门脉高压主要并发症治疗ppt课件

.,门脉高压及其并发症处理,上海南京军区肝病临床研究中心,.,1906年由Gilbert和Villast首次提名定义：门脉压力10mmHg（正常410）门脉压梯度=门脉压下腔静脉压5mmHg门脉高压610mmHg门脉高压亚临床期10mmHg静脉曲张12mmHg静脉曲张出血（正常下腔静脉压46mmHg）,.,最常用评估方法,肝静脉压力梯度（HVPG）=肝静脉楔压(WHVP,612)自由肝静脉压(FHVP,27)代表肝窦压力股静脉楔入肝静脉最小分支，测得肝静脉楔压正常3-5mmHg10mmHg出现静脉曲张12mmHg出血可能出血患者20mmHg是早期再出血的高危标志AASLDPRACTICEGUIDELINESHepatology200746:921-938,.,HVPG测量：经球囊导管在肝内测量,.,门脉高压5年生存率60%70%病死率25%70%是慢性肝病最常见并发症其中肝硬化（占80%强）并发症：门脉高压性胃病和肠病胃底食管静脉曲张及破裂出血腹水伴低蛋白血症肾功不全门体短路脑病脾功能亢进肝肺综合征,.,（一）血流阻力增加1、窦前性先（后）天性门静脉狭窄门静脉血栓形成血吸虫病脾静脉血栓形成2、窦性（1）急性重型病毒性肝炎酒精性肝炎,二、门脉高压症分类A1,.,（2）慢性病毒性肝炎肝硬化酒精性肝硬化慢性肝炎活动伴严重纤维化隐原性肝硬化原发性和继发性胆汁性肝硬化非硬化性门脉高压（门V主要分支狭窄或血栓）肝窦阻塞综合征（sinusoidalobstructionsyndrome,SOS)化疗，中草药（吡咯双烷生物碱）及毒物等,门脉高压症分类A2,.,肝豆状核变性（肝、脑等脏器铜过量积聚）1-AT（血浆1-AT量和质缺陷，伴儿童和成人肝病和成人肺气肿）卟啉病（血红素合成酶缺陷，卟啉及前体积蓄和分泌，致肝、神经和皮肤损伤）肝淀粉性变（淀粉样蛋白肝内沉积，细胞毒）血色病（原发、继发铁负荷过量综合征）结节病（系统性肉芽肿，非干酪性）囊性纤维化（外分泌腺异常，胰功能不全，肺损伤，肝硬化）肝恶性肿瘤白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症,门脉高压症分类A3,.,3、窦后性肝静脉血栓形成(经典Budd-Chiari综合征)肝小静脉闭塞症下腔静脉闭塞症缩窄性心包炎反复右心衰竭伴心源性肝硬化（肝后加肝内）,门脉高压症分类A4,.,肝静脉/下腔静脉阻塞综合征：肝肿大、右上腹痛和进行性顽固性腹水表现最为突出3040岁年龄段发病率较高可表现为：暴发型（数小时至数天）急性型（病程1月）亚急性型（病程6个月左右）慢性型（多数1年以上）注意：VOD、SOS也可引起类似综合征（接受化疗、放疗、免疫抑制治疗或吡咯双烷生物碱中草药）,Budd-Chiari综合征A5,.,门静脉血栓形成门静脉血管瘤门静脉狭窄门静脉-肝动脉瘘化脓性门静脉炎,门静脉疾病A6,.,三、顽固性腹水处理美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南(2009版),Hepatology：PublishedOnline:23J,.,推荐意见分级,.,评估与诊断,1、首次发生腹水患者无论门诊或住院均应进行腹腔穿剌以明确腹水的性质。（，C）2、因腹穿时出血非常罕见，腹腔穿剌前不推荐常规预防性应用新鲜冰冻血浆或单采血小板。（，C）,.,腹水分析,3、腹水检测项目应包括：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白含量以及血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）。（，B）4、疑有腹水感染时，推荐用抗生素治疗前做腹水细菌培养。（，B）5、腹水的其它检验项目应根据疾病而定（表1）。6、（a，C）对各种类型腹水患者不建议作CA125测定。（，B）,.,表1.腹水的实验室检查,.,7、酒精性肝损伤腹水患者需戒酒。（，B）8、肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食（88mmol/L，相当于每天2g氯化钠）和口服利尿剂（螺内酯单用或联用呋噻米）。（a，A）9、除非患者血钠1mg/dL、尿素氮30mg/dL或胆红素4mg/dL，应在发现后的6h内大量静滴白蛋白（1.5g/kg），连续2d，从第3天起每日输注1g/kg白蛋白。（a，B）,自发性细菌性腹膜炎2,.,27、对于肝硬化合并消化道出血的患者，应静滴头孢曲松（每日1次）或口服诺氟沙星（每日两次）共7d。（，A）28、曾有SBP的肝硬化腹水患者应接受预防性诺氟沙星（每天1次）或复方磺胺甲噁唑治疗。（，A）,自发性细菌性腹膜炎的预防1,.,29、对无消化道出血的肝硬化腹水患者，如果腹水白蛋白1.2mg/dL，尿素氮25mg/dL，血钠9分且总胆红素3mg/dL，应接受长期口服诺氟沙星或复方磺胺甲噁唑治疗。（，B）30、每日使用抗生素的效果优于间断用药，因后者易产生细菌耐药性，因此推荐每日一次给予抗生素。（b，C）,自发性细菌性腹膜炎的预防2,.,血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）11g/L：97%以上为门脉高压(腹水与血标本同时抽取)常见：肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、心源性腹水、Budd-Chiari综合征、门静脉栓塞、肝静脉阻塞、妊娠急性脂肪肝、暴发性肝功衰竭处理原则：限钠及应用利尿剂11g/L：常见：腹膜肿瘤，结核、胰源性腹水，结缔组织病和淋巴管破裂等,顽固性腹水处理1,.,1、腹水常规处理要点（1）肝硬化腹水治疗原则：限制钠盐（2g/day）和口服利尿剂。多数无须限制液体摄入。常见慢性低钠血症极少有严重危害快速纠正低钠血症可能更有害血清钠120mmol/L者，应限制液体摄入()通常血钠110mmol/L时才出现低血钠症状,顽固性腹水处理2,.,（2）推荐利尿方案螺内酯（安体舒通）和呋噻米（速尿），以100mg/40mg比例增加，维持血钾平衡。最大剂量为400mg和160mg/day，出现低血钾可暂停速尿。肝硬化病人口服速尿有良好的生物利用度限盐和上述利尿方案对90%的腹水病人有效。,顽固性腹水处理3,.,2、难治性腹水处理（1）腹穿放液佐以白蛋白血清肌酐下降(P0.01)低钠血症明显改善（P0.01）2004年美国肝病学会推荐：一次放腹水5L，可不输蛋白，如5L，每增加1L，输白蛋白10g(-2),顽固性腹水处理4,.,（2）自身腹水浓缩回输浓缩回输可大大减少外源性白蛋白应用，防止白蛋白抗体产生和节省开支；保留分子量大于60,00的多肽和蛋白成分；浓缩26倍，钠盐被大量清除；增加回血容量，改善肾功能；由于自身的蛋白补充量大，病人症状明显消除且生活质量明显改善少数发热、寒战、感染和上消化道出血等，可预防乳糜性腹水进行浓缩回输，也颇为安全有效,顽固性腹水处理5,.,（3）自身腹水水浓缩腹腔回输用于对自身腹水静脉回输不适应者。每次清除30008000ml腹水及腹水中的钠离子和小分子物质。（改善肾血流量，消除钠潴留）肌酐、尿素氮升高的病人，亦可先行腹腔至腹腔的透析，再予浓缩后静脉回输，既安全又解决肾功不全问题。,顽固性腹水处理6,.,浓缩中的腹水,.,（4）癌性腹水离心浓缩回输癌性腹水发展快，症状重，放液后复原快，由于血浆蛋白丢失和有效循环量降低，患者会迅速衰竭。排放腹水46L，用大容量离心机2500rpm/min离心15min，癌细胞等细胞成分沉淀，分离出上清液浓缩后由静脉回输。排放后即行腹腔化疗，不少患者腹水得到完全控制。,顽固性腹水处理7,.,（5）经颈静脉肝内门体分流（TIPSS）远期疗效不佳术后三月支架堵塞发生率很高一项随机试验报告指出，死亡率高于药物治疗组。美国国立卫生研究院的协作会议列为“不确定”疗法，但可作为等待肝移植的过渡方法。2004年美国肝病学会建议进入肝移植登记的顽固性腹水患者可应用（）,顽固性腹水处理8,.,腹腔流体静力压大于中心静脉压3cmH2O，瓣膜开启，腹水流入上腔静脉美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南(2009版)：不适合行腹穿、肝移植或TIPS的难治性腹水患者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。（b，A）,（6）腹腔颈内静脉回流术（PVS）,顽固性腹水处理9,.,Denver双瓣膜分流管商品名：DenverRPAK,Double-ValvedShunt,示意图,静脉导管,X光显影带,第二单向瓣膜,缝合垫,第一单向瓣膜,X光显影带,腹腔导管,弹性小室（泵）剖面图,室内箭头为腹水流动方向。,Denver管结构示意图,.,PVS适应证是：（1）严格内科处理或外科手术减低门脉压后仍然无效的肝硬化腹水（2）不适宜外科分流手术的难治性腹水以及癌性腹水的腹腔减压,顽固性腹水处理10,.,体重均降低：术后2周由术前63.5kg降至60.2kg，平均下降2.8kg。,腹围均下降：术后2周94.7cm下降至80.2cm,平均下降14.5cm。,顽固性腹水处理11,疗效,.,顽固性腹水处理12,尿量增加：术后2周24小时尿量比术前增加1048.8ml(p0.01)。,Cr明显下降由217.4mol/L下降至155.2mol/LBUN由12.1mmol/L下降至7.5mmol/L（p130mmol/L（1.5mg/dL）；（由于尿液收集存在误差，废除肌肝清除率）3、停用利尿剂并使用白蛋白扩容至少2天后血清肌酐无降低（未降至130mmol/L）；白蛋白推荐剂量是1g/kgd,最大剂量为100g/d4、无休克SalernoF,Gut,2007,56:1310-1318,.,2005国际腹水俱乐部（InternationalAscitesClub）,HRS诊断：2,5、当前或最近未使用肾毒性药物6、无蛋白尿（500mg/d）、无镜下血尿（尿红细胞50/HP）和/或肾脏超声检查无异常提示的肾实质病变（将尿量、尿钠、尿渗透压/血渗透压去除）SalernoF,Gut,2007,56:1310-1318,.,1、肝硬化伴腹水的肾小管坏死特殊性：少尿、低尿钠，而HRS尿钠浓度相对高2、HRS须与肾前急性肾衰（利尿、肾外液体丢失）鉴别，HRS扩容后肾功无改善，故须行利尿剂和扩容后评价肾功能3、建议白蛋白扩容，因随机试验表明在自发性腹膜炎（SBP）患者优于等渗盐水和羟乙基淀粉4、休克后出现肾衰，更倾向诊断为急性肾小管坏死,HRS诊断说明1,.,5、肝硬化合并感染可发生暂时性肾衰，感染控制后可恢复（约1/3），因此扩容和抗生素治疗后肾功能无恢复迹象支持诊断6、与原有肾脏病，如：HBV、HCV感染的肾小球肾炎（免疫复合物），酒精性肝硬化（IgA沉积）等鉴别（肾体积缩小，形态和结构不规则）7、排除药物性肾损伤：氨基糖苷类、非甾体类消炎药和血管扩张剂（硝酸盐类等）FernandezJ,Hepatology,2005,42:627-634,HRS诊断说明2,.,1、肝移植：3年生存率60%（不伴HRS为70%-80%)生存期极短，多数等不及，MELD评分排序部分解决（HRS优先）缩血管药和AIb为更多患者获机会，并降低术后早期死亡率移植前常规透析易出现严重低血压、出血和感染，可改连续血液净化FK506和环胞素A有一定肾毒性，术后GFR可进一步下降甚至需要透析（约35%），有建议延迟至移植后48-96h使用。通常1月内肾功恢复,型HRS治疗1,.,2、缩血管药、补充Alb改善A充盈垂体后叶素、特利加压素、去甲肾上腺素或联合口服甲氧胺福林或第1-3周皮下或静脉奥曲肽（100g，3/d）;鸟氨酸加压素不良反应近30%，不能用于临床Hepatology,1999;30:870-875药物至少用7-15天（肾功改善较缓）治疗目标：Cr130mol/L，需同时联用Alb1g/kg，以后20-40g/d12项176例HRS（型141）中9项（150例）64%Cr120mol/L，且大部分未复发AlessandriaC,JHepatol.2007.47:499-505,型HRS治疗2,.,13项包括生存率研究，8项用缩血管药物96例和5项其他疗法65例：1和3个月生存率Pomier-LayrguesG,Hepatology,2003;38:238-243.,型HRS治疗3,.,特利加压素：缺血性不良反应低于10%（但应重视）开始0.5-1mg/4-6h,如3d内Cr未下降30%加倍，最大12mg/d。AIb初为1g/kg，而后20-40g/d，监测CVP。有效者持续到Cr120mol/L以下法国22家医院99例型HRS，用特制加压素70%加AIb，58%肾功改善,1月生存40%,3月生存22%，13例获肝移植机会Gastroenterology2002;122:923-930GinesP.Hepatology2001;34:52AGut,2007,56:1310-1318.,型HRS治疗4,.,特利加压素相对禁忌证：冠心病、心肌病、心律失常病史脑血管病史下肢闭塞性血管病高血压哮喘高龄,型HRS治疗4,.,Nd在处理HRS中的作用：22例连续纳入的HRS（913）随机试验1、Nd：0.1-0.7g/kg/min+AIb10例2、特利：1-2mg/4h+AIb12例以HRS逆转为终点或最长2W，随访至接受肝移植或死亡HRS一旦发生停用利尿剂，加用白蛋白，维持CVP10-15cmH2OHRS逆转：Nd70%（7/10)；特利83%(10/12)两组肾功能和循环均显著改善，未出现心肌缺血征兆非双盲结果支持廉价的Nd，可作为HRS治疗Alessandria.C.etal.JofHepatology,2007,47:499-505,型HRS治疗5,.,多巴胺对GFR并无或仅有轻微作用BlakwellScience,1999;495-510Hepatology,1999;29:1690-1697推测肾血管收缩部分是前列腺素合成减少，但A或V用PGA1或PGE2并无益口服制剂misoprostol(米素前列醇)也无益Gastroenterology,1984;87:1228-1232抑制肾血管收缩剂血栓素B2(达唑氧苯)亦无益BlakwellScience,1999;495-510JHepato,1993;17:220-226,型HRS治疗6,.,TIPS目的：降低门脉压，抑制RAAS系统，降低sCr反指征：TBil15mg/dlChild-Pugh121、14例型生存率KBrensingKA,Gut2000;47:288-2952、另1组14例型接受缩血管+AIb,10例缓解对其中TBil5mg/dl，INR2Child-Pugh12，5例行TIPS，GFR均恢复正常，存活6-30个月WongF,Hepatology2004;40:55-64,型HRS治疗8TIPS,.,体外白蛋白透析3项研究29例患者多数Cr下降血液动力学和脑病改善1、3个月的生存率分别为41%或4%JalanR,JHepatol2003;38:24-31,型HRS治疗9MARS,.,1、考虑肝移植，合适患者优先移植2、开始用血管收缩剂白蛋白治疗3、对于不伴严重肝衰竭而血管收缩药无效者考虑TIPS4、伴肺水肿、严重低钾血症或药物治疗无效的代谢性酸中毒，考虑肾脏替代治疗5、注意肝硬化继发严重全身炎症反应综合征（sepsis，脓毒血症）常发生肾上腺功能不全TsaiMH,Hepatology2006,43:673-