血液系统药及合理用药(6课时)

1,第十二章血液系统药及合理用药药理教研室李丽君,2,患者，男，60岁，3天前逐步出现右侧肢体乏力，麻木，既往有糖尿病、高血脂史，体查：神清，血压130/70mmHg,右侧鼻唇沟变浅，右侧上下肢偏瘫，偏身感觉减退，头部CT示左侧脑血栓形成。请问该患者应用何种药物治疗？用药期间应注意什么问题？,病例分析,3,生理状态下，血液中的凝血系统和抗凝系统保持着精确的动态平衡一旦平衡失调，则发生出血或血栓形成。,凝血与抗凝血纤溶与抗纤溶,4,5,凝血模式分为内源性及外源性途径,内源性（接触性）途径,外源性(组织因子)途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,凝血过程,7,三条通路内源性激活通路：完全靠血浆内的凝血因子外源性激活通路：损伤的血管外组织释放因子发动共同通路：从激活的因子到纤维蛋白形成三阶段a凝血酶原凝血酶a纤维蛋白原纤维蛋白,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,8,出血止血药（促凝血药）血栓抗血栓药（抗凝血药、抗血小板、纤维蛋白溶解药）贫血抗贫血药（铁剂、叶酸、维生素B12)白细胞不足促白细胞增生药血容量不足血容量扩充剂(右旋糖酐）,主要内容,学习目标,1.掌握止血药（维生素K、氨甲苯酸）的药理作用、临床应用和不良反应。2.熟悉垂体后叶素的作用、临床应用和不良反应3.学会观察本类药物的疗效及不良反应，能够正确进行用药护理及指导患者安全、合理用药,第一节止血药,10,正常止血时间13min,第一节止血药,一、促进凝血过程的药物：维生素k二、抗纤维蛋白溶解药:氨甲苯酸三、作用于血管的止血药：神经垂体素,11,分类：,12,第一节止血药,维生素K,来源及性质天然：K1：植物、谷类脂溶性K2：肠道细菌合成(吸收需胆汁)人工合成：K3水溶性K4(吸收不需胆汁),一、促进凝血过程的药物,13,第一节止血药,维生素K,一、促进凝血过程的药物,【药理作用与临床用途】1.促进凝血因子的合成：参与肝脏合成具有活性的凝血因子、。临床用于防治维生素K缺乏引起的出血,VitK缺乏引起的出血（疾病？）,知识拓展,维生素K缺乏的原因（1）维生素K吸收障碍胆瘘、梗阻性黄疸、肝病及慢性腹泻等疾病，肠道缺乏胆汁，维生素K吸收障碍。（2）维生素K合成障碍早产儿、新生儿及长期应用广谱抗生素患者，肠道缺乏大肠埃希菌，不能合成维生素K（3）凝血酶原过低的出血长期应用水杨酸类、香豆素类等药物或杀鼠药“敌鼠钠”中毒，肝凝血酶原合成受抑制而引起出血。,14,15,第一节止血药,维生素K,一、促进凝血过程的药物,【药理作用与临床用途】2.镇痛作用对内脏平滑肌痉挛所致的疼痛有一定的疗效。临床用于治疗胆石症、胆道蛔虫症所致的胆绞痛及胃肠绞痛。,1.快速静脉注射K1：面部潮红,出汗,血压下降,甚至虚脱；2.K3,k4常致胃肠道反应；3.大剂量K3可致新生儿,早产儿溶血性贫血4.可诱发缺乏红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的患者出现急性溶血性贫血。,16,第一节止血药,一、促进凝血过程的药物,【不良反应】,维生素K,二、抗纤维蛋白溶解药,17,第一节止血药,氨甲苯酸,【药理作用与临床用途】,1.竞争性抑制纤溶酶原激活因子，抑制纤容酶原转变为纤溶酶，2.高浓度直接抑制纤溶酶，保护纤维蛋白不被溶解,临床主要：用于纤溶亢进所致出血，如肺、肝、脾肾上腺等手术时的异常出血。用量过大可致血栓形成，诱发心肌梗塞,三、促进血小板生成的药,18,第一节止血药,酚磺乙胺（止血敏）,【药理作用与临床用途】主要通过增加血液中血小板的数量，增强血小板活性以及降低毛细血管的通透性起到止血作用。临床上主要用于各种血管和血小板因素所导致的出血。,血小板减少性紫癜,19,过敏性紫癜,四、局部止血药,20,第一节止血药,凝血酶（纤维蛋白酶）,直接促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白而促进凝血，临床主要用于局部止血。只能局部外用止血，严禁注射给药。,五、作用于血管的止血药,21,第一节止血药,神经垂体素,【药理作用与临床用途】,主要含缩宫素和血管加压素。缩宫素大剂量时用于产后止血，血管升压素可明显收缩内脏血管，临床用于咯血和门脉高压引起的上消化道出血，并且血管升压素还具有抗利尿作用，临床可用于尿崩症。,22,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大,比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主,已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施,动脉粥样硬化:动脉血栓形成的基础,24,肺栓塞:主要来自下肢深部静脉,25,弥散性血管内凝血（DIC）,26,DIC是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。（早期血栓，后期出血）,学习目标,1.掌握抗凝血药（肝素、双香豆素）的药理作用、临床应用和不良反应。2.熟悉链激酶、尿激酶的作用、临床应用和不良反应3.学会观察本类药物的疗效及不良反应，能够正确进行用药护理及指导患者安全、合理用药,第二节抗血栓药,血栓性疾病是一组因各种原因致使血液在血管内或心脏中由流动的液体变为凝固的固体，致使血流发生不同程度的受阻后所形成的综合病征。分类一、抗凝血药二、抗血小板药三、纤维蛋白溶解药,28,一、抗凝血药,抗凝血药是一类通过干扰机体的生理性凝血过程而阻止血液凝固的药物，临床主要用于防止血栓形成和阻止已经形成的血栓进一步发展。分类：（一）体内外抗凝药（二）体内抗凝药（三）体外抗凝药,29,（一）体内外抗凝药,最早是从肝内发现并提取而得名。药用肝素是从猪小肠和牛肺中提取而得。口服无效，静脉给药,30,肝素,普通肝素：分子量5000-30000低分子肝素：分子量1000-10000,（一）体内外抗凝药,31,肝素,【药理作用】1.抗凝血：增强抗凝血酶（AT-）的抗凝活性，间接加速对凝血酶及凝血因子的灭活,作用强、快、短。此外还可以抑制血小板的黏附和聚集。但对已经形成的血栓无溶解作用。2.其他作用：降血脂,凝血酶间接抑制药,（一）体内外抗凝药,32,肝素,【临床用途】临床主要用于：血栓栓塞性疾病2.早期弥慢性血管内凝血（DIC）3.心血管手术、心导管检查、血液透析及体外循环等体外抗凝,（一）体内外抗凝药,33,肝素,【不良反应】1.出血：过量可引起自发性出血2.过敏反应：偶见发热、哮喘、荨麻疹等过敏反应。3.肝素引起的血小板减少症4.长期应用可致骨质疏松和骨折，孕妇应用可致早产及胎儿死亡,鱼精蛋白（特异性解毒剂）,（一）体内外抗凝药,34,低分子量肝素,（二）体内抗凝药,代表药物：华法林、双香豆素等基本结构：4-羟基香豆素胃肠道吸收快而完全，血浆蛋白结合率高，主要经肝脏代谢。,35,维生素K拮抗剂？口服抗凝药,香豆素类,（二）体内抗凝药,抗凝血：与维生素K结构相似，竞争性抑制维生素K，阻碍凝血酶原和、因子的合成，发挥抗凝作用，对已合成的凝血因子无影响。作用特点：口服易吸收；仅体内有抗凝作用，体外无效作用慢（12-14h生效）、久临床主要用于防治血栓性疾病，早期与肝素合用。,36,香豆素类,【药理作用与临床用途】,37,停药iv维生素K1补充凝血因子,（二）体内抗凝药,香豆素类,使本类药物抗凝作用增强，并增加自发性出血率的因素有：1.广谱抗生素引起体内维生素缺乏；2.水合氯醛、甲磺丁脲等血浆蛋白结合率高的药物；3.阿司匹林等抗血小板药物；4.甲硝唑、西咪替丁等肝药酶抑制剂。使本药物的抗凝作用减弱的有苯巴比妥、苯妥英钠等。,38,【药物相互作用】,（三）体外抗凝药,39,枸橼酸钠,【药理作用与临床用途】,与血浆中Ca2+的形成可溶性络合物，使血液中的Ca2+减少，从而抑制血液凝固的过程。仅用于体外抗凝，如化验采血抗凝及输血抗凝。不良反应低钙血症（用钙剂对抗）。,二、抗血小板药,血小板是参与凝血过程和血栓形成过程的重要细胞之一，在动脉血栓的形成过程中，血小板聚集是起始或触发步骤，这种黏附和聚集启动了血小板的分泌和释放过程，进而纤维蛋白形成稳固的血栓。,40,阿司匹林,二、抗血小板药,42,阿司匹林,抑制血小板的环氧化酶，减少血栓素A2（TXA2）的生成，从而抑制血小板的聚集和防止血栓形成。小剂量口服阿司匹林可用于防治血小板功能亢进引起的血栓栓塞。（5075mg每天),【药理作用与临床用途】,【不良反应】消化道出血和消化道溃疡。,抑制磷酸二酯酶，阻止cAMP的降解，使血小板内cAMP含量升高；也能抑制腺苷摄取，使cAMP浓度增高。抑制血小板聚集和释放，抗血栓。常与阿司匹林或华法林合用预防血栓栓塞性疾病,43,二、抗血小板药,双嘧达莫,【药理作用与临床用途】,三、纤维蛋白溶解药（溶栓药）,44,直接或者间接激活纤溶酶原成为纤溶酶，促进纤维蛋白溶解。,链激酶（SK）,【药理作用与临床用途】与纤溶酶原结合后催化无活性的纤溶酶原变成纤溶酶，降解纤维蛋白，产生溶栓作用。临床主要用于治疗急性血栓栓性疾病。（喜新厌旧？）,三、纤维蛋白溶解药（溶栓药）,45,链激酶（SK）,【不良反应】1.自发性出血：氨甲苯酸解救2.过敏反应：多见。抗组胺药或激素可减少发生率3.易失效（冰箱保存小于12小时）,46,三、纤维蛋白溶解药（溶栓药）,尿激酶（UK）,直接激活纤溶酶原起到溶栓作用，临床主要用于对链激酶过敏的血栓栓塞性疾病，发病后6小时内应用效果更好。【不良反应】出血，但较链激酶轻，无过敏反应,【作用特点】,能选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，起到溶栓作用。用于治疗肺栓塞和急性心肌梗死，使阻塞血管再通率比链激酶高。不良反应较少。,47,三、纤维蛋白溶解药（溶栓药）,组织型纤溶酶原激活剂,【作用特点】,48,患者，男，60岁，3天前逐步出现右侧肢体乏力，麻木，既往有糖尿病、高血脂史，体查：神清，血压130/70mmHg,右侧鼻唇沟变浅，右侧上下肢偏瘫，偏身感觉减退，头部CT示左侧脑血栓形成。请问该患者应用何种药物治疗？用药期间应注意什么问题？,病例分析,学习目标,1.掌握抗贫血药（铁剂）的药理作用、临床应用和不良反应。2.熟悉维生素B12、叶酸的作用、临床应用和不良反应3.了解抗血小板药、促白细胞增生药、血容量扩充药的作用和临床应用4.学会观察本类药物的疗效及不良反应，能够正确进行用药护理及指导患者安全、合理用药,第三节抗贫血药,贫血：单位体积循环血液中红细胞数或血红蛋白低于正常.贫血的类型一、缺铁性贫血：铁剂二、巨幼红细胞性贫血：叶酸，维生素B12三、再生障碍性贫血：造血障碍，难以治疗,50,再生障碍性贫血,是指骨髓未能生产足够或新的细胞来补充血液细胞的情况。一般来说，贫血是指低的红细胞统计，但患有再生障碍性贫血的病人会在三种血液细胞种类（红细胞、白细胞及血小板）均出现数量低的情况。继发性主要与药物及其他化学物质，感染及放射线有关，药物是最常见的发病因素，药物性再障有两种类型：一种和剂量有关，系药物毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各种抗肿瘤药；另一种和剂量关系不大，最常见的？,51,一、缺铁性贫血（小细胞低色素性贫血）,病因：铁的需要量增加、摄入不足或丢失过多治疗：补充铁。硫酸亚铁、枸橼酸铁铵等,52,贫血的诊断标准,儿童：6个月6岁：110g/L；6岁14岁：120g/L,54,一、缺铁性贫血,体内过程：1.吸收部位及形式：部位：十二指肠及空肠上段形式：Fe2+铁离子形式吸收。2.促进铁吸收的因素：酸性物质如胃酸、维生素C等可促进铁盐溶解，促进Fe3+还原为Fe2+3.干扰铁吸收的因素：碱性药，钙、牛奶、茶叶、鞣酸，可沉淀铁盐；四环素可和铁络合而相互影响吸收。,55,铁剂,一、缺铁性贫血,56,【药理作用与临床用途】Fe3+可以进入骨髓参与血红蛋白的合成。临床主要用于慢性失血、营养不良、儿童生长发育所引起的缺铁性贫血。,铁剂,1.口服刺激胃肠道引起恶心、呕吐、上腹部不适及便秘。2.过量急性中毒，表现为胃肠刺激及坏死症状。,57,铁剂,一、缺铁性贫血,【不良反应】,知识链结,食用菠菜能治疗贫血吗？人们一直认为菠菜含铁丰富，对贫血有益。事实上，菠菜不仅含铁量低，且其本身所含的鞣酸还能络合食物中的铁，使铁的吸收减少，不利于贫血。对贫血有益的食物包括含铁量及吸收率都较高的动物性食品（如动物肝脏、血液、瘦肉、蛋黄等）。植物性食品（如黄豆、木耳、油菜、荠菜、苋菜等）含铁量较高但吸收率较低，远不如动物性食品好。,58,二、巨幼红细胞性贫血（大细胞贫血）,59,病因：由于叶酸或维生素B12或两者都缺乏所引起。治疗：补充叶酸或维生素B12或两者同时补充,【药理作用】叶酸5-甲基四氢叶酸（转运甲基给VB12）四氢叶酸,转运一碳基团参与DNA合成。缺乏：DNA，Rbc分裂增殖障碍，Rbc巨大畸形巨幼红细胞性贫血。,广泛存在动、植物中，肝、绿色蔬菜含量高。,人体不能合成，只能从食物中吸收。,叶酸,二、巨幼红细胞性贫血（大细胞贫血）,二、巨幼红细胞性贫血（大细胞贫血）,【临床应用】主要用于治疗营养性巨幼红细胞性贫血恶性贫血，须与维生素B12合用。叶酸拮抗剂（如苯妥英钠、乙胺嘧啶、甲氧苄啶、甲氨蝶呤等）所致的巨幼红细胞性贫血，须用甲酰四氢叶酸钙才有效。不良反应少。,61,叶酸,62,二、巨幼红细胞性贫血（大细胞贫血）,维生素B12可促进叶酸循环再利用；参与神经髓鞘磷脂的合成。维生素B12缺乏时，除有巨幼红细胞性贫血外，还有神经系统损害症状（恶性贫血）。临床用于治疗恶性贫血，与叶酸合用治疗巨幼红细胞性贫血，神经系统疾病（神经炎、萎缩）。可引起过敏反应。,维生素B12,【药理作用与临床用途】,动物内脏（肝）、牛奶、蛋黄含量高,63,红细胞生成素（EPO）,是肾近曲小管管周细胞分泌的一种糖蛋白激素。临床应用是DNA重组技术合成的用于治疗各种原因引起的贫血，对慢性肾衰所致的贫血疗效最好。不良反应可见血压升高和诱发脑血管意外。,第四节促白细胞增生药,各种原因导致血液中白细胞总数低于4.0109/L时称为白细胞减少症，其中以中性粒细胞减少为主，故又称为粒细胞缺乏症。引起白细胞减少的原因很多（如苯中毒、药物、放射线、疾病），治疗时主要是消除病因，同时应用升白药。,64,基因工程药物,基因工程药物是指应用基因重组技术生产的药品。1982年美国首先将重组胰岛素投放市场，标志着世界第一个基因工程药物的诞生。迄今为止，已有50多种基因工程药物上市，主要包括：细胞因子和激素，如干扰素、集落刺激因子、生长因子、生长激素等；酶类，如链激酶等；基因工程疫苗，如重组乙肝表面抗原疫苗等。,65,第四节促白细胞增生药,重组人粒细胞集落刺激因子（GCSF，非格司亭）主要用于骨髓移植后、肿瘤化疗所致的中性粒细胞减少症，先天性中性粒细胞缺乏症及再生障碍性贫血。,66,第四节促白细胞增生药,重组粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGMCSF，沙格司亭）rhGMCSF对骨髓有广泛的作用，能刺激粒细胞、单核细胞和T细胞增殖、分化和成熟，也能间接促进红细胞增生。可用于治疗骨髓造血功能损害、肿瘤化疗与放疗、再生障碍性贫血及药物所引起的白细胞减少症。,67,第五节血容量扩充药,血容量扩充剂是一类高分