围术期液体治疗

1,围术期液体治疗,朱广球,2,补液基础麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007)小儿围术期液体和输血管理指南（2009）补液案例液体治疗新进展,3,4,液体治疗的目标,维持与病人心血管功能状态匹配的循环容量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注。避免输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿,对抗手术创伤可能引起的损害。,5,推荐意见1,应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级),6,推荐意见2,掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案(E级)。,7,体液分布,8,成人的体液组成（成年男性70KG为例）,9,不同年龄人体的体液组成,10,年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近。小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。,11,血容量,肥胖？,生理性贫血2-3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.010/12/L血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血,12,血液,60%血浆40%血细胞85%静脉系统15%动脉系统,13,细胞内外液体,细胞内液和细胞外液被细胞膜分隔细胞内K+为主细胞外Na+为主a+/K+ATP泵调节细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养、电解质提供载体）,细胞外,细胞内,细胞膜,14,血管内外液体交换,15,血管内外液体交换,正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl-)自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。,16,液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示:,Jv=KhA(PMV-PT)-(COPMV-COPT)Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量Kh代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细血管静水压;PT为组织静水压;为血浆蛋白反应系数,当为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当为1时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的值超过0.9并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV代表毛细血管内胶体渗透压;COPT为组织中的胶体渗透压。,17,儿童液体调节能力,新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的1530，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，对液体的管理与成人相似。,18,婴幼儿减少禁食时间,减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要。,19,2468禁食原则,1999年ASA推荐术前饮清饮料25ml/kg是合适的饮用量。,20,监测方法,尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定,21,术中尿量应维持在1.0mL/(kgh)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化。在组织血流灌注良好的情况下,SpO2波形描记随呼吸变化则提示病人血容量不足;SpO2波形不随呼吸变化,不能完全除外病人血容量不足。,22,推荐意见3,麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和SpO2波形及其与呼吸的相关变化（C级）,23,儿童术前脱水评估,婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。脱水的性质低渗性（血浆渗透浓度310mOsm/L,血钠150mmol/L）,24,25,有创血流动力学监测指标,（1）中心静脉压（CVP）重症患者和复杂手术须连续监测CVP零点设置呼气末测动态变化负荷试验,26,27,补液冲击试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,28,（2）有创动脉血压动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压5mmHg,则高度提示血容量不足。（3）肺动脉楔压（PAWP）是反映左心功能和左心容量的有效指标,PAWP升高是左心室功能失调的表现之一。（4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。,29,推荐意见4,大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C级）,30,推荐意见5,重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）,31,推荐意见6,大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）,32,麻醉手术期间液体需要量每日正常生理需要量；术前禁食所致液体缺失或术前累计缺失量；麻醉导致的血管扩张；麻醉手术期间的液体再分布；术中失血失液量。推荐意见7：重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D级）。,术中液体治疗方案,33,生理需要量,34,生理需要量,35,正常条件下每代谢1kcal热量需1ml水，因此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。10kg以下婴儿对于热卡的生理需要量为100cal/(kg.day)，其中50用于维持基础代谢，另50用于生长发育。,36,新生儿最初几天液体,足月新生儿（胎龄36周）出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少。,37,新生儿液体,足月新生儿在出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kg.h)或4080ml/(kg.d)；2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案；,38,小儿输液注意事项,小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显。计算补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素）在内的液量。建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器。术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足的症状，应积极进行补充容量治疗。短小择期手术的患儿，一般情况良好，不必输液；患儿手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液。,39,儿童术前Hb要求,择期手术患儿要求血红蛋白100g/L（新生儿140g/L），低于此标准，麻醉危险性增加。输注4ml/kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L。预计术中出血量可能达血容量10或以上者，术前应查血型并充分备血。对低血容量及/或术中可能需大量输血者，应预先置入中心静脉导管。,40,儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1，热卡消耗增加1012）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童。一般体温每升高1，热卡消耗增加1012，从皮肤丧失低渗体液约35ml/kg。,41,推荐意见8,麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C级）,42,推荐意见9,术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E级）,43,推荐意见10,须及时评估和处理麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少(C级)。,44,再分布（第三间隙）,儿童腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h),45,术中失血量,主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需针对性处理。精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。,46,推荐意见11,Hb70g/L（Hct0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb100g/L（Hct0.30）（C级）,47,输缩浓RBC,手术病人在Hb100g/L或Hct0.30以上时可安全耐受麻醉手术。浓缩红细胞补充量=(Hct预计Hct实际观察值）55体重/0.60,48,新鲜冰冻血浆(FFP),FFP适应证包括:凝血因子缺乏华法令等逆转治疗使用1015mL/kg的FFP,通常可增加凝血因子正常值的30%,达到止血效果所必需的最低水平（纤维蛋白原正常值为200400mg/dl,需达到正常值的50%）。FFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的病例。纤维蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。,49,冷沉淀,冷沉淀主要含有因子、因子、vWF和纤维蛋白原。1个单位FFP可分离出1个单位冷沉淀,不需行ABO配型,溶解后立即使用。每710kg体重使用1单位冷沉淀物，可使无大量失血患者纤维蛋白原水平增加50mg/dl。1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原,使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏病人恢复到必要水平。,50,浓缩血小板,血小板明显减少（50109/L）血小板功能异常大量失血（5,000ml）补充FFP后，术野明显渗血每单位浓缩血小板可使血小板7.510109/L通常每10kg体重输注1个单位血小板。,51,推荐意见12,各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子（D级）,52,推荐意见13,术中血小板浓度低于50109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C级）,53,推荐意见14,术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D级）。,54,治疗液体的选择,晶体液溶质1nm,分子排列有序,光束通过时不出现折射现象胶体液溶质为1100nm,光束通过时可出现折射现象。,55,葡萄糖,输入后仅有1/14可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。多数患儿术中给予无糖溶液，注意监测血糖；低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖（12.5葡萄糖）维持液，并应监测血糖；早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，术中可用2.55葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖；术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。,56,电解质溶液,电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液,仅有1/5可留在血管内。乳酸林格氏液血浆相近的电解质pH6.5273mOsm/L乳酸盐不能完全离子化255mOsm/L严重颅脑损伤、脑水肿、严重肝功受损不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高张氯化钠溶液Na+2501200mmol小容量复苏7.5%4ml/kg适用于烧伤、脑水肿、水中毒等病人过量使用会因高渗透性引起溶血。,57,胶体溶液,主要适用于有效血容量严重不足和麻醉期间需扩充血容量的病人。明胶由牛胶原水解而制成血浆半衰期23小时4琥珀明胶尿联明胶对凝血功能和肾功能影响较小注意可能引起的过敏反应,58,右旋糖苷蔗糖酶解后合成终降解为葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70扩容明显右旋糖酐40血液黏稠度血流速度改善微循环防血栓形成150ml/min凝血功能异常低体温严重酸中毒维持正常血容量维持Hb70g/L及时补充FFP、PLT、冷沉淀，注意补充Ca2+,维持体温正常、酸碱正常,69,推荐意见17,大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血色素和凝血因子（D级）,70,麻醉手术期间的血液稀释,血液的氧运输能力在Hct0.30时达到最高。急性等容血液稀释,术前Hct0.30麻醉后采血室温下保存补充等容量胶体液6小时内回输,71,采血量、允许失血量、输血量,可允许的失血量（MABL）MABL=EBV(Hct术前-Hct容许值)/(Hct术前+Hct容许值)/2采血量采血量=体重kg7%2(Hct实际-Hct目的)/(Hct实际+Hct目的)浓缩RBC=EBV(所需Hct-实测Hct)0.7EBVestimatedbloodvolume,72,推荐意见18,满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术病人器官功能正常十分重要(D级)。,73,案例,70kg体重男性病人拟行胃切除术，该病人术前Hb15g/L，禁食10h。手术4小时，手术第1和第2小时各失血100ml；第3小时失血50ml；第4小时不再失血。试制定液体治疗方案。,74,（1）术前访视该病人行择期手术，术前无明显的额外损失量。（2）确定生理需要量每小时生理需要量110ml。（3）计算禁食所造成的缺失量110ml/h10小时=1100ml。一般将此量的1/2在手术第一小时之内输完，余量在后继的23小时内补完。（4）计算麻醉导致的补偿性扩容量(compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE)5ml70kg=350ml。在麻醉诱导前1520分钟，输入CVE350ml，累积缺失量220ml，生理需要量110ml，总计680ml。诱导至手术进腹约1小时左右再输入累计缺失量200ml和生理需要量110ml，计330ml。,75,（5）术中出血量手术第1和第2小时各失血100ml。以平衡盐溶液3：1（即300ml）来补充。第三小时失血量减少一半，故以150ml补充。第四小时不再失血，故停止补充此部分缺失量。（6）第三间隙丢失量由于胃肠手术属中等程度手术，故第三间隙丢失量每小时为46ml/kg，因此每小时为350ml。第四小时关腹，第三间隙转移量减少，故从350ml减少至200ml。,76,实际补液可分为两步进行。（1）扩容阶段首先补充术前体液累计缺失量和麻醉诱导后的CVE。（2）维持阶段补充术中继续缺失量、生理需要量、第三间隙丢失量。在此液体实施计划下，术中尿量5080ml/h，血压、心率正常，CVP69mmHg。,77,案例术中补液方案（ml）,78,思考,液体进入体内后再分布时间即使是与人体细胞外液最接近的平衡液，输入体内后也不会马上全部转移到血管床外。LiberalVersusRestrictiveFluidAdministration(WetVS.Dry)湿派(346L)或40ml/kg干派(12L)或15ml/kgGoal-directedFluidManagement,79,LiberalVSRestrictive,支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险,80,Goal-directedFluidManagement,以血液动力学指标，如每博量(SV、CO)的最大化为补液目标，可能能防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或过量，进一步改善术后转归。60年代，Shoemaker在临床中发现，危重病的存活病例在心脏指数(cardiacindex，CI)、机体供氧（DO2）方面明显高于死亡病例。为此，提出了在危重患者中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗：通过补液及使用血管活性药物和供氧，将Cl及氧输送量提高到一个超常状态。当时定义为：CI4.5L/minm2、DO2600ml/minm22001年Rivers等发现早期EGT对于严重脓毒症和脓毒性休克患者具有良好的意义，因此提出了早期目标导向治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)的概念。,81,Coverthypovolemiacanexistinthepresenceofanormalarterialbloodpressure.Tissueperfusionindicesasgoalsforresuscitationareintuitivelyveryappealingwhentheultimategoaloffluidtherapyisthemaintenanceoftissueperfusionandcellularoxygenation.,82,液体冲击法,直接测定SV或CO对液体冲击的反应决定输液量的方法。如10min内给予约200ml液体冲击，SV迅速升高超过10，表明患者前负荷SV的关系处于Starling曲线的上升段，提示前负荷过低。重复液体冲击直到SV的升高15mmHg）变动时，对泵血功能的影响不大，搏功不变或仅轻度减少。,在心室的最适前负荷，左室搏功达到最大。,86,经食道多普勒(OesophagealDoppler，OD)PiCCO、FloTrac静脉氧合、组织器官氧合等,方法,87,输液方案选择,根据不同手术类型选择合适的液体方案似乎有益于患者转归。目前有RCT研究表明，对于腹部大手术，如胃、肠、肝脏以及胸科的食管和肺部手术，限制液体方案有利于降低患者的死亡与并发症发生率，以及改善患者的住院时间、通气和排便时间、伤口愈合等；而对于门诊小手术，如腹腔镜胆囊切除，自由液体方案似乎更有益于改善患者术后器官功能恢复和缩短