如何学习心电图PPT课件

1,-,如何学习心电图,临沂经济技术开发区人民医院特检科乔汉勇,-,2,心电图的概念,心脏的机械性搏动（泵血功能等）实际上先有电激动才能发生这些收缩、松弛功能。自体表记录出心电活动便是无创性心电图。,-,3,心电图的导联,为了记录心电活动，必须在体表安装至少两个电极板。在这两个电极板中间，安置一个能记录出心电活动的，敏感的电流计（即心电图描记器），为了比较个人间心电图的异同，便必须固定这些电极板的位置，及如何联到电流计的阳极和阴极端。这种安置电极板的位置及固定连线的方式称为心电图的导联。,-,4,肢体导联及胸壁导联,肢体导联：包括、三个标准导联及aVR、aVL、aVF三个加压单极导联，只反映心电活动在左、右、上、下一个平面上，在心电图学中称为额面心电图导联。胸导联：安放在胸前，或右或左后的各个胸壁导联（V1-V6），只反映左、右、前、后一个平面的电活动，在心电图学上称为横面心电图导联。,-,5,学习心电图的目的,通过心电的改变，辅佐心脏病工作者辨识心脏的病变或/及心律失常的性质和严重程度。在这些方面心电图的确有其他方法难以取代之处。（便捷、无创）。心电图最有利于下列两种情况的诊断：（1）.心肌梗塞及心肌供血不足。（2）.心律失常。,-,6,伪差的识别,肌肉干扰基线震荡肢体动作交流电干扰电话响铃、手机信号干扰脱线电极板松脱,-,7,-,8,心电图波形、波段的命名及测量,-,9,心电图是否正常的判断,心电图方格纸的意义心率心律P波P-R间期QRS波群S-T段T波U波Q-T间期,-,10,心电图方格纸的意义,心电图一般都是描记在布满着浅色大小方格的纸上，每一条直线相隔1mm，组成1mm见方的小格。国际上规定纸的移动速度25mm/s，即横向每细格代表0.04s.粗线是每5小格一条，因此两条粗线之距离便是0.045=0.2s.根据这些直线，我们便很容易分辨心率及各波所占时间。,-,11,心电图方格纸的意义,国际上也有规定，在一般情况下，每描计计一份心电图，外加1mV电压时，基线便抬高10个小格，每个小格距离是1mm,这外加的1mV称为“定准电压”。因此必须查明外加的“定准电压”是否准确。如果准确，这些小格便十分有助于我们测量各波的幅度（即高度或深度）。10个小格为1mV，每个小格的幅度必然是0.1mV，一个大格必然是0.5mV，两大格（10mm）正好为1mV.总之，横线每小方格直线代表时间，每小格为0.04s.竖线代表电压，每小格代表0.1mV.每一大方格为其5倍，分别代表0.2s及0.5mV.,-,12,方格图,-,13,心率,窦性心律（自窦房结发放的频率），正常为60-100bpm之间，超过100bpm为窦性心动过速，低于60bpm的为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，都属于正常范围的心律。,-,14,心律,健康人绝大多数时间内心率大致匀齐相等，都有P、QRS、T波，都属于正常窦性心律。正常情况下，心脏的搏动由窦房结控制，而窦房结又由两种因素控制其节律，一是自主神经系统，交感神经兴奋，心率加快；迷走神经兴奋，心率减慢；二是体液因素，肾上腺素增多，心率加快；乙酰胆碱类激素增多，心率减慢。心脏完全正常时，偶尔也有一些心搏不由窦房结控制。心脏在患不同疾病时，窦性心律更是为其他节律点所控制。,-,15,-,16,-,17,-,18,-,19,P波,P波前半部分代表右心房的激动，中间部分代表左、右心房共同激动，后半部分代表左心房激动。在正常心脏中aVR导联的P波均是倒置的；aVF导联中，P波绝大多数是直立的；aVL中的P波有时倒置，有时直立；V1、V2导联中的P波可以是直立的，也可能是双向的，但其总高度不应该超过0.2mV；在其他胸壁导联中的P波往往是小而直立的，仅在个别情况下是双向的。正常直立P波，其波顶一般是圆凸的。肢体导联高度0.25mV;胸壁导联高度0.15mV。P波宽度0.11s.,-,20,P波,一般说来，胸导联多数P波不明显，唯有V1P波例外，V1P波的前半代表右心房而后半代表左心房。Ptf-V1值指在V1导联测得的心房终末电压。在左心房扩大时，V1导联P波的负性部分相应的在时间及振幅两方面增大。Ptf-V1计算公式：负性振幅（mm）时间(s)，所得Ptf值的单位是mm.s.正常Ptf-V1的绝对值小于-0.02mm.s，而且一般V1导联P波的倒置部分不明显，因此没有必要为每一个正常人测量Ptf-V1值，如果一旦V1的P波后半部分呈明显的负向，这时便应测定Ptf-V1的数值。,-,21,Ptf-V1值的测量和计算方法,-,22,P-R间期,指P波开始至下一组QRS波群开始的时间。窦性心律时，P-R间期一般介于0.12-0.20。心率加快时，P-R间期可以相应地略为减短，P-R间期在婴幼儿期可以缩短（例如在一岁时为0.11s），但在6-7岁至成年，P-R间期短于0.12s都应视为异常（预激综合征）。,-,23,P-R间期,心率减慢时，P-R间期可以延长，但一般大多数健康人员中，P-R间期不应超过0.21-0.22s。少数健康的飞行员、运动员可达0.24s。P-R间期延长是否代表房室传导异常，应由临床医生综合判断，为此倡导用“房室传导延长”来说明P-R间期延长，取代习惯沿用的一度房室传导阻滞（AVB）.,-,24,QRS波群,P-R间期后，首先在向上的波以前见到一个明确向下的波，称为q波，如果此波即宽又深则命名为Q波。任何QRS波群中第一个向上的波，不论它前面有无q波或Q波，都称R波。R波以后向下的波称为S波。,-,25,QRS波群,QRS波时限0.6-0.10s，宽度达到0.12s，或超过此限便认为是束支传导阻滞或室内差异性传导。应注意q波，一个宽度不超过半格（0.02s）的q波，常见于、aVL、AVF,以及胸壁导联V5、V6，若V5、V6看不到q波，反而可能视为异常。宽度达0.04s，深度达0.4mV的q波，便应予以重视，至少应提出请临床医生注意。,-,26,QRS波群,R波的高度及Q.S波深度，在不同情况及不同导联上有个正常范围。aVL的QRS波基本向上，R波高度不超过1.2mV；如果该导联中有q波，则q波宽度不应超过0.04s，深度也不应该超过R波的1/4.aVF的QRS波基本向上，R波高度不超过2.0mV；如果该导联中有q波，则q波宽度不应超过0.04s，深度也不应该超过R波的1/4.,-,27,QRS波群,一般V1-V6中R波高度逐渐增高，S波深度逐渐减低。V1导联的R波在成年中不应该超过1.0mV，V5的R波不超过2.5mV。RV1+SV5不应超过1.2mV，超过此值便是右室大；SV1+RV5在正常男性中不超过4.0mV，女性不超过3.5mV，超过此值便是左室壁肥厚。,-,28,QRS波群,正常人V1、V2导联中极少有q波存在，但可能有QS波。V3中有q波也很少。V4-V6往往有q波，但其宽度不超过0.04s，其深度不应超过0.2mV.仅在少数幼儿及青少年中，偶尔其q波可能深至0.4-0.4mV，但这时R波也相应增高，一般q波也不超过R波的1/4。肢体导联R+S不到0.5mV,胸导联不到0.8mV称为电压过低。,-,29,ST段,指自QRS波终了至T波开始之间的一段。QRS波终了至T波开始之间的一点为J点。正常的ST段往往是轻微的向上飘起与T波相连。ST段的重要性在于它是否压低或抬高。在肢体导联中，ST段可能较等电位线高出0.1mV，或略有压低但不能达到0.05mV.在胸壁导联中V1-V3的ST段可能正常地高出等电位线，达到0.3mV，在V4、V5导联中便很少高于0.1mV。,-,30,ST段,在任何一个胸壁导联中，ST段都不应压低0.05mV.ST段升高或压低如超过上述的范围，便应示为不正常。水平型压低超过0.1mV时，便应引起注意。此外经验较多的医生看待ST段，即使未达到上述水平的压低，但明显地水平型的横在等电位线上，也往往被认为有轻度不正常，可能是冠状动脉供血不足最初表现。,-,31,ST段,有时正常健康年轻人，特别是胸壁导联ST段可以抬高2-3mm，继以直立的T波，名为“高起点”或“早期复极”。所以，ST段抬高需要根据临床情况决定，若ST段的抬高+典型的临床症状+酶学改变，便可以确诊心肌梗塞。,-,32,一组ST段抬高示早复极的心电图,-,33,T波,QRS波群振幅大而占时短代表心室的激动，在心电图学上有一个专用名词便是心室的“除极”。T波代表着心室的“复极”以备下一次心室搏动前再次“除极”。观察T波应注意方向；形态；高度（或深度）。、标准导联的T波几乎都是直立的，导联T波则可能是直立、平坦、双向、甚至倒置。,-,34,T波,在单极加压肢体导联中，aVRT波无例外地是倒置的，但在aVL、aVF中T波是否直立，却因QRS波群而异。正常成年人的V1甚至V3导联中的T波也可能是倒置的，其深度一般不应该超过0.25mV，至多也不超过0.40mV.在幼儿中TV4仍可能是倒置的，但在成年人中一般自V3及其以左的导联中不应有倒置的T波。,-,35,T波,更重要的一点，如果在V3中发现倒置的T波，它右侧的导联（V1、V2）中不应有直立的T波。在正常6个胸壁导联V4-6中T波应该是直立的，TV3虽然往往应该是直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中，TV3却可以浅倒置。,-,36,T波,直立的T波，其正常形状是圆滑而有个顶端，但此顶端却不显得高耸，而是很自然的。T波一般不十分对称，升支始自ST段末，自等电位线斜长的升至顶端又较升肢略为陡些地下滑至等电位线。T波的高度因导联不同而异，它在肢体导联中很少超过0.5mV，在胸壁导联中也很少超过1.0mV（10个小格）。异常髙尖的T波往往出现在心肌梗塞的最早期或高钾血症。,-,37,U波,是继T波后一个微小的波。正常U波并不在每一个导联中都明显易见,往往在V2-3导联中较为明显。它究竟代表什么，尚无定论。有些著者认为它是心室乳头肌或心室中传导纤维（普肯也氏纤维）的复极波。,-,38,U波,U波振幅很小，正常一般不超过T波的一半。但当有低血钾时就表现的较为明显。U波的方向应与T波一致，倒置的U波被认为是左总冠状动脉或冠状动脉中前降支梗阻的可靠佐证。它还受到很多药物，内分泌以致脑出血的影响，所以它的诊断意义不十分明确，应考虑的因素很多。在正常情况下，心率逾慢，U波逾明显。,-,39,Q-T间期,是自QRS波开始至T波终结时的间期。它的测定有时因T波后继以U波引起困难。不注意这一点，有可能测至U波终点，导致测值过长。Q-T间期随心率的减慢而延长。Q-T间期延长可能是家族性的，但更多的是由于心衰，冠状动脉供血不足，心肌炎，电解质紊乱引起。此外还受奎尼丁、胺碘酮等抗心律失常药物影响,-,40,Q-T间期,Q-T间期延长若再伴有低钾血症，容易引起尖端扭转性室速，甚至室颤而导致猝死。Q-T间期的异常缩短可能是由于应用洋地黄制剂后，以及高血钙等。总之，Q-T间期与心率不符合的延长，有较重要的临床意义。异常的缩短多为药物或电解质紊乱影响。,-,41,右心房肥大,P、VF高尖电压0.25mVPV1正向电压0.2mV,-,42,左心房肥大,P时间0.11秒P双峰峰距0.04秒常后峰前峰PV1终末电势超过-0.04毫米秒,-,43,右心室肥大,1、电轴右偏2、胸导联R/S比例异常V1R/S1或/及V5R/S13.RV11.0mV;RV1+SV51.2mV4、V1VAT0.03秒5、STT异常,-,44,左心室肥大,1、电压改变：RV52.5mVRV5+SV13.5mV(女）4.0mV(男)R+S2.5mVRVL1.2mV2、V5VAT0.05秒3、ST-T改变,-,45,双侧心室肥厚,1、只出现一侧肥厚心电图改变2、近似正常心电图3、出现两侧心室肥厚的心电图,-,46,慢性冠脉供血不足1,当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变。,-,47,慢性冠脉供血不足2,心肌缺血主要表现三个类型：ST段水平型或下斜型或弓背型下移；T波倒置（冠状T），底尖、肩圆、双肢对称;U波倒置或双向。,-,48,典型心绞痛,发作时ST段明显下移，T深倒或高尖；随着心绞痛缓解，STT短时间内（15分左右）恢复。,-,49,变异心绞痛,发作时，以ST段明显抬高（单向曲线）为特征，无异常Q波；随着心绞痛缓解，STT随着恢复。,-,50,超急性期,-,51,急性期,异常Q波+损伤型ST抬高T波可直立或逐渐倒置,-,52,亚急性期,异常Q波+缺血型T波损伤型ST段已回至基线。,-,53,陈旧期,急性期后三个月大多数有异常Q波，少数Q波变小或消失，缺血性STT部分可恢复正常,部分STT改变，不能恢复正常。,-,54,窦速、窦缓,55,-,窦性心律不齐,56,-,房性早博,-,57,室性早搏,提前出现增宽变形的QRS波群，前无提前的P波，代偿期多数完全。,-,58,多源性室性早搏,指同一导联室早的QRS波群有两种以上的形态。,59,-,室早形成短阵室速,60,-,交界性早搏,-,61,阵发性室上性速,包括房性和交界性心动过速。一系列快速整齐的QRS波群（160220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。,-,62,心房纤颤,P波消失，代之大小不等的f波（350600次/分），RR间期绝