《卒中患者降压治疗策略》

卒中患者降压治疗策略,王拥军教授首都医科大学附属北京天坛医院,卒中：多严重的问题,每年新发病例250万每年死于卒中150万2/3留下残疾,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,脑卒中是一个高复发疾病,中国是脑卒中复发率最高的国家之一,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091)与加拿大卒中登记的比较,构成比（）,复发造成的残疾和死亡是倍增的,卒中的危险因素,高脂血症,27%,吸烟,27%,肥胖,18%,缺乏运动,27%,颈动脉粥样硬化,4%,高血压,35%,相当危险度,患病率的百分比,2%,心房纤维化,Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438441,危险vs患病率,高血压增加卒中的危险,Lawetal.HealthTechnolAssess2003;7:1106,70,80,90,100,110,4.0,2.0,1.0,0.5,0.25,UsualDBP(mmHg),卒中的相对危险度,DBP=diastolicbloodpressure,降压对卒中的预防作用,RashidP,etal.Stroke2003;34:2741,收缩压与致死及非致死缺血性卒中,Pforheterogeneity=0.001,澳洲,亚洲,+10mmHg:1.53(1.48-1.59),平均SBP(mmHgl),110,120,130,140,150,160,170,+10mmHg:1.24(1.15-1.35),风险比,110,120,130,140,150,160,170,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,Pforheterogeneity=0.0002,澳洲,亚洲,收缩压与致死及非致死出血性卒中,风险比,+10mmHg:1.20(1.04-1.35),+10mmHg:1.70(1.64-1.76),平均SBP(mmHgl),110,120,130,140,150,160,170,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,16.0,32.0,110,120,130,140,150,160,170,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,16.0,32.0,目标值降压药物,指南的变化,降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：130/80mmHg。,JNC7指南,2007ESC指南,SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.,微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg，心脑血管风险降低10%,降低缺血性心脏病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2mmHg,荟萃分析：61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者-年,中国高血压联盟2005年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压达标是减少心脑血管事件的关键！,脑血管疾病患者的降压治疗,可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压获益在很大程度上取决于血压下降本身在有卒中或TIA发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：130/80mmHg,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,六大类降压药物比较-利尿剂能有效减少卒中事件,JournalofHypertension2008,26:844852,六大类降压药物比较-减少卒中，利尿剂略优于受体阻断剂,JournalofHypertension2008,26:844852,六大类降压药物比较-减少卒中，利尿剂优于ACEI,JournalofHypertension2008,26:844852,六大类降压药物比较-减少卒中，CCB略优于利尿剂，但无统计学差异,JournalofHypertension2008,26:844852,六大类降压药物比较-减少卒中，ARB略优于利尿剂，但无统计学差异,JournalofHypertension2008,26:844852,六大类降压药物比较-减少卒中，利尿剂略优于受体阻断剂,JournalofHypertension2008,26:844852,对于优于利尿剂的两类药物-ARB和CCB，哪类药物在减少脑血管疾病上更有优势呢？,PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392,CCB与ACEI降压治疗对脑卒中事件的降低,与老药（阻滞剂、利尿剂）相比，新药（CCB、ACEI）对CIMT的影响,-50,100,WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940,CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究,与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT进23m(95%CI,-42to-4;P0.02),KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAlltrials,Trial,n,BaselineIMT(m),Change/y(m),ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145,ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019,ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17,-100,-50,0,50,100,FavorsCCBs,FavorsACEls,X=4.5,P=0.34,Heterogeneity,23m(42to4)p=0.02,Difference(m/y,95%Cls),WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940,CCB及ACEI对IMT作用差异的可能解释及临床意义,CCB降低IMT的作用，可能归因于血管扩张能力的下降而不必要在内中膜切面上发生结构缩窄此结果可以部分解释CCB预防卒中的优势在高血压和高危患者中，是降压作用（而非额外的药物特性）可以解释降压药物的大多数心血管保护作用。长效CCB降压更好。,WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940,这些获益，来自于长效CCB拜新同的抗动脉粥样硬化和内皮保护作用,拜新同在ACTION试验中可以减少任何卒中或TIA28%；高血压亚组致残性卒中33%。拜新同在INSIGHT试验中可以将非致死性卒中减少至1.7%；将致死性卒中减少至0.3%。,拜新同逆转颈动脉内中膜增厚,颈动脉内中膜增厚速度（mm/年）,AlainSimon,CentredeMedecinePreventiveCardiovasculaire,HopitalBroussais,Paris,0.00770.0018,INSIGHT研究,硝苯地平控释片逆转动脉粥硬化进展,Hypertension.2005Jun;45(6):1153-8.,拜新同治疗三年后冠脉造影的结果,INTACT试验：拜新同明显延缓冠状动脉粥样硬化进程,PaulR.Lichtlen,PaulG.Hugenholtz,WolfgangRafflenbeul,etal.RetardationofCoronaryArteryDiseaseinHumansbytheCalcium-channelBlockerNifedipine:ResultsoftheINTACTStudy(InternationalNifedipineTrialonAntiatheroscleroticTherapy).CardiovascularDrugsandTherapy.4:1047-1068,1990.,ENCORE试验：拜新同对高血压患者内皮功能的改