诊断学-第3篇-第2章-皮肤淋巴结VIP

5/7/2020,1,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,诊断学皮肤、表浅淋巴结南方医院肿瘤科梁卫江,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,2,第二节皮肤皮肤病变的原因：局部因素全身疾病,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,3,皮肤的病变有：颜色改变湿度弹性的改变皮疹出血性皮疹水肿及瘢痕等,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,4,皮肤病变的检查,视诊观察配合触诊,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,5,一、颜色（skincolor）皮肤颜色变化的因素：毛细血管的分布血液的充盈度色素量的多少皮下脂肪的厚薄,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,6,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,7,1、苍白（pallor）皮肤苍白的原因贫血末梢毛细血管痉挛、充盈不足常见的病因：寒冷惊吓休克、虚脱主动脉瓣关闭不全等。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,8,肢端苍白,肢体动脉痉挛和阻塞雷诺病血栓闭塞性脉管炎,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,9,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,10,2、发红（redness）皮肤发红：毛细血管扩张充血血流加速红细胞量增多,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,11,生理情况下见于：运动饮酒害羞等,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,12,病理情况下见于：发热性疾病:肺炎球菌肺炎肺结核猩红热等中毒:阿托品一氧化碳等Cushing综合症真性红细胞增多症。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,13,3、发绀（cyanosis）发绀是皮肤呈青紫色常见部位：口唇、耳廓、面颊及肢端常见原因：还原血红蛋白增多异常血红蛋白血症,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,14,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,15,4、黄染（stainedyellow）黄染是皮肤呈黄色，主要见于黄疸，黄染不等于黄疸。常见部位：巩膜及软腭粘膜全身皮肤,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,16,引起黄疸病因：胆道阻塞肝细胞损伤溶血性疾病,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,17,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,18,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,19,皮肤黄染的原因：过多食用胡罗卜、桔子等黄色的药物：阿的平、呋喃类黄染常见部位：手掌、足底、前额及鼻部巩膜及口腔粘膜无明显黄染,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,20,5、色素沉着（pigmentation）色素沉着是由于表皮基底层的黑色素增多,所致的部分或全身皮肤色泽加深.,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,21,生理情况下皮肤色泽较深部位：,身体的外露部分乳头腋窝生殖器官关节肛门周围等,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,22,病理征像：色素明显加深身体某些部位出现色素沉着常见于：慢性肾上腺皮质功能减退肝硬化、晚期肝癌肢端肥大症黑热病疟疾使用砷剂和抗肿瘤药物,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,23,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,24,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,25,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,26,6、色素脱失当体内缺乏酪氨酸酶致酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。常见的色素脱失有：白癜、白癍、白化症,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,27,（1）白癜（vitiligo）为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可渐渐扩大。特点：形状不规则进展缓慢无自觉症状不引起生理功能改变,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,28,常见于：,白癜风甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退恶性贫血患者,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,29,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,30,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,31,（2）白斑（leukoplakia）多为圆形或椭圆形色素脱失斑片，面积一般不大。常发生于口腔粘膜女性外阴部癌前病变,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,32,（3）白化症（albinismus）为全身皮肤和毛发色素脱失，属于遗传性疾病，因先天性酪氨酸酶合成障碍所致。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,33,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,34,二、湿度（moisture）皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤较湿润，出汗少者比较干燥。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理的调节功能。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,35,在病理的情况下出汗增多见于：风湿病、布氏杆菌病、甲亢、结核病、佝偻病、脑炎后遗症,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,36,夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病。手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,37,无汗时见于：维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,38,三、弹性（elasticity）与皮肤弹性相关的因素年龄营养状态皮下脂肪组织间隙所含液量有关,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,39,检查皮肤弹性:常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和食指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复，为弹性正常;如皱褶平复缓慢为弹性减弱，后者见于长期消耗疾病或严重脱水者。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,40,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,41,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,42,四、皮疹（skineruption）皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床诊断某些疾病的重要依据。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,43,皮疹常见于,传染病皮肤病药物及其他物质所致过敏性疾病等,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,44,如何描述皮疹：出现与消失时间发展顺序分布部位形态大小颜色压之是否退色平坦或隆起有无骚痒及脱屑等,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,45,常见急性发疹性感染性病的潜伏期及发疹期病名潜伏期(日)发疹期(热后日数)麻疹71434风疹1221约1日幼儿急疹1015热退出疹水痘142112传染性红斑416同时出现肠道病毒感染3612登革热41056斑疹伤寒(虱传)81446斑疹伤寒(鼠传)61425传染性单核细胞增多症414410伤寒420610流行性脑脊髓膜炎210在菌血症期,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,46,1、斑疹（maculae）表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,47,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,48,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,49,2、玫瑰疹（roseole）为一种鲜红色圆形斑疹，直径23mm，因病灶周围血管扩张所致。为伤寒和付伤寒的特征性皮疹。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,50,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,51,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,52,3、丘疹（papules）除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,53,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,54,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,55,4、斑丘疹（maculopapulea）在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,56,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,57,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,58,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,59,这类皮疹尤其是充血性红色斑丘疹在感染性疾病中最常见。病毒性疾病麻疹、风疹、幼儿急疹等细菌感染猩红热、金黄色葡萄球菌感染、败血症等真菌感染,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,60,皮疹特点相关疾病斑疹局部皮肤发红，不隆起于皮肤斑疹、伤寒、丹毒等玫瑰疹圆形，直径2-3mm，鲜红色，伤寒与副伤寒多见于胸腹部，手压或牵拉后消退，松手后又出现丘疹隆起于皮肤药疹、麻疹、湿疹等斑丘疹丘疹周围有发红的皮肤底盘风疹、猩红热等荨麻疹局限皮下水肿，突起于皮肤过敏反应,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,61,5、出血性皮疹：瘀点(2毫米)紫癜(25毫米)瘀斑(5毫米)血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,62,出血斑特点,一般呈紫红色压之不退色陈旧的出血斑呈褐色随时间而变化,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,63,出血性皮疹常见于：,急性发热性感染病如肾综合征出血热登革出血热流行性脊髓膜炎败血症等造血系统疾病重症感染性疾病某些血管损伤性疾病药物中毒等,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,64,瘀点和小红痣的鉴别：瘀点和小红痣受压后均不退色，但小红痣触诊时可感到稍高于皮面，且皮面光亮。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,65,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,66,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,67,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,68,6、荨麻疹（urticaria）为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,69,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,70,7、风团样皮疹暂时性的真皮浅层水肿，突然发生，一般持续数小时后又迅速消退不留任何痕迹。风团常伴瘙痒或烧灼感。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,71,风团常见于：,病毒感染感冒、病毒性肝炎败血症寄生虫感染等,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,72,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,73,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,74,8、水疱疹和脓疱疱疹是发生于表皮内或表皮下的含液体的腔隙，隆起于皮肤表面。含有浆液的疱疹称为水疱，含有脓液的称为脓疱。水疱是疱疹型病毒感染所至，脓疱则是化脓菌感染所至。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,75,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,76,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,77,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,78,9、赘生物和肉芽肿赘生物是指隆起于体表的新生物；肉芽肿是由新生肉芽组织和毛细血管所形成。主要见于乳头瘤病毒感染、梅毒、分枝杆菌感染、深部真菌感染和寄生虫病等。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,79,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,80,10、瘘管、溃疡与焦痴瘘管是深部组织病变通向皮肤表面开口的管状损害；溃疡是深达真皮或皮下组织的局限性毁损，大小、深浅、形状不一，愈合后形成瘢痕。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,81,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,82,焦痂是一片失去生机的棕色或黑色干燥组织，由局部缺血(梗塞)、烧伤(热、电、化学品所致)及细菌(如白喉杆菌)等引起，脱落后留下深溃疡。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,83,性病性淋巴肉芽肿、恙虫病、梅毒、腺疮、麻风、皮肤结核病、皮肤炭疽、孢子丝菌病等可出现这类病变。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,84,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,85,五、脱屑（desquamation）正常皮肤变成不断角化和更新，可有皮肤脱屑，但由于数量很少，一般不易觉察。病理状态下脱屑常见于：麻疹：米糠样脱屑猩红热：片状脱屑银屑病：银白色鳞状脱屑,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,86,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,87,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,88,六、蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spiderangioma）,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,89,蜘蛛痣常见部位,上腔静脉分布区域内面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,90,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,91,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,92,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,93,检查时：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，取出压力后又复出现。但有的病人不形成蜘蛛痣，仅表现为毛细血管扩张。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,94,一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,95,肝掌（liverpalms）,慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,96,七、水肿（edema）皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多。仅凭视诊可诊断明显水肿，但不易发现轻度水肿。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,97,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,98,凹陷性水肿（pittingedema）局部受压后出现凹陷；粘液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,99,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,100,水肿分为轻、中、重三度。轻度：仅眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。中度：全身均见明显水肿，指压后出现明显或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至液体渗出；胸、腹腔等可见浆膜腔积液，外阴部亦可严重水肿。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,101,八、皮下结节（subcutaneousnodules）视诊即可发现；但较小的结节：须触诊方能查及；无论大小结节均应触诊检查。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,102,如何描述结节：,大小、硬度、部位、活动度、有无压痛等。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,103,斑块、结节和囊肿斑块：面积较大的扁平隆起。常由多个丘疹或结节融合而成。结节和囊肿：位于真皮深层或皮下，不一定隆起，触诊可发现，呈圆形或椭圆形。前者实性；后者囊性，内含半固体物质，触之柔韧、弹性感。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,104,斑块和结节：见于梅毒、麻风、皮肤结核病和一些真菌感染，特别是深部真菌感染在皮肤的表现；而囊肿则见于绦虫感染等。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,105,位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿小节；位于皮下肌肉表面，豆状硬韧可推动的小结，无压痛，多为猪肉绦虫囊蚴结节；如结节沿末梢动脉分布，可为结节性多动脉炎。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,106,Osler小结：指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，见于感染性心肌炎；游走性皮下结节：见于一些寄生虫疾病，如肺吸虫；无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致皮下转移。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,107,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,108,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,109,九、瘢痕（scar）瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等均可在皮肤上遗留瘢痕。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,110,十、毛发（hair）毛发的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因年龄而有不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,111,中年以后因毛发根部的血运和细胞代谢减退，头发可逐渐减少或色素脱失，形成秃顶或白发。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,112,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,113,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,114,毛发增多见于：内分泌疾病Cushing综合症长期使用肾上腺皮质激素长期使用性激素者,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,115,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,116,病理性毛发脱落常见于：（1）头部皮肤疾病：如溢脂性皮炎、螨虫寄生可呈不规则脱发，以顶部为著。（2）神经营养障碍：如斑秃，秃发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,117,（3）某些发热性疾病；如肠伤寒。（4）某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。（5）理化因素性脱发：如过量的放射性影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,118,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,119,皮肤异常的图片,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,120,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,121,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,122,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,123,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,124,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,125,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,126,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,127,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,128,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,129,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,130,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,131,第三节淋巴结淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能查及表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径多在0.2-0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,132,表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液。头颈部淋巴结的分布有：耳后、乳突区的淋巴结收集头皮范围内的淋巴液；,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,133,颈深部淋巴结上群（胸锁乳突肌上部）收集鼻咽部的淋巴液；颈深部淋巴结下群（胸锁乳突肌下部）收集咽喉、气管、甲状腺等处的淋巴液；,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,134,锁骨上淋巴结左群多收集食道、胃等器官的淋巴液，右侧多收集气管、胸膜、肺等处的淋巴液；,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,135,颌下淋巴结群收集口底、颊粘膜、齿龈等处的淋巴液；颏下淋巴结群收集颏下三角区组织、唇、舌部的淋巴液；,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,136,腋窝淋巴结群收集躯干上部、乳腺、胸壁等处的淋巴液；腹股沟淋巴结群收集下肢、会阴等处的淋巴液。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,137,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,138,局部炎症或肿瘤往往引起相应区域淋巴结肿大。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,139,检查表浅淋巴结时，主要使用触诊，并按一定顺序进行：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,140,检查颈部淋巴结：可站在被检查者的背后，手指紧贴检查部位，有浅及深进行滑动触诊，嘱被检者头稍底或偏向检侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,141,检查锁骨上淋巴结：被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸到锁骨后深部。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,142,检查腋窝时：以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部。,5/7/2020,诊断学/一般检查/皮肤与淋巴结,143,检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。,5/7/2020