多发伤患者的早期评估及处理okrtaVIP

多发伤的早期评估及处理,东南大学附属中大医院骨科张绍东,流行病学,创伤已成为威胁人类健康一大公害，为青壮年的首位死因。A：1221岁和65岁以上为发病率最高。B：144岁人群的首要死因。现代创伤特点A：高能量损伤为主，多发伤发生率高。B：易因迅速而严重的生理紊乱造成死亡。,我国的情况,目前我国每年死于各类创伤的总人数已达70万，在人口死因构成中占第4位。3-5年前统计：我国每年交通事故死亡约10万人，占世界各国交通事故死亡人数的第一位。仅2006年，全国交通事故死亡人数就达到89455人，直接财产损失14.9亿元。,交通事故,我国每年因交通事故致死已超过12万人创伤急救是急诊医学的重要组成部分,我国每年因交通事故致死已超过12万人,交通事故,多发伤的定义,多发伤最初指累及不同解剖部位的复杂创伤，有多个伤口。根据1993年10月我国首届多发伤学术会议，现代多发伤是指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的创伤，其中至少有一处较严重。,含义,同时单因素两个部位危及生命相继头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢不是各种创伤的简单相加1+12病情重，经过复杂，早诊断难，预后差*复合伤-两种以上致伤因素*多处伤-同一部位或同一脏器多处受伤,多发伤的病因,钝性或穿透性损伤最为多见。交通伤和高处坠落伤均可引起多发伤。多种损伤形式合并存在。,树干插入,南京07.28大爆炸中大医院抢救记录,南京07.28大爆炸中大医院抢救记录,举例交通伤的特点,所谓Waddles三联伤首先是保险杠和下肢接触，常是胫骨开放骨折；然后躯干与机动车前盖和挡风玻璃撞击导致闭合性胸腹部损伤；最后坠落在地上发生颅脑损伤。,举例坠落伤的特点,坠落伤是多发伤的常见原因，老年人跌倒或较低处坠落常引起股骨颈骨折、头和颈椎损伤（脊柱骨折等）。影响坠落伤伤情的因素包括高度、地面性质和着地部位等。三层楼坠落的死亡率达50，高于5层楼以上坠落后生存罕见；高度3m的坠落伤以脊柱、骨盆伤为主，高度8m的坠落伤以胸腹内脏损伤为多。,高处坠落伤,生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。据报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。伴有头、胸、腹多发伤占84.4%。,临床特点,临床特点,休克发生率高多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%。胸腹联合伤为67%。,严重低氧血症发生率高多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：1.呼吸困难型：缺氧现象较明显，易于识别；2.隐蔽型：临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。,临床特点,容易漏诊创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，医师缺乏经验，易于发生漏诊。具体表现：未按多发伤诊疗顺序进行重点检查；专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；容易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。,临床特点,病例-male，40y,多发伤存在处理顺序上的问题极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。,临床特点,交通事故导致的多发伤,伤后并发症和感染发生率高免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。,临床特点,多发伤的特点死亡率,死亡率呈三峰分布：即刻死亡、早期死亡、晚期死亡。即刻死亡常见于：大脑裂伤、脑干损伤、高位脊髓损伤、大血管损伤、心脏损伤等。预防的意义高于救治即刻死亡,多发伤的特点死亡率,晚期死亡指入院几天几周。80继发于脑外伤。20因多器官衰竭或感染所致脓毒血症。,多发伤患者死亡危险因素分析,大宗病例的多因素综合分析显示，严重颅脑损伤(GCS8)、1SS16分、创伤早期心脏骤停、MODS(受累器官数3个)及感染性休克等是多发伤死亡的独立危险因素。,多发伤的特点,早期死亡发生于受伤和有效治疗之间。所有的院内死亡病例中，62在入院后4小时最需要有效和决定性的治疗。低温、代谢性酸中毒和消耗性凝血病“致死三联征”(1ethaltriad)为多发伤早期的主要威胁。设计一套有效的创伤救治系统，将会降低该阶段的发生率和死亡率。,黄金1小时,“黄金1小时”：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。新“黄金1小时”：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。,救治模式简介,分诊分科式由普外科、骨科、神经外科等收治休克、腹部创伤、骨伤和颅脑损伤等，涉及其他学科损伤或问题时，请相关学科会诊解决；创伤病房集中救治式设立专门的创伤外科，收治多数多发伤、休克、骨伤、腹部损伤和颅脑损伤等；整体化、系统化、专业化的急救模式将创伤院前急救、院内救治和康复治疗有机结合，注重确定性手术、ICU监护等创伤救治的各个环节，是现代的、完整的创伤急救模式。,理想的救治模式,按照创伤分级救治原则，设置专业创伤治疗中心，建立专业的创伤外科医师负责的严重创伤救治模式，可有效缩短救治时间，提高成功率。国内外的实践证明，由专业化的创伤外科或类似的急诊外科，或有较多处置经验的较大的科室负责多发伤患者的治疗，具有明显优势。,院前急救,医院急救,后续专科治疗,创伤急救医疗体系,多发伤的早期评估AIS,1969年，美国医学会(AMA)和机动车医学发展协会(AAAM)制定了简明损伤定级标准（abbreviatedinjuryscale，AIS）。AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位。按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤16分的标准。将AIS值逐项记录，AIS3分为重度损伤，6分属几乎不能救治的致死性损伤。,多发伤的早期评估ISS,Baker在AIS基础上提出多发伤的创伤严重度评分法（injuryseverityscore，ISS）。将人体分为6个区域：头颈(包括颈椎)、颌面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、体表。ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和，即每区域只取一最高值，不超出3个区域。1处AIS为6分时ISS直接升为75分(相当于352)。,多发伤的早期评估,Baker提出，ISS16分为严重多发伤，50分者死亡率很高，75分者极少存活。死亡患者ISS平均值一般在3642分。多发伤的ISS评分至少在10分以上，ISS16分为严重多发伤。,AIS、ISS评估方法存在的不足,AIS、ISS为解剖评分，需依据手术、尸解或影像学诊断，创伤早期和手术前常难准确评分。ISS在反映伤情严重度、预测生存率和评价创伤救治水平等方面有一定价值，也利于国内外交流。ISS也存在不足例如同区域只记1个损伤，不能真实反映多脏器伤的严重性；肝、胰十二指肠等复杂脏器与脾、小肠等区别不够；限取3部位分值，更多部位伤的严重性无法体现。,多发伤的早期评估,脑外伤生理评分标准格拉斯哥昏迷评分标准（GCS）。评分范围：315，15分为正常。具体包括：眼部运动（4分）、言语反应（5分）、动作反应（6分）。改良创伤评分标准：GCS项目（A）、收缩压变化值（B）、呼吸频率变化（C）。分数ABC。,多发伤的处理原则,Richards等提出伤后分3个阶段诊断观察：1、需立即处理的致命损伤；2、应优先行确定性治疗的严重损伤；3、容易漏诊的隐匿性损伤。,多发伤的处理原则,多发伤所致损伤泛围广、失血多、生理扰乱大、死亡率高。钝性损伤通常比穿透性损伤更常见，伤情更严重，诊治难度更大。抓紧创伤急救的“黄金时间”(goldenhour)是抢救成功的关键。诊断治疗是否及时准确往往比伤情本身对生存率的影响更大。,多发伤的处理原则,从我国现有的急救水平现状来看，伤员到达医院后12h是救治的关键时刻。严重创伤的诊治是一个动态的过程，要遵循边抢、边诊、边救“三边”原则，即抢救、诊断、治疗同时进行。把抢救生命放在第一位，其次再考虑保全功能、器官、肢体、美容！,多发伤的诊断,体格检查非常重要紧急情况下常仅靠病史、体检和胸腹腔穿刺等简便可行的诊断方法即须迅速决定是否行紧急剖腹、剖胸或开颅等。抗休克治疗，并行休克监测。常规安放导尿管。,多发伤的诊断需特别注意的几个方面,严重通气障碍是比休克更为严重的致死因素。应警惕体表和四肢看似严重的伤情掩盖更致命的损伤，或因一处明显重伤而漏诊其他部位损伤。意识障碍或截瘫可掩盖胸腹体征。脑损伤时颅内高压可使胸腹内出血呈假象，一旦血压骤降常来不及救治。,多发伤的治疗,院内复苏一级程序包括ABCDE（气道，呼吸道，循环、伤残、暴露）二级程序包括病人的全身评估和实施恰当的治疗。三级程序包括住院后患者情况的再次系列评价，以及回顾特殊创伤病人的康复过程及诊断性用药和治疗。,一级程序(A=Airway),气道（Airway）：评估、管理、稳定气道。在维持生命的基本操作中，首要的治疗是患者下颌向上、向前，从而使舌从咽后部移开，重建通畅的气道，也为插管做准备，这一点非常重要。对一些不能通过上述方法建立气道的患者，需要建立一个外科气道环甲软骨切开术（或者环甲软骨针刺术）。气道稳定后，必须给予充足的氧气来纠正代谢性酸中毒和PH异常。,一级程序(B=Breathing),呼吸（Breathing）：利用呼吸设备进行。气管插管通气是最有效的供氧方法。检查患者的胸部、颈部、呼吸形式、频率、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓对称度、是否发绀等。要立即确诊和治疗那些危及生命的损伤：张力性气胸、开放性气胸、连枷胸及大量血胸。,一级程序(C=Circulation),循环（Circulation）：保持充足的循环血容量和控制出血对预防和逆转休克至关重要。多为低血容性休克。建立两条静脉通道。推荐首先使用2L乳酸林格液或生理盐水，再根据需要输血。大量输血时，需要补充血小板和凝血因子，以避免后期出现凝血机制障碍。,液体复苏理念的发展,创伤失血性休克，传统观念是用等张晶体液和(或)胶体液及时、快速、足量输入，以尽快恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，被称为即刻液体复苏(immediatefluidresuscitation)。延迟复苏(delayedfluidresuscitation)，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡液维持机体基本需求，使机体血压维持一个较低水平的范围内，在手术彻底处理后进行大量复苏，其目的是寻求一个复苏平衡点。通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境。,伤残评估（D=Disability）,在一级程序的最后应进行一次简要的神经病学评估，以明确意识状态水平、中枢及四肢是否存在大的神经功能障碍。结合GCS评估意识水平。对脊柱损伤进行保护，防止继发伤害。,暴露及环境控制（E=Exposure),为全面检查，应去掉病人所有衣服。暴露在低温或高温下的患者应立即进行干预，使其复温。去除烧焦的衣物。去除污染的衣物。,二级程序,一级救护程序完成后进行。包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、摄片等。,颅脑损伤,闭合性颅脑损伤是多发伤患者发病率和死亡率的重要组成部分。大约50%的交通伤合并颅脑损伤。可分为原发性和继发性损伤。原发伤的机制：脑与颅骨内板或外来物发生撞击，脑因剪应力发生旋转，撕裂和拉长神经轴突导致神经元的损伤和破坏，最终引起脑出血和水肿。,颅脑损伤,继发性脑损伤见于多种原因。可造成持续的神经系统损伤。治疗一般采用充分的脑血流灌注和供氧。纠正酸碱平衡和电解质紊乱。脑内血肿和水肿能形成团块，导致脑组织转位和疝出，必要时需手术治疗。,重型颅脑创伤合并多发伤的漏诊,重型、特重型颅脑创伤合并多发伤，伤势重，伤情复杂，该类患者多有意识障碍，缺乏主诉及主观症状，增加了医师判断病情的难度。受伤部位越多、ISS越高，漏诊的可能性越大。文献报道，重型颅脑损伤331倒，合并伤漏诊34例，占10.27。特重型颅脑损伤101例，合并伤漏诊16倒，占16.83。致死漏诊率60%70。致命性损伤的漏诊集中在腹部和胸部，腹部损伤漏诊率最高，应引起重视。,漏诊原因,缺乏整体观念，不能认识到高能量机械损伤是一种随机致伤因素，人体各个部分都有受伤可能；基础理论知识缺乏，对于患者表现出的某种症状不能从更可能多的角度进行解释，只注意到明显的直接原因，而忽略了潜在的隐性损伤；主观臆断，忽视全面体检，工作不够细致，往往造成失误。,防范手段,全面体检、重点辅助检查，不可头痛医头脚痛医脚；对于特重型颅脑损伤，特别是枕部着地的患者，最好行头、颈乃至胸、腹一次性CT扫描，有明确体征的，可加扫胸腰椎和髋关节，既可避免患者过多搬动加重损伤，又可最大限度地防止漏诊；动态观察，反复检查（理化、影像）,颈部损伤,统计资料表明，穿刺性颈部损伤死亡率高达11。Monson把颈部分为三个区：以环状软骨为界。血管损伤后处理难度不同。颈髓损伤应制动，同时给予大剂量类固醇激素治疗。,颈部损伤手术指征,血管损伤：大量失血、持续出血、搏动性逐渐增大的血肿。急救措施1、压迫止血2、插入气管导管，保证呼吸道通畅3、快速建立补液补血通道4、必要的检查闭合性损伤急诊手术探查、修补血管,颈部损伤手术指征,呼吸道损伤：咯血、捻发音、发音困难。消化道损伤：呕血、吞咽困难、肠排气。神经系统损伤：持续进行的神经功能障碍,胸部损伤,多发伤5070有胸部创伤，而70%为交通伤。对于含胸外伤的多发伤患者的插管应相对放宽指征。胸部穿刺伤或钝性伤一定要排除呼吸系统、脉管系统和消化道损伤。张力性气胸、开放性气胸、连枷胸、大量血胸、心包填塞等要立刻实施处理。最后的治疗需在手术室内完成。,胸部损伤,胸壁损伤（4060）连枷胸出现呼吸功能衰竭是呼吸机治疗的绝对指征。轻者早期仍以包扎固定。肺挫伤（3050）的治疗措施有：镇痛、机械通气治疗、药物治疗、肺泡表面活性物质治疗、体外膜式氧合等。心脏挫伤（356），最常见的并发症是心律失常和心功能衰竭，但致死性少见。,胸部损伤之心包填塞,与创伤有关的最隐蔽最致命的循环伤害是心包填塞。穿刺伤多见。60100ml即可致命。心前区、上腹部、上纵膈“危险区域”穿刺伤后低血压者，应高度怀疑心包填塞。只有1040的患者出现典型的贝式三联征：颈静脉怒张、心前区搏动减弱（心音遥远）、低血压。心包穿刺-3050ml，改变预后！,腹部损伤,对于累及躯干的高速汽车撞伤、高处坠落伤、穿刺伤患者，应怀疑腹腔内损伤。腹腔积血的病人20没有腹膜刺激征。明确诊断可利用：超声（聚焦腹部创伤超声FAST）CT诊断性腹腔灌洗血管造影、诊断性腹腔镜有明确的剖腹指征，不应再做广泛的诊断性检查！,腹膜后损伤,十二指肠、胰腺、部分结肠、大血管和泌尿生殖系统都是腹膜后结构。体格检查、超声、腹腔灌洗易漏诊。CT是最好的诊断手段。腹膜后血肿的治疗存在争议！大多数为钝性伤，最多见为骨盆骨折。血流动力状态稳定保守治疗；CT可见巨大的或快速膨大的血肿骨盆血管造影栓塞。,泌尿生殖系统损伤,重症腹部钝性伤、穿刺伤或骨盆骨折出现肉眼血尿，提示泌尿生殖系统严重损伤。留置导尿管非常重要检查、诊断、监测。重度血尿应进一步行膀胱造影、肾盂造影等。大多数钝性伤不必手术治疗。,肌肉骨骼系统损伤,严重移位的骨折可引起严重的软组织损伤，如躯干、长骨的骨折，可伴有大血管和心脏损伤，需进一步检查，如血管造影、超声心动图等。骨盆和长管状骨骨折和合并血管损伤，甚至造成失血性休克。早期复位固定对稳定病人的血流动力状态很有帮助，防治并发症。,骨盆骨折,急救处理原则：(1)首先通过骨盆固定等创伤控制手段救治危及生命的失血性休克；(2)通过骨盆填塞血管栓塞等控制持续性出血；(3)在抗休克的基础上积极处理合并伤，争取骨盆骨折早期微创复位固定。骨盆带或被单包裹骨盆及双下肢固定是急诊或院外稳定这类骨盆骨折快速、经济的方法，可在数分钟内有效地减少骨盆容积，从而减少出血。,多发伤的损伤控制外科,损伤控制(damagecontrol)一词最早源于美国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。损伤控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)这一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。1993年美国腹部外科医生Rotondo建立了DCS三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。,基本目标快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。,损伤控制理念,实行DCS的指征,实行DCS既取决于病人创伤的严重程度，如危及生命的多个系统损伤，或受制于可利用资源，如群体性灾害事故、战场救治等。对难以完成确定性手术的濒死患者，可用DCS。预先做出判断而不是等到伤情恶化，病人处于极端状态下决定DCS非常重要。,DCS的具体适应证,目前还没有一个严格的适应证，1998年Moore等提出的DCS适应证为：凝血障碍不能止住的出血；手术操作不能到达的静脉损伤；对复苏反应不佳的长时间手术患者；有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；腹腔内容物需再检查者；因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；其它：ISS35分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。,适应证,Asension等提出了术中判断是否采取DCS的标准：（1）pH7.2；（2）BD15mEq/L；（3）T34；（4）少浆血输注量4000ml；（5）全血输注量5000ml；（6）所有复苏补液量12000ml。当出现上述任何一项时，须中止手术，采取DCS策略。,分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。第一阶段，初始简化手术简捷复苏后进行止血和控制污染的手术止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。,具体步骤,腹部内脏脱出,Non-rigidfixation-Kwires,第二阶段：继续复苏入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。进行伤情再检查。如有未能控制的出血，应再手术止血。重要指标监测，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。,具体步骤,第三阶段：确定性手术再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏24-48h内进行。必备条件：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件：氧运输正常；血液动力学稳定；酸中毒纠正；出血已控制；无威胁生命的其他因素存在。内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建。,具体步骤,临床研究表明，随着DCS理念不断完善与进步，经DCS处理的严重创伤和多发伤的生存率为80%90%。对有致命性出血的