超急性、急性脑梗死溶栓治疗和磁共振成像的进展

陈星荣沈天真,超急性、急性脑梗死,上海复旦大学华山医院放射科,溶栓治疗和磁共振成像的进展,超急性脑梗死,溶栓治疗的进展,超急性脑梗死溶栓治疗的方法,静脉内溶栓治疗。局部动脉内溶栓治疗。,静脉内溶栓和局部动脉内溶栓联合治疗。,超急性脑梗死溶栓治疗的药物,链激酶（FDA未批准）。重组原尿激酶，简称r-proUK或proUK（FDA未批准）。重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂，简称r-tPA或tPA（FDA批准）。,超急性脑梗死,的局部动脉内溶栓治疗,超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗,首次动脉内溶栓治疗报告于1983年，3/5例再通和症状改善。以后众多报告（英文24篇）的结果不一：溶栓治疗后无或留有轻微神经症状者为15-75%，全部和部分再通率分别约为40%和35%（优于静脉内溶栓）。,超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗,PROACTII：随机、双盲对比试验，180例中,121例r-proUK9mg+肝素IA，59例仅肝素IA,均为起病6小时内。90天后无或留有轻微神经症状者，溶栓组和对照组分别为40%和25%（P=.043），再通率溶栓组和对照组分别为66%和18%（P.05)，并发脑出血率溶栓组和对照组分别为35%和13%（P=.06）。,FurlanA.etal1999;282:2068-2070.,超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗,上述结果虽尚称满意，但美国FDA并未批准r-proUK用于临床。要求进一步作临床试验，获得两组三期临床试验阳性结果后才能批准r-proUK用于临床。Abbott正在考虑重新启动PROACT试验。,ProvensaleJMetal,Radiology2003;229:347-359.,超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗,突发左侧偏瘫，起病后3小时行MRI和动脉造影。,DWI,ADC图,动脉造影,超急性脑梗死动脉内溶栓治疗,20mgtPAIA1小时后，血管再通。3小时后DWI和ADC图恢复正常。一月后症状消失。,DWI,ADC图,动脉造影,超急性脑梗死,的静脉内溶栓治疗,8组3期随机对比超急性脑梗死静脉内溶栓治疗临床试验中仅“NINDStPA溶拴治疗试验”为阳性结果。美国FDA根据此结果批准临床使用tPA静脉内溶栓治疗。,超急性脑梗死静脉内溶栓治疗,Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke.TheNationjalInstituteofNeurologicalDisordersandstrokertPAstrokestudygroup.NEnglJMed1995;333:1581-1587.,表1，超急性脑缺血性卒中静脉内溶栓试验,试验名称治疗窗（小时）试验药物药物剂量病例数,NINDSt-PA试验ECASSIECASSIIAtlantisAAltantisBMorietalASSGASKMASTIMASTE,3,1/21.5666680-5466,t-PAt-PAt-PAt-PAt-PAt-PAt-PA链激酶链激酶链激酶,0.9mg/kg/1小时1.1mg/kg/1小时0.9mg/kg/1小时0.9mg/kg/1小时0.9mg/kg/1小时40-60mg/1小时(变异较大)1.5百万单位/1小时1.5百万单位/1小时1.5百万单位/1小时,62462080014261331104340622310,(313小时),随机对比试验,起病3小时内,tPA0.9mg/Kg，i.v.,总剂量的10%团注,余量于1小时内注射完毕,最大剂量为90mg。3个月时无或仅有轻微神经症状者，用药组略优于对照组（11-13%）。1年后随访仍保持疗效。效用/价值比较高。,超急性脑梗死静脉内溶栓治疗,tPA治疗组中，36小时内并发有症状性脑出血者为6.4%。对照组并发有症状性脑出血者为0.6%（p.05)，完全再通率，静脉、动脉内联合溶栓组比静脉溶栓组为佳（55%：10%）（P10分的患者，作超急性脑梗死静脉和动脉联合内溶栓治疗进一步试验。计划:0.6mg/Kgr-tPAIV(最大剂量为60mg），然后行动脉造影，有血栓阻塞者22mgIA/2小时。结果将与NINDS试验的安慰剂组者比较。,ProvensaleJMetal,Radiology2003;229:347-359.,超急性脑梗死静脉和局部动脉内联合溶栓治疗,超急性和急性脑梗死,溶栓治疗时间窗的再认识,溶栓治疗时间窗的再认识,溶栓治疗的时间窗一般认为仅是起病后的3-6小时。在美国患者就医间隔时间平均13小时。在美国发病后6小时获溶栓治疗者3.616%。发病后36小时内进行溶栓治疗的有效率仅有12%30%。,脑梗死症状的出现和溶栓治疗的效果，均与脑缺血的严重程度和缺血时间长短有关。缺血程度较轻者，症状出现较迟，溶栓治疗效果可能较好。,溶栓治疗时间窗的再认识,正常脑血流量变异颇多，不同个体、不同脑区、不同年龄、不同时间可各异。正常脑血流量为45110ml/min/100g。,溶栓治疗时间窗的再认识,（脑缺血阈值),灌注低下(Hypoperfusion):20-25ml/min/100g，无症状。脑缺血(Ischemia):20-25ml/min/100g，常出现症状。,溶栓治疗时间窗的再认识,CBF达正常值30%以下时，神经元冲动的传导完全停止。此CBF正常值的30%为神经细胞电衰竭阈值，也即脑缺血阈值。,（脑缺血阈值）,溶栓治疗时间窗的再认识,正常,脑贫血（一般无明显症状）,110,45,20-25,10-20,0,CBF量（ml/min/100g）,正常CBF的%,0,20,30,100,脑缺血,脑梗死半影区,一过性脑缺血?,梗死核心,电衰竭阈值,膜衰竭阈值,*,脑缺血阈值(ml/min/100g),40,*,*,缺血程度相对较轻者，时间窗可适当延长，甚至可延至起病至36小时之内。后循环缺血再血管化的有效时间窗往往长于前循环缺血者(24-72小时)。,溶栓治疗时间窗的再认识,1h,24h,36h,40,30,20,10,0,脑缺血的程度,脑缺血的时间,正常CBF的%,“TIMEISBRIAN”!,超急性和急性脑梗死,对影像学提出新的要求,的溶栓治疗,CT、MRI诊治超急性、急性脑梗死的作用,以前影像学对超急性和急性脑梗死诊断的作用为排除症状类似缺血性中风的疾病，如脑内出血等。溶栓治疗，尤其是静脉tPA溶栓治疗发明后，与以往相比，对超急性和急性脑梗死的影像诊断提出了更高要求：及时（TIMEISBRAIN）和精确。,救治超急性、急性脑梗死应了解的信息,是否为超急性和急性脑缺血（包括TIA）脑缺血程度和范围（受犯脑组织能否存活和恢复）转变为出血性脑梗死的机会血管阻塞部位和原因,超急性和急性脑梗死的MRIDWI和PWI诊断,CT平扫（可省去）T1WI(可省去),T2WI(FLAIR)MRIDWIMRIPWIMRITOFMRA,超急性、急性脑梗死的影像学检查,各种方法对超急性脑梗死的诊断价值,各种方法对急性脑梗死的诊断价值,脑缺血的弥散,加权成像,脑缺血的弥散加权成像诊断,超急性、急性脑梗死区水分子的布朗运动减低，ADC值变小，弥散受限。DWI图：高信号区（可有T2透过效应）。ADC图：低信号区。假弥散图：高信号区（无T2透过效应）。,DWI,ADC,超急性脑梗死,超急性脑梗死,DWI,ADC,假弥散,脑缺血的弥散加权成像诊断,ADC值于起病后72-96小时快速下降,以后逐渐升高至正常,然后达高于正常。62-88%起病6小时内的DWI高信号灶的容积短期内增大32-107%。,BairdAEetal,AnnNeurol1997;41:581-589.TongDCetal,Neurology1998;50:864-870.BarberPAetal,Neurology1998;51:418-426.,脑缺血的弥散加权成像诊断,ADC,5小时,超急性期,3天,急性期,亚急性期,7天,30天,慢性晚期,急性期的ADC值常低于超急性期者,至亚急性期ADC值快速下降,以后逐渐升高至正常(假正常化),然后至慢性期达高于正常水平;超急性期ADC值降低区的容积常小于急性期者（半影区发展为梗死核心）。,脑缺血的弥散加权成像诊断,5小时,3天,7天,30天,慢性晚期,亚急性期,急性期,超急性期,DWI,超急性期DWI高信号区的容积常在短期内增大，即急性期、亚急性期DWI高信号区的容积常大于超急性期者,常与T2WI所显示的高信号最终梗死灶相仿。,脑缺血的弥散加权成像诊断,DWI高信号的缺血灶曾认为是不可恢复性梗死灶，但并非全为不可恢复性，其中部分可能为可恢复性的半影区。溶栓治疗后，它的容积可能缩小,以至消失。,MarksMPetal,Neurology1999;52:1792-1798.LansbergMGetal,Stroke1999;30:678-680.KidwellCSetal,AnnNeurol2000;47:462-469.SchellingerPDetal,Stroke2000;31:1318-1328.TalebM.etal,Neuroradiology2001;43:591-594,T2WI,DWI,ADC,PWI,溶栓前,溶栓后,脑缺血的弥散加权成像诊断,脑缺血的弥散加权成像诊断,DWI高信号的缺血灶的容积偶尔可能自发性缩小，甚至消失。可能为自发性血管再通所致。,MarksMPetal,Radiololgy1996;199:403-408.KidwellCSetal,Stroke1999;30:1174-1180.,弥散加权成像的用途,确定是否存在超急性、急性脑梗死。确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死。推测脑梗死的原因（心源性栓塞或分水岭性脑梗死）。推测脑梗死的可恢复性。PWI(+)，DWI(-)提示为一过性脑缺血;但是,一过性脑缺血DWI也可为阳性。,弥散加权成像的用途,确定是否存在超急性、急性脑梗死。确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死。推测脑梗死的原因（血栓栓塞性、心源性栓塞或分水岭性）。推测脑梗死的可恢复性。PWI(+)，DWI(-)提示为一过性脑缺血;但是,一过性脑缺血DWI也可为阳性。,超急性脑梗死,DWI,T2WI,FLAIR,MRA,众多T2W高信号均非超急性、急性脑梗死。,急性脑梗死,T2WI,DWI,ADC,假弥散,T2W高信号病灶（红箭）为急性脑梗死病灶,弥散加权成像的用途,确定是否存在超急性、急性脑梗死。确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死。推测脑梗死的原因（心源性栓塞或分水岭性脑梗死）。推测脑梗死的可恢复性。PWI(+)，DWI(-)提示为一过性脑缺血;但是,一过性脑缺血DWI也可为阳性。,弥散加权成像的用途,下列表现提示可能为心源性脑梗死:,皮层/皮层下单个病灶,特别是大于1.5厘米者(栓子也可能源于颈动脉)。双侧前循环或前和后循环多动脉供血区有多个病灶。,心源性栓塞性超急性脑梗死,弥散加权成像的用途,下列表现提示可能为分水岭性脑梗死:,二较大动脉供血区交界的边缘带病灶,特别是大于1.5厘米者。较大主要动脉的浅部小动脉和深部穿通支供血的边缘带，常有多个病灶，并只涉及脑白质。单侧前循环或后循环供血区有多个病灶。,分水岭性超急性脑梗死,分水岭性脑梗死可发生于二较大主要动脉的分水岭区，也可发生于某一较大主要动脉的浅部小动脉和深部穿通支供血的边缘带，后者常只涉及脑白质。这种脑梗死不可行溶栓治疗。,大脑中动脉的浅部动脉和深部穿通支供血边缘带的分水岭性超急性脑梗死,弥散加权成像的用途,确定是否存在超急性、急性脑梗死。确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死。推测脑梗死的原因（心源性栓塞或分水岭性）。推测脑梗死的可恢复性。PWI(+)，DWI(-)提示为一过性脑缺血。,DWI可能有助于推测脑梗死的可恢复性!?ADC值20%),半影区的ADC值为正常侧的13%（20%)。,ADC,梗死核心的ADC值为正常侧的24%,半影区的ADC值为正常侧的13%,623,818,708,813,820,819,超急性脑梗死的溶栓治疗,2Hr,20Hr,DWI,DWI,ADC,T2WI,弥散加权成像的用途,确定是否存在超急性、急性脑梗死。确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死。推测脑梗死的原因（心源性栓塞或分水岭性脑梗死）。推测脑梗死的可恢复性。PWI(+)，DWI(-)提示为一过性脑缺血;但是,一过性脑缺血DWI也可为阳性。,一过性脑缺血,DWI,DWI,PWI,PWI,临床上的“一过性脑缺血”约半数为DWI(+)，PWI(+)，这时可能为缺血相对较轻或静区的腔隙性，心源性或分水岭性脑梗死。临床上“一过性脑缺血”的概念似乎应修正！,一过性脑缺血,假阴性：DWIMRI未能显示的脑梗死。假阴性时，多属55%,CBFDWI：存在半影区，可溶栓PWI=DWI：不存在半影区，不可溶栓。PWI20-60%,PWI,。,溶栓治疗的决策方案,TOFMRA显示动脉阻塞,PWIDWI(提示可能有半影区),PWI=DWI(提示可能为不可恢复性梗死),动脉内溶栓;或静脉内溶栓，后者不能见效时继以动脉内溶栓,不宜溶栓，否则转变为出血性梗死,继发出血性梗死的危险因素,溶栓治疗症状严重心力衰竭收缩压高糖尿病,早期CT阳性区大CBFDWI(提示远端分枝阻塞),PWIDWI,提示存在半影区，可行动脉内溶栓;或静脉内溶栓，后者不能见效时还可继以动脉内溶栓。,2Hr,TOFMRA显示动脉阻塞,提示可能有半影区,可行动脉内溶栓;或先行静脉内溶栓，不能见效时再继以动脉内溶栓。,超急性脑梗死的溶栓治疗(例2),24Hr,超急性脑梗死的溶栓治疗(例2),行静脉内溶栓，动脉再通。,溶栓前DWI,溶栓后DWI,超急性脑梗死的溶栓治疗(例2),超急性脑梗死的动脉内溶栓(例2),溶栓后3天,FLAIR,DWI,超急性脑梗死的动脉内溶栓(例3),DWI,ADC,FLAIR,起病后6小时，FLAIR无阳性发现，DWI出现高信号灶，ADC值降低，近皮质区降低较少（21%），皮质区接近正常（红箭）。,超急性脑梗死的溶栓治疗(例3),PWICBV时间-信号曲线,脑皮质CBV(红箭)与正常区域者相仿,MTT较长。,PWICBV,超急性脑梗死的溶栓治疗(例3),PWIDWI,提示自发血管再通(红箭),DWI,PWI,MRA,超急性脑梗死的溶栓治疗(例3),DWI（起病后6小时）,PWI（起病后6小时）,FLAIR（起病后3天）,PWIDWI,提示自发血管再通，最终梗死区较小(红箭)。,脑缺血的,CT,灌注加权成像,MRI-PWI和CT-PWI的比较,CT-PWI可能是一种颇有前途的检查技术,目前其缺点为覆盖范围较小（4厘米）。CT-PWI与MRI-PWI所测得者相关系数颇佳。,MRI-PWI和CT-PWI的比较,MRIPWICBVCTPWICBVDWI,CT-PWI与MRI-PWI所测得CBV下降区与DWI高信号区大小者相仿。,MRI-PWI和CT-PWI的比较,MRIPWICT-PWI,CBF,CT-PWI与MRI-PWI所测得CBF下降区的大小者相仿。,MRI-PWI和CT-PWI的比较,MRIPWICT-PWI,MTT,CT-PWI与MRI-PWI所测得MTT延长区的大小者相仿。,脑缺血影像学今后研究方向的建议,美国卒中发病率1975后持续不降,每年万，万复发，万新发。,每千万人中的发病率,年份,北京,上海,长沙卒中发病率(19912000),中国卒中发病率1991后持续不降！,全国每年约万新发病例。,美国卒中发病率预测,BroderickJP,Stroke2004;35:205-211.,高危因素难降！人口老年化！,每千万人中的发病率,年份,干预组比对照组卒中发病率下降了40.5%,(小时),获得Rankin0至2级的%,起病后开始治疗时间,起病后开始治疗时间与获得Rankin0至2级疗效之间的关系,教育群众快快就医（FAST）！,BroderickJP,Stroke2004;35:205-211.,美国患者就医间隔时间平均13小时,发病后6小时获溶栓治疗者3.650%。,静脉和动脉内溶栓与神经保护治疗联合应用。血管内取栓或碎栓，如用Neurojet导管碎栓和取栓或用Neuronet取栓。机械方法粉碎栓子或血栓，如用特制的激光或超声导使血管再通。增强纤