临床经济学刘晓清ppt课件

临床经济学评价,刘晓清北京协和医学院北京协和医院感染内科(PUMCH-ID)北京协和医学院临床流行病学教研室(PUMCH-CEU)Liuxq_pumch,临床流行病学的背景,国际临床流行病学网(INCLEN1982),I级培训中心(PhaseICERTCs),II级培训中心(PhaseIICERTCs),临床流行病学组(CEU),临床流行病学在中国ClinicalEpidemiologyinChina1980,临床科研设计、测量与评价D.M.E1984,中国临床流行病学网CHINACLEN1989,中华医学会临床流行病学分会CCES,CMA1993,临床流行病学主要评价内容,病因研究与评价诊断治疗与评价治疗研究与评价预后研究与评价临床经济学评价,卫生经济学,卫生经济学（healtheconomics）是一门研究卫生保健的经济规律及其应用的学科它运用经济学的基本原理和方法研究有限的卫生资源的最优分配，对各项卫生措施进行经济学的评价,临床经济学,临床经济学（clinicaleconomics)是卫生经济学的一个分支应用经济学的评价方法对临床诊疗方法,仪器设备使用,各种药物的使用等临床干预措施进行经济学评价与分析,得出最佳的诊断、治疗和预防方案,医疗资源的稀缺性,费用上升过快19802004年卫生总费用143亿7590亿52倍居民个人负担费用30.4亿4071亿133倍平均门诊费用1.62元127元77倍平均住院费用40元4662元116倍城乡居民可支配收入分别增长1814.3倍,人的需求是无限的可以支配的资源是有限的经济学的核心是有限资源的合理配置,张振忠等，中国卫生费用核算研究报告，人民卫生出版社,2009.6,张振忠等，中国卫生费用核算研究报告，人民卫生出版社,2009.6,张振忠等，中国卫生费用核算研究报告，人民卫生出版社,2009.6,张振忠等，中国卫生费用核算研究报告，人民卫生出版社,2009.6,经济学评价临床医疗服务的重要指标,占不到总人口0.05%的医务人员的决策，花掉占国民生产总值5%左右的费用把临床经济学评价纳入临床医学的基础学科-“弥合裂痕”,卫生经济学的内容,描述经济学解释经济学评价经济学,评价经济学,评价的定义：根据一定的价值判断标准，对一定的对象作出是非判断的过程临床经济学评价：以现代经济学及价值论等理论为基础对医疗干预活动作出经济与否的判断,评价的过程,评价的过程是研究的过程，与科研设计是一致的，包括：确定评价的项目提出假设对干预进行描述资料的收集资料的分析结论,卫生经济评价的评估标准（十条）,研究是否回答了关于经济评价的问题对所要比较的方案是否作了详细的描述结果的测定是否有效及可信是否对每一组重要的成本和结果作了测定成本与结果测定单位是否恰当,卫生经济评价的评估标准（十条）,成本结果估计的可信性对将来发生的成本和结果是否作了时间上的矫正有无进行增值分析是否作了敏感性分析文章是否作了伦理学的讨论，推广应用价值如何,成本分析,成本：生产一种产品或服务所消耗的资源，一般用货币量进行计量直接成本（directcosts)：指与某项卫生干预措施有直接关系的成本,成本分析,直接医疗成本（directmedicalcosts):指卫生服务过程中用于治疗、预防、保健的成本。常包括住院费、药费、诊疗费、实验室检查费、X线检查费、手术费、家庭病房费、康复费及假肢等费用,成本分析,直接非医疗成本（directnonmedicalcosts)病人因病就诊或住院所花费的非医疗服务的个人成本包括：病人的伙食、交通、住宿、陪护、由于疾病所添置的衣服、家属探望的往返路费、住宿费等,成本分析,间接成本（indirectcosts）：为社会成本，指由于疾病而丧失的资源与病残率（morbidity)有关的成本：由于病假和疾病引起工作能力减退及长期失去劳动力所造成的损失，如因病损失的工资、奖金及丧失的劳动生产力造成的误工产值,成本分析,与死亡率（mortality)有关的成本：由于病死所造成的损失，例如，规定60岁退休，患病者因病于50岁死亡，损失的10年工资、奖金都应作为间接成本计算,成本分析,固定成本不随着产品数量的变化而变化的成本可变成本随着产品的数量的变化而变化的成本,贴现,贴现-是一种时间偏好，所有的人都更喜欢现在获利，将不同时间的货币放在同一时间衡量,灵敏度分析,在卫生服务的过程中有很多因素是可以变化的，这些因素的变化会影响对卫生服务效果的评价。对可变因素（不确定因素）变动范围进行分析即为灵敏度分析，可得出有益效果的具体条件,灵敏度分析,在具体分析中，应用假定的不同可变因素，可以做出一系列计算，产生阈值。阈值可以帮助我们决定卫生干预措施在那种条件下才是最好的选择,临床经济分析的类型,成本-效果分析(cost-effectivenessanalysis,CEA)成本-效用分析(cost-utilityanalysis,CUA)成本-效益分析(cost-benefitanalysis,CBA),成本-效果分析(cost-effectivenessanalysis,CEA),将成本和效果结合在一起考虑，不仅研究卫生规划及医疗措施的成本，同时研究卫生服务的结果，它测定某项措施的净成本以及成本消耗后得到的效果,成本-效果分析(CEA),其表示方法为每一效果单位所消耗的成本（C/E,成本效果比）或每一个增加的效果所需要耗费的增量成本（C/E，增量比)。是目前在医疗保健领域的完整经济评价方法中最常用的一种,CEA效果的表示指标,中间测量指标（intermediatemeasures):包括症状危险因素或有关临床测定的结果，例如溃疡的愈合率、乙型肝炎病毒e抗原的阴转率、血清胆固醇的下降程度等,CEA效果的表示指标,健康测量指标（healthmeasures):包括病残天数、寿命年的延长、死亡数等,成本-效果比,(cost/effectiveness,C/E):是CEA的表示方式，即每延长一个寿命年、挽回1例死亡、诊断出1例新病例或提高/降低一个结果单位所花费的成本。C/E越小，就越有效率,成本-效果分析(CEA),主要用于两个或两个以上具有相同结果单位的项目进行比较不能用以比较两种不同措施对不同疾病的病残或病死率的评价,成本-效用分析(cost-utilityanalysis,CUA),定义：是CEA分析的一种特殊形式，是将不同卫生服务的效果都化为质量调整生命年（qualityadjustedlifeyear,QALY)后进行比较,生命质量(health-relatedqualityoflife),WHO-个体在不同的文化背景和价值体系下，与个体目标、期望、标准以及所关心的事物有关的生存状况体验,质量调整生命年（QALYs）QualityAdjustedLifeYears,用生命质量来调整期望寿命或生存年数而得到的一个新指标。用生命质量的评价方法得出各种功能状态或不健康状态的效用值（参考尺度01，0表示死亡，1表示完全健康）作为权重，再计算各种状态下的生存年数：nQALY=WiYii=1，2，3，4.,效用值(utility),表示个体对不同健康状态的满意程度，是个体在不确定的情况下作出的优先选择，表现出他们对某种健康状况的倾向和偏爱,效用值(utility)意义,用0-1的数值表示不同健康状态1代表完全健康，0代表死亡。可以为负数，表示比死亡更糟糕的疾病状态,效用值测定的方法,时间交换法（timetrade-off):效用值=健康年/不健康的年,效用值测定的方法,标准博弈法（standardgamble),效用值测定的方法,等级尺度法(ratingscale),陈洁.临床经济学.上海:上海医科大学出版社,1999.99-102.,不同疾病效用值比较,中国居民在不同乙肝相关疾病状态下生活质量评分,成本-效益分析(cost-benefitanalysis,CBA),将医疗服务的成本和效果都用货币单位来表示,成本-效益分析(cost-benefitanalysis,CBA),效益评价的方法人力资本法显示偏好法意愿支付法将健康结果赋予货币值,决策分析模型在临床经济学评价中的应用(举例),研究者：上海复旦大学陈文教授研究药物:替比夫定vs拉米夫定研究方法:成本效用分析,采用QALY(健康质量调整生命年)指标本研究采用基于马尔可夫(Markvo)理论的药物经济学分析模型数据来源:-疾病成本数据:复旦大学所做的乙肝疾病负担研究-临床数据的资料来自于Global研究-各状态下的中国居民生存质量来源于文献,陈文,等.中华肝脏病杂志.2009,17:569-573.,马尔可夫（Markvo）模型,本研究采用基于马尔可夫（Markvo）理论的药物经济学分析模型本研究探讨的是乙肝患者的终身治疗成本和产出当所有的患者死亡，则模型运算终止,乙肝患者,乙肝状态,肝癌,死亡,肝硬化,治愈,WongJ.B,etal.EASL2007,Poster1474.陈文,等.中华肝脏病杂志.2009,17:569-573.基本原理：将疾病按其对健康的影响程度划分成多个不同的健康状态，并根据各状态在一定时间内相互间的转换概率模拟疾病的发展过程，结合每个状态的资源消耗和健康结果，通过多次循环运算，估计疾病发展的结局及其医疗费用,HBeAg阳性慢性乙肝的Markov模型,HBeAg阴性慢性乙肝的Markov模型,基本过程,将疾病划分为不同健康状态，即Markov状态确定各状态间的转移概率（通常结合相关临床研究及流行病学结果进行估计，一般从已发表的文献获得）确定各状态的生存质量（完全健康为1,慢性乙型肝炎为0.52,死亡为0）与医疗成本通过运算估计疾病发展过程及其相应的费用和效用5.以GLOBE2年试验资料来源，HBeAg+和阴性慢性乙肝模型分别以32.4岁和42.9岁100例患者为起始状态,WongJ.B,etal.EASL2007,Poster1474.陈文,等.中华肝脏病杂志.2009,17:569-573.,不同乙肝相关疾病状态下年医疗费用负担,陈宝兴,等.肝脏,2002,2:79-81.陈文,等.中华肝脏病杂志.2009,17:569-573.,替比夫定和拉米夫定治疗慢乙肝的成本与效果(北京),陈文,等.中华肝脏病杂志.2009,17:569-573.,替比夫定和拉米夫定治疗慢乙肝的成本与效果(广州),陈文,等.中华肝脏病杂志.2009,17:569-573.,以北京为例的灵敏度分析(替比夫定每延长1个QALY所需额外增加的医疗费用),增量成本产出比(ICER)评价标准,由计算结果可见：e抗原阳性患者的ICER大约4-5千元,e抗原阴性患者的ICER大约3万元ICER评判标准：低于界值可认为具有经济学优势美国：US$50,000/QALY加拿大：US$87,800/QALY英国NICE:US$48,000/QALYWHO对于发展中国家推荐：0.0