PONV的防治指南ppt课件

手术后恶心呕吐（PONV）防治专家意见-2011,南京军区南京总医院麻醉科徐建国,1,参与指南制订专家,罗爱伦、吴新民、黄宇光、张宏、王国林、徐建国（排名不分先后）,2,PONV的发生率及不良影响,发生率：占全部住院手术病人发生率约20-37，大手术发生率达35-50，高危PONV病人发生率达70-80，日间手术病人为20-80，阿片类药物和曲马多具有明显的剂量依赖性致恶心呕吐效应。PONV主要发生在手术后24小时到48小时内，但也可能持续达5天之久。,3,影响PONV发生率的病人因素性别（女性发生率高）吸烟（非吸烟者发生率高）有无PONV史或运动史（有阳性病史发生率高）年龄（3岁以上发病率增高，11-14岁达到高峰，成年大于老人）术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）,4,影响PONV发生率的麻醉因素吸入麻醉药或氧化亚氮，氧化亚氮引起PONV与其使肠道扩张、肠积气和脑血流增加有关硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮术中或术后使用阿片类药物术中使用抗胆碱药物使用丙泊酚麻醉减低PONV发生率椎管内麻醉后PONV发生率低，主要见于低血压和缺氧状态使用某些非药物方法（如容量充足，术中给氧）则可减低PONV发生率。,5,影响PONV发生率的外科因素包括：手术时间（90-200分钟发生率增加10-46），手术类型和部位（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视纠形术、妇产科手术和头面部整形手术发生率高）。,6,影响PONV发生率的因素,女性，使用阿片类止痛药，非吸烟，有PONV史或运动史是四种主要的危险因素。预期发生PONV的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10，每具备以上一种情况者发生率增加20，如具备以上2，3，4种情况者，PONV发生率分别为50，70，90。在儿童，危险因素为手术时间30min，年龄3岁，斜视手术，PONV病史。,7,PONV是围麻醉期的重要问题,PONV可以导致病人程度不等的不适，伤口裂开，切口疝形成，误吸性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术病人住院时间的第二大因素（影响因素依次为术后困倦31，PONV25，心血管不良事件24，剧烈疼痛22）。PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分。,8,PONV程度的评分,视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV。语义表达法：无、轻、中、重。,9,PONV的发生机制及防治PONV药物的作用部位,呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Areapostrema）化学触发带和孤束核上方。实际上是位于脑干的多个神经核参与了效应信号的发出，包括小细胞网状结构，Botzinger复合体和孤束核。化学触发带（CTZ）包括了5-HT3、5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位，位于第四脑室底面血脑屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带中央。CTZ通过神经投射到呕吐中枢而产生呕吐。,10,呕吐产生的神经机制,除CTZ以外，还有三种途径神经信号会兴奋呕吐中枢：药物直接或间接刺激胃或近端小肠粘膜，使肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上迷走神经和内脏神经传入纤维，直接将信号传入呕吐中枢神经核或通过CTZ启动呕吐反射。前庭系统传入信号刺激呕吐中枢。来自中枢神经系统的直接刺激引发呕吐。,11,恶心呕吐的神经递质和受体,在呕吐中枢和CTZ发现了超过30种神经递质，和PONV相关的有5-HT，P物质和大麻素。其他包括多巴胺，乙酰胆碱，组胺等。5-HT是PONV中最重要的递质，在迷走神经传入纤维，CTZ和孤束核中都有大量分布。P物质在急性和延迟性呕吐中发挥重要作用，属激肽家族的调节多肽，能结合神经激肽NK受体。P物质作用位点位于血脑屏障之内的呕吐中枢。,12,恶心呕吐传出途径,包括：迷走神经交感神经膈神经肋间神经,13,抗呕吐药的作用部位作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药作用在内脏传入神经：5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺（大剂量）,14,抗呕吐药的分类吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺类：甲氧氯普胺皮质激素类：地塞米松、倍他米松、甲强龙抗胆碱类：东莨菪碱5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron）抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine),15,抗呕吐药受体亲合力,16,抗呕吐药副作用,17,防治PONV指南,一般原则：应识别中到高危病人，并给予有效地预防。适当的预防可能更节省病人花费和减轻病人痛苦。尽可能降低PONV的危险因素和触发因素，如纠正脱水和电解质失常，术后进食少量多餐，避免油炸食物，适当抬高头部等。选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺常不能有效地防治PONV。PONV实验和临床治疗的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。,18,选择适当的抗呕吐药物治疗PONV应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学感受带。皮质激素，多巴胺受体拮抗药，5-HT3受体拮抗药，抗组胺和抗胆碱药物，是临床上使用主要的抗呕吐药。,19,抗胆碱药作用机理：抗胆碱药主要抑制M胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放，胆碱能受体还包括与呕吐无关的N受体。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、美尼尔综合症和肿瘤所致的恶心呕吐，较少用于PONV治疗，但也有报告有明确的预防PONV效果。常用药物为东莨菪碱和阿托品。,20,抗组胺药组胺受体可分为H1,H2,H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体抑制组胺的释放。抗组胺药主要作用于迷走系统，阻断前庭器的乙酰胆碱和孤束核的H1受体，防止运动型眩晕和中耳手术后呕吐，代表药物异丙嗪临床已很少使用，可导致困倦，昏睡和锥体外系统症状。,21,多巴胺受体拮抗药作用靶点是拮抗化学受体触发带的多巴胺2（D2）受体，此类药包括吩噻嗪和氟哌利多。此类药物抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐。脑室周围D2受体也与5HT3受体交叉存在氟哌利多也作用在肾上腺素能受体，常用于PONV和化疗导致的恶心呕吐，氟哌利多因可能导致QT间期延长而受到美国FDA的黑盒子（blackbox）警告，但不少学者和文献认为其应用于PONV是安全的。吩噻嗪部分阻断多巴胺受体，而prochlorperazine有强大的抗呕吐作用，但可能发生锥体外效应。,22,氟哌啶和QT间期延长：氟哌啶可能引起QT间期延长，故在原有QT间期延长或有复极化障碍的病人，使用宜谨慎。许多药物如抗真菌药，促红素，抗心律失常药，作用在心脏离子通道的药物和一些5-HT3拮抗药如昂丹西酮，也可使QT间期延长，但并未受到FDA警告。近来有报告17000例患者使用氟哌啶无一例发生QT间期延长，故小剂量（1-1.5mg/天）应是安全的。,23,苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感应带，最常用于胃动力学药和作为肿瘤相关呕吐的辅助治疗。在PONV，抗呕吐剂量可能达到40-50mg/次才有效，如此大剂量常导致锥体外系统症状和困倦。,24,5-HT3受体拮抗药5-HT受体90存在于消化道（肠粘膜和肠嗜铬细胞），1-2存在于中枢神经系统。5HT3受体主要存在于胃肠道粘膜下和中枢化学感应带。化疗导致的呕吐与胃肠道粘膜下5HT3激活有关。该类药用于防治PONV和化疗后恶心呕吐。该类药物如恩丹西酮，多拉司琼，托烷西酮，阿扎司琼，格拉司琼等，具有同样的止吐活性，口服和静脉给药具有相似的效应的安全性，只是作用时间不同，相同的副作用包括轻度头痛，短暂无症状的转氨酶升高和便秘。,25,5-HT3受体拮抗药恩丹西酮治疗PONV的推荐剂量是4mg，4次/天。有研究者发现1mg亦有效。建议用于PONV的预防，特别是高危病人的预防，不推荐使用多次解救剂量，如果无效应试用另一类药物。恩丹西酮半衰期3小时，44-60%在肝脏代谢，代谢产物经肾排泄。推荐剂量为口服16-24mg，静脉8-12mg。最大量不超过30mg/天。,26,5-HT3受体拮抗药格拉司琼：对5-HT3受体亲和力比其他受体高13000倍，推荐剂量口服1-2mg或静脉0.01mg/kg（最大量1mg）。多拉司琼：半衰期8小时，推荐剂量口服100mg或静推1.8mg/kg。阿扎司琼：在大鼠皮质与5-HT3受体亲和力为胃复安的410倍，为恩丹西酮2倍。静注10mg，峰作用时间30min，消除半衰期6.1-8.5小时，不引起QT间期延长，主要副作用为过敏反应以及轻微的头痛、头晕、便秘、皮疹，肝酶增高。,27,托烷司琼（欧必亭）急性呕吐主要是5HT3受体参与，迟发呕吐是5-HT4受体起重要作用欧必亭同时阻断5HT3/4受体，预防PONV疗效优于纯5-HT3受体阻断剂昂丹和格拉司琼半衰期长（8-12小时，昂丹司琼3小时，格拉司琼3.1-5.9小时）,28,其它抗呕吐药物帕洛诺司琼：对5-HT3的亲和力比其他5-HT3受体拮抗剂高约100倍，用于预防化疗药物引起的急性和延迟性呕吐，但对已发生的恶心呕吐效果较差，半衰期长达40小时，对迟发性呕吐效果较好。常见的不良反应是QT间期延长（5%），心动过缓（4%），头痛（3%），便秘（2%）。阿瑞匹坦：为神经激肽1（NK1）受体拮抗剂，即P物质拮抗剂，可有效预防迟发性呕吐，虽有报告对PONV有效，但目前主要被推荐为预防中和高度化疗引起的恶心呕吐，在PONV治疗中地位不明确。,29,预防PONV多模式方案的研究结果分析,过去20年，PONV发生率减低不明显。病人更愿意预防用药。三种高选择性5-HT3受体拮抗药效果类似；丙泊酚优于吸入麻醉药，作用与恩丹