眼压药。必要时前房穿刺或结膜切开。急性