（医学课件）血流动力学监测

血流动力学监测,1,课程内容,动脉血压的监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排量监测周围循环监测循环功能监测,2,课程目标,描述血流动力学监测的基本装置，监测方法及故障排除掌握常见血流动力学波形的特点，正常值，分辨异常波形掌握常见血流动力学数值的意义，异常值的处理原则掌握监护室内常见的血流动力学改变,3,什么是血流动力学监测？,由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。Measure&Fix监测什么？怎样监测？间隔多久监测？治疗目标是什么？怎样达到目标?是否达到目标？,4,护士的职责,提供准确的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器,5,无创血流动力学监测,心率与心律的监测无创袖带血压监测脉搏氧饱和度监测症状：胸痛，气急，乏力体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊,6,心率与心律的监测,通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率发现致命及潜在致命性的心律失常,*VF、VT、高钾所致宽QRS心动过速、室率超过220次/分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、高钾所致的严重缓慢心律。*心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出现的室性心律，希氏束及以下的A-VB等。,7,8,如何获得准确的心电图资料,皮肤准备剃毛，肥皂擦洗，皮肤干燥清洁，导联线先与电极片相连接然后再贴于病人身上电极片选择合适的电极放置位置*上肢电极放在手臂连接躯干部位或肩的前，后，顶部，下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或髋部*选择发现心律失常的最佳导联*经常更换电极部位监护仪报警设置（病人自身心率30%上下）选择记数准确的导联（高QRS，P，T波低于QRS的1/3),9,听诊血压,血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠休克病人SVR时，听诊有创压力差异大休克伴SVR时，听诊与动脉内测压无大差异,10,有创血流动力学监测的基本装置,压力管道系统*测压导管动脉测压管（A-Line）肺动脉导管（PAC）*测压管道特制，管壁硬，长度70mmHg,30,A-Line的护理,穿刺处血肿拔管后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管。管路中回血，血栓各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置发现管路中有血块应抽出，不要注回。无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除A-Line。,31,A-Line的护理,局部感染无菌操作导管留置不超过72-96小时败血症无菌操作导管尽早拔除不使用含糖液抗生素,32,常见ABP波形故障,波形低平：管尖贴壁部分堵塞三通或换能器中有血、气管道太软数值过高或过低：换能器位置无数值：三通转向错误Scale选择不对,33,二、中心静脉压监测（CVP/RAP）,上下腔静脉与右房交界处的压力影响因素：*血液容量与流速*血管弹性*右心各腔的充盈与收缩力*胸腔内压力,34,中心静脉压（CVP）,右心室的前负荷反映循环容量反映心脏泵血功能反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸间接反映左室功能：左心衰的晚期表现,35,中心静脉压（CVP）,中心静脉压监测的适应证：*了解中心静脉压*区别循环功能障碍是否由低血容量所致*鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致*作为指导输液量和速度的参考指标*紧急情况下也可作为输液通道或插入肺动脉导管、起搏导管等。,36,中心静脉压（CVP）,CVP正常值：5-10cmH2OCVP（15-20cmH2O）：右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力，导管位置不当，零点位置错误缩血管药物应用CVP（2-5cmH2O）：心脏充盈不佳，血容量不足,37,38,CVP各波形意义,A波：由右心房收缩产生，EKGP波之后C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血X波：右心房舒张时容量减少V波：心室收缩射血时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力Y波：三尖瓣开放，右心房排空A与V应几乎相同,39,CVP异常波形意义,A波抬高：三尖瓣狭窄或返流，右心室衰竭，肺动脉高压V波抬高：三尖瓣病变，右室衰竭A，V均抬高：心包填塞（X波明显），缩窄性心包炎（X，Y波均明显），右室衰竭，容量过多A波缺失：房颤心律A，V相叠（大A）：房早，室早，房室分离，室上速，心室起搏,40,41,42,43,中心静脉压（CVP）,并发症：*感染*心律失常*血管损伤*空气栓塞*血栓形成,44,三、肺动脉压监测,适应证：诊断适应证：瓣膜损害，如急性二尖瓣反流；右室功能不全；心室间隔缺损；慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病变等）；心包压塞；休克的鉴别；低心排血量综合征；评价心室功能；鉴别肺水肿（心源性或渗透性）；肺动脉高压和肺栓塞；评价机体对氧的运输能力,45,肺动脉压监测,监护的适应证：判断对改善血流动力学治疗的疗效（如应用强心药，调整左室的前后负荷和血容量等）；通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力；监护心脏病情的变化（如心肌缺血）；严重心脏病患者术前、术中和术后的监测。治疗的适应证：通过肺动脉导管等进行心脏起搏等。,46,肺动脉压监测,禁忌证：无绝对禁忌证，以下情况应慎重考虑*严重的凝血疾病*严重的血小板减少症*右心人工瓣膜*穿刺局部的组织感染；或穿刺局部的血管病变严重*室性心律失常*肺动脉高压,47,肺动脉导管各腔作用,远端：测量PAP、PAWP，抽取混合静脉血气近端：测量CVP，测CO注液处，抽血标本，必要时输液（禁止输入血管活性药）气囊：充气60mmHg，动脉舒张压50mmHg改善前负荷：纠正容量过多或过少,86,StarlingsLaw,舒张末期心室的容量与心肌纤维的长度在一定范围内成正比。意义：反映左室功能,87,主动脉内囊反搏（IABP）,适应症：心源性休克，充血性心衰，急性心肌梗塞，不稳定型或心梗前期心绞痛，心脏移植过渡，中毒性休克，心脏手术期间或手术后应用。禁忌症：主动脉关闭不全，主动脉瘤，疾病终末阶段，严重动脉硬化疾病,88,主动脉内囊反搏（IABP）,反搏的临床效应：四肢温暖，代谢性酸中毒纠正，肺水肿改善，心肌耗氧减少，心律失常消失，SVR下降，疼痛减轻或消失，CO增加，意识改善，尿量增多，MAP趋平稳。,89,主动脉内囊反搏（IABP）,护理要点：心血管系统：*监测HR，CO，CI，SVR，PCWP，MBP*维持有效的舒张压抬高（PDP-PSP15）及最低舒张末压呼吸系统：*监测ABG，肺部听诊，CXR泌尿系统：*监测每小时尿量，注意尿色，胸片查球囊位置,90,主动脉内囊反搏（IABP）,护理要点：外周血管：*检查足背动脉，床头抬高小于30，避免置管侧肢体弯曲，观察置管处出血情况。神经系统：*评估神志，瞳孔，四肢活动。球囊护理：*必须使用内置换能器。*不要在囊腔内抽血及手工冲洗。,91,