TBI的手术治疗课件

TBI的手术治疗,上海交通大学附属仁济医院梁玉敏,Howtodo,例1男43岁，电风扇片击伤（GCS15分，2017.8.9）,例2男18岁，车祸伤后1h（GCS8分，2017.8.15）,例3女60岁，车祸伤后1h（GCS13分，2017.7.26）,例4男性45岁伤后1h头颅CT（2017.6.3，GCS12分）,例5男33岁，坠落伤后1h头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,例6女47岁，术中脑膨出即CT（麻醉状态，2017.5.10）,例7男39岁，术后双瞳散大2dCT（2017.6.26）,例8男性46岁，术后立即CT（麻醉状态，2017.6.14）,例9男性67岁，术中膨出即CT（麻醉状态，2017.6.17）,例10男27岁，右侧DC术中脑膨（麻醉状态，2017.6.8）,病例一,男性43岁，吊扇片击伤局部出血30分钟就诊GCS15分（M6V5E4）双瞳孔等大等圆对光反射灵敏右额头皮裂伤出血见脑组织自主呼吸良好头颅CT：右额脑挫裂伤右额粉碎性骨折t-SAH中线结构居中处理：？,例2男18岁，车祸伤后1h（GCS15分，2017.8.9）,伤后1h头颅CT（2017.8.9，GCS15分）,伤后1h头颅CT（2017.8.9，GCS15分）,伤后1h头颅CT（2017.8.9，GCS15分）,病情演变,意识变化清醒嗜睡（21:3023:30）嗜睡昏迷（23:3024:00）瞳孔变化等大左大（23:3024:00）,病例讨论,诊断中型重型TBI？开放性右额脑挫裂伤蛛网膜下腔出血右额粉碎性骨折右额头皮裂伤,病例讨论,治疗清创局麻or全麻？切口？碎骨片？硬脑膜？挫裂伤灶？,手术照片（2017.8.9，全麻）,术后即刻头颅CT（2017.8.9，麻醉复苏）,术后13d头颅CT（2017.8.22，GOS5分）,病例二,男性18岁，骑摩托车摔伤后昏迷30分钟就诊GCS8分（M5V2E1）双瞳孔散大对光反射迟钝左额头皮裂伤出血见脑组织自主呼吸不规则头颅CT：左额脑挫裂伤IVH+SAH左额粉碎性骨折中线结构居中处理：？,例2男18岁，车祸伤后1h（GCS8分，2017.8.15）,例2男18岁，车祸伤后1h（GCS8分，2017.8.15）,例2男18岁，车祸伤后1h伤口和CT骨窗（GCS8分，2017.8.15）,例2男18岁，车祸伤后1h切口（2017.8.16）,例2男18岁，车祸伤术中（GCS8分，2017.8.16）,例2男18岁，车祸伤后术中（GCS8分，2017.8.16）,例2男18岁，车祸伤术后1dCT（GCS15分，2017.8.16）,例2男18岁，车祸伤术后7dCT（GCS15分，2017.8.22）,小结,1.TBI的诊断随病情进展而修正2.开放伤需早期确切处置3.粉碎性骨折注意脑组织损伤灶4.颅脑清创无小事5.个性化处理,病例三,女性60岁，车祸伤后意识状态恶化9h转诊GCS13分（M6V4E3）双瞳孔等大对光反射灵敏枕部正中头皮挫伤四肢肌力5级头颅CT：双额脑挫裂伤SAH枕骨线形骨折处理：？,枕部着力（2017.7.26，瞳孔等大等圆）,例3女60岁，车祸伤后1h（GCS13分，2017.7.26）,伤后7h头颅CT（2017.7.26，GCS11分）,伤后9h头颅CT（2017.7.26，GCS6分）,病情演变,意识变化烦躁浅昏迷昏迷13116瞳孔变化无影像变化PHI,病例讨论,诊断中型闭合性重型闭合性双侧额叶脑挫裂伤+ICH双侧额颞SDH蛛网膜下腔出血枕骨线形骨折枕部头皮血肿,手术切口（2017.7.26）,术中所见（2017.7.26）,术中所见（2017.7.26）,伤后立即头颅CT（2017.7.27，麻醉状态）,术后16hCT（2017.7.27，GCS14分）,术后5dCT（2017.7.31，GCS15分）,术后3wCT（2017.8.17，GCS15分，GOS5分）,病例讨论,治疗初期：保守后期：手术1.ICP监测植入2.ICP监测+左侧血肿清除3.ICP监测+左侧DC4.ICP监测+左侧DC+右侧血肿清除5.双侧DC（无ICP监测）,病例四,男性47岁，车祸伤后意识状态恶化1h就诊GCS12分（M5V4E3）双瞳孔等大对光反射灵敏左额颞头皮挫伤四肢肌力5级头颅CT：左额颞SDH处理：术前准备,例4男性45岁伤后1h头颅CT（2017.6.3，GCS12分）,伤后2h头颅CT（2017.6.3，GCS7分）,术中所见（2017.6.3，颞顶瓣）,术中脑膨出，复查CT（2017.6.3，左瞳大）,2次术后7hCT（2017.6.4）,2次术后1dCT（2017.6.5，瞳孔正常）,3次术后即刻CT（2017.6.5）,术后1w切口漏（2017.6.11）,术4（6月11日）清创：液化组织+颞肌缝合：全层,6月13日：腰穿6月14日：腰池引流,6月25日：腰床旁清创缝合7月5日：拔腰池引流,术后40dCT（2017.7.13）,病例五,男性33岁，2m高处坠落致伤1h就诊，头痛GCS14分（M6V5E3）双瞳孔等大对光反射灵敏左额头皮挫伤四肢肌力5级头颅CT：左额颞EDH处理：术前准备,病情简介,患者男性，33岁主诉：2米高处摔下致头部创伤后头痛1h现病史：2017年7月25日20:30左右受伤伤后呕吐数次无肢体抽搐入院术前准备,例5伤后1h头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,病例讨论,诊断中型or重型TBI?开放伤or闭合伤？硬脑膜下or硬脑膜外？颅盖骨折or颅底骨折？治疗保守or手术，急诊or延迟？DC？,伤后1h头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,伤后1h头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,伤后1h头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,伤后1h头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,伤后1h头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,伤后1h头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,病例讨论,诊断中型重型TBI闭合伤左侧额颞部急性EDH左颞骨线形骨折治疗急诊血肿清除DC？,手术切口（2017.7.26，GCS6分，左瞳散大）,术中（2017.7.26，左额颞骨折）,术中（2017.7.26，硬脑膜外凝固+不凝血肿）,术后2w头颅CT（2017.8.8，GCS15分，GOS5分）,病例讨论,TBI后PHI如何预测？EDHorSDH如何鉴别？切口设计如何选择？EDH需要DC？如何选择？,病例六,女性47岁，车祸伤后持续昏迷1h就诊GCS8分（M4V3E1）左侧瞳孔散大自主呼吸良好头颅CT：左额颞脑挫裂伤+SDH+ICH脑肿胀t-SAH中线偏移1cm处理：急诊DC,例6女47岁，车祸伤后1hCT（GCS8分，2017.5.10）,例6女47岁，车祸伤后1hCT（GCS8分，2017.5.10）,例6女47岁，车祸伤后1hCT（GCS8分，2017.5.10）,治疗策略+方法,手术：？,单侧：？,双侧：？,先后双侧？,一期双侧？,辅助技术：？,治疗+演变,手术：左侧额颞顶切口SDH清除+DC,进展：术中脑膨出快速关颅右瞳散大CT复查右侧颞顶EDH-再手术EDH清除+DC,GCS8，左瞳散大,例6女47岁，术中脑膨出即CT（麻醉状态，2017.5.10）,例6女47岁，二次术后立即CT（双瞳等大，2017.5.10）,例6女47岁，车祸伤后1hCT（GCS8分，2017.5.10）,例6女47岁，车祸伤后1hCT（GCS8分，2017.5.10）,治疗策略+方法,手术：急诊,单侧：No,双侧：Yes（平卧位：左侧额颞顶+右侧颞顶）,一期双侧Yes+脑室外引流（ICP监测）,先右侧EDH再左侧SDH（先钻孔减压）,GCS8，左瞳散大,或脑膨出后右侧探查性DC,病例七,男性39岁，车祸伤后持续昏迷1h就诊GCS6分（M4V1E1）双瞳孔散大自主呼吸良好头颅CT：左额颞脑挫裂伤+SDH+ICH脑肿胀t-SAH中线偏移1cm处理：急诊DC,伤后1h头颅CT（2017.6.24）,伤后1h头颅CT（2017.6.24）,伤后1h头颅CT（2017.6.24）,治疗+演变,手术：急诊血肿清除+DC,单侧：左侧,双侧：NO,右侧瞳孔略缩小，2h后又散大，减压窗张力高,辅助技术：No,ICU：辅助通气，药物治疗,术后2d头颅CT（2017.6.26）,术后2dCT（2017.6.24）,术后2d头颅CT（2017.6.26）,治疗策略+方法,手术：急诊,单侧：No,双侧：Yes,先后双侧No,一期双侧Yes,辅助技术：Yes,双侧颞肌切除+脑室外引流+挫裂伤灶清除,手术切口（一期双侧）,手术切口（一期双侧，对侧脑室外引流）,手术切口（一期双侧体位）,手术减压前（双侧同时手术）,治疗策略+方法,术后：立即复查CT,气管切开+呼吸机辅助+镇静镇痛+亚低温,ICP控制技术：,一周以上,早期改善微循环（无出血当天开始）,辅助技术：腰穿（腰池）,术后亚低温治疗,术后2d头颅CT（2017.6.26）,病例八,男性31岁，车祸伤后1h就诊GCS5分，双瞳散大，右5mm，左3mm头颅CT：右侧额颞顶SDH右侧额颞叶脑挫裂伤右枕顶骨折t-SAH急救+术前准备+急诊DC,男性46岁，伤后1hCT（GCS5分，2017.6.14）,男性46岁，伤后1hCT（GCS5分，2017.6.14）,治疗+演变,手术：急诊血肿清除+DC,单侧：右侧,双侧：NO,术中脑肿胀外膨，快速关颅，左瞳散大，复查CT,辅助技术：No,双瞳散大，左侧DC,男性46岁，术后立即CT（麻醉状态，2017.6.14）,男性46岁，术后立即CT（麻醉状态，2017.6.14）,男性46岁，术后立即CT（麻醉状态，2017.6.14）,男性46岁，术后立即CT（麻醉状态，2017.6.14）,男性46岁，伤后1hCT（GCS8分，2017.6.14）,男性46岁，伤后1hCT（GCS8分，2017.6.14）,男性46岁，伤后1hCT（GCS8分，2017.6.14）,治疗策略+方法,手术：急诊,单侧：No,双侧：Yes,先后双侧No,一期双侧Yes,辅助技术：Yes,脑室外引流+挫裂伤灶清除+（颞肌切除）,病例九,男性67岁，车祸伤后持续昏迷1h就诊GCS5分（M3V1E1）双瞳孔散大自主呼吸良好头颅CT：右侧额颞脑挫裂伤+SDH脑肿胀t-SAH中线偏移1cm处理：急诊右侧DC,例4男性67岁，伤后1hCT（GCS5分，2017.6.17）,例4男性67岁，伤后1hCT（GCS5分，2017.6.17）,治疗+演变,手术：急诊血肿清除+DC,单侧：左侧,双侧：NO,术中脑肿胀，关颅，瞳孔无缩小，复查CT,辅助技术：No,例4男性67岁，术中膨出即CT（麻醉状态，2017.6.17）,治疗策略+方法,手术：急诊,单侧：No,双侧：Yes,先后双侧No,一期双侧Yes,辅助技术：Yes,脑室外引流+SDH清除+双侧DC,病例十,男性27岁，车祸伤后持续昏迷1h就诊GCS12分（M5V4E3）双瞳孔等大自主呼吸良好头颅CT：右侧额颞脑挫裂伤+SDH脑肿胀t-SAH中线偏移0.5cm处理：观察，右瞳散大，急诊右侧DC,男性27岁，伤后1hCT（GCS12分，2017.6.8）,男性27岁，伤后1hCT（GCS12分，2017.6.8）,治疗+演变,处理：NICU+药物治疗+观察,进展：右侧瞳孔散大,处理：20%甘露醇250ml+复查CT,右侧颞顶线性骨折+术中急性脑膨出,右侧额颞顶DC+血肿清除,男性27岁，伤后3hCT（GCS5分，2017.6.8）,男性27岁，伤后3hCT（GCS5分，2017.6.8）,例5男性27岁，右侧DC术中脑膨（麻醉状态，2017.6.8）,治疗,处理：对侧探查性手术,进展：硬脑膜外不凝血,处理：硬脑膜切开减压+DC,NICU,右侧再手术内减压,例5男性27岁，右侧DC+内减压术中（2017.6.8）,男性27岁，术后1dCT（GCS5分，2017.6.9）,男性27岁，术后1dCT（GCS5分，2017.6.9）,例5再手术切口,例5再手术术中,例5再手术术中,例5再手术术中,例5再手术术中,例5再手术后2周（GCS8分，瞳孔等大2017.6.23）,男性27岁，伤后1hCT（GCS12分，2017.6.14）,治疗策略+方法,手术：亚急诊（D-二聚体）+CT复查（3D）,单侧：Yes,双侧：No,先后双侧No,一期双侧Yes,辅助技术：Yes,脑室外引流+挫裂伤灶清除,男性27岁，伤后3hCT（GCS5分，2017.6.8）,治疗策略+方法,手术：急诊,单侧：Yes,双侧：No,先后双侧No,一期双侧Yes,辅助技术：Yes,脑室外引流+挫裂伤灶清除+（颞肌切除）,例5男性27岁，右侧DC术中脑膨（麻醉状态，2017.6.8）,治疗策略+方法,策略：快速关颅+局部保护性覆盖+复查or探查,控制性偏低血压,过度通气（短时）,脱水利尿,探查：骨折部位，对冲部位,复查：避免盲目性,治疗策略+方法,术前检查：常规CT扫描+颅骨3D重建,进展性出血：ICH（对冲部位）EDH（着力部位）,术中脑膨出：出血（同侧、对侧、邻近）,术中CT,探查性手术,减压范围：单侧or双侧？,骨折部位,总结,指证时机方法,决定预后医者三要素,ICP20mmHg,脑组织,脑血流,脑脊液,CPPMAP-ICP,治疗目标,脑循环CerebralCirculation,ICP正常和异常状态（NEngJMed，2014）,颅内高压的阶梯治疗和风险（NEngJMed，2014）,一、指证和时机临床+影像动态发展趋势个体化指标年龄、全身因素,二、减压与否术前临床+影像评估意识、瞳孔、病程术中所见ICP、脑肿胀、挫裂伤,三、单侧or双侧术前临床+影像评估意识、瞳孔、病程术中所见ICP、脑肿胀、挫裂伤,四、辅助技术内减压挫裂伤灶、脑叶脑室引流外减压颅骨、颞肌,五、再手术术前临床+影像评估意识、瞳孔、减压窗环池、中线结构监测ICP、PtO2等,六、微创原则控制手术创伤意识、瞳孔、病程综合方法控制ICPEVD、ELD,七、特殊病例前额开放伤美容、感染、缺损重建CSF漏、血管神经损伤