诊断学-第5篇-第3章-肺功能检查

肺功能检查(pulmonaryfunctiontesting),南方医科大学南方医院呼吸科李婧,为什么要进行肺功能检查？,患者，男，50岁，反复咳嗽咳痰喘息10年，加重3天。外院诊断支气管哮喘，如何用药？患者，男，30岁，刺激性干咳3月，抗感染治疗效果不佳，进一步诊断？患者，男，60岁，既往吸烟40年，此次为行腹部手术入院，能否耐受手术？,肺功能检查的指症,内科疾病：慢性阻塞性肺病；支气管哮喘；长期吸烟者。肺弥漫性间质性或肺泡性疾病不明原因呼吸困难；不明原因的胸闷、心悸；不明原因的慢性咳嗽；神经肌肉疾病；接触灰尘微粒或有毒气体的职业者；风湿性疾病的肺损伤。肺功能与手术外科手术前（尤其胸部或上腹部手术；肺切除；麻醉时间延长）；,临床应用,发现呼吸系统疾病或胸外疾患肺功能损害的性质和程度呼吸系统疾病或胸外疾患伴肺功能损害治疗的疗效评估呼吸困难的鉴别诊断手术前安全性评价以及术后肺功能的预测重症抢救监测劳动力鉴定,肺功能发展简史,肺功能发展已有300余年历史(1679年），水封式楔型式滚筒式肺计量电子计算机配合1979年美国胸科协会制定肺功能操作规范，1987年修订我国开展肺功能检查七十年历史（1939年）,早期的肺量计,用记纹鼓记录肺容量,运动心肺功能试验,肺功能检查,以呼吸生理为基础的一门临床应用技术对受检者的呼吸生理功能基本状况进行定性和定量评价,常用肺功能检查,肺容积检查通气功能换气功能小气道功能检查,最重要、最常见,1、肺容量,肺容量（Lungvolumes）是指肺内容纳的气量，是呼吸道与肺泡的总容量，反映了外呼吸的空间。肺容量共有四个基础容积，即潮气量(VT)、补吸气量(IRV)、补呼气量(ERV)和残气量(RV)。基础容积互不重叠。由其中二个或二个以上基础容积构成四个肺容量，即深吸气量(IC)、肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和肺总量(TCL)。,肺容量测定方法,闭合式肺量计测定法：,患者坐位休息10min,口含咬口，夹上鼻夹，平静呼吸测定结束,适应后关闭三通阀，让患者呼吸肺量计里的空气,先作数次平静呼吸,测潮气容积,最大深吸气至肺总量位，继之作最大深呼气至残气位,测定结束,肺容量及其组成,肺容积和肺气量,容积（L）,IRV,VT,ERV,RV,VC,IC,FRC,TLC,17,肺容量曲线,最大吸气后能呼出的最大气量。,平静呼气后能吸入的最大气量。,补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。,平静吸气后所能吸入的最大气量。,平静呼气后能继续呼出的最大气量。,深吸气后肺内所含有的总气量。,平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。,平静呼气后肺内所含有的气量。,潮气量（Tidalvolume,VT）,潮气量是指在平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。正常人潮气量：8-15ML/KG体重潮气量与呼吸频率决定了每分钟通气量。,深吸气量（IC）和补吸气量（IRV）,深吸气量（IC）是指在平静呼气后，作最大吸气所能吸入的气量，由VT+IRV构成。补吸气量（IRV）是指在平静吸气后，用力吸气所能吸入的最大气量，它是深吸气量中的一部分。反映了肺和胸廓在静态时的最大膨胀度。深吸气量是最大通气量和肺活量的主要成分（约占肺活量的75%），因此足够的深吸气量方能保证肺活量和最大通气量的正常。,补呼气量（Expiratoryreservevolume,ERV）,补呼气量是在平静呼气后，用力呼气所能呼出的最大气量。补呼气量反映了呼气肌和腹肌的力量。,肺活量（Vitalcapacity,VC）,肺活量是指深吸气后最大呼气所能呼出的气量。由IC+ERV构成。肺活量个体差异较大，故临床判断时均以实测值占预计值的百分比作为衡量指标。,正常值：男4217690ml女3105452ml实测值/预计值80%影响因素：年龄、性别、身高临床意义：6079轻度降低4059中度降低预计值120%为增高预计值80%为减低,残气量（Residualvolume,RV）,残气量是指在深呼气后，肺内剩余的气量。其生理意义与功能残气量相同。临床上必须结合残气量占肺总量百分比（RV/TLC%）进行综合分析以排除体表面积对残气量绝对值的影响。任何可引起残气量绝对值的增加，或肺总量减少的疾患都将导致RV/TLC%的增高。,肺总量（Totallungcapacity,TLC）,肺总量是指在深吸气后肺内所含的总气量。由VC+RV构成。肺部或胸廓限制性疾病如肺不张、肺间质纤维化、气胸、胸腔积液以及神经肌肉疾病等可导致肺总量减少阻塞性疾病如支气管哮喘、肺气肿等可引起肺总量增加,正常范围：男0.35；女10L提示通气过度，3L提示通气不足,最大通气量是指在单位时间内以最深最快的呼吸所得到的最大通气量，通常以每分钟计算。正常范围：成年人可达70120L/min检查介绍：受检查者以最大最快速度呼吸12秒（要求呼吸频率达6095次/分），呼吸所得气量再乘以5测得。意义：单位时间内充分发挥全部通气能力所能达到的通气量,是估计一个人能进行多大运动量的一个生理指标。(涉及多个效应系统:神经肌肉,胸腔,气道).异常：95,86，通气储备不佳心肺及其他大手术须慎重考虑,1限制性通气功能障碍70%80,判断阻塞型、限制型通气功能障碍,COPD患者：FEV1：65肺心病早期心功能代偿期，FEV1%:40，VC占预计值72肺TB患者，FEV1%：78，VC占预计值62反复咳嗽、咳痰8年，FEV1：67RV/TLC%：56,肺功能不全分级：轻度减退,肺功能不全分级：严重减退。混合性通气功能障碍，以阻塞为主,限制性通气功能障碍，肺功能不全分级：显著减退。,重度阻塞性肺气肿，阻塞性通气功能障碍,阻塞型肺气肿的评定标准正常轻度中度重度RV/TLC（）56肺泡氮浓度平均值()2.474.436.158.40,(五)临床应用1.通气功能的分级：肺功能不全分级，通气功能障碍分型2.阻塞性肺气肿的判定3.气道阻塞的可逆性判定4.支气管激发试验,3.气道阻塞的可逆性判定(支气管舒张试验)(1)通气改善率：用药后测得值用药前测得值用药前测得值结果：15%阳性1524：轻度可逆2540：中度可逆40%:高度可逆支气管舒张试验：FEV1改善率=（用药后FEV1用药前FEV1）/用药前FEV1改善率=15%且FEV1增加200ml为支气管舒张试验阳性，考虑哮喘可能。,最大呼气流量(peakexpiratoryflow,PEF)昼夜波动率或日内变异率,峰流速是用力呼气时最大的流量（PEF）。PEF昼夜波动率测定方法：每日清晨、下午和睡前定时测定PEF。PEF昼夜波动率=日内最高PEF-日内最低PEF100%1/2（同日内最高PEF+最低PEF）PEF通过监测流速反映气道阻力变化，有助于哮喘和慢性阻塞性肺病病人了解病情变化，判断病情的轻重，观察用药疗效。PEFR变异率结果：20%阳性,(五)临床应用4.支气管激发试验,支气管激发试验包括吸入性的支气管激发试验和运动激发试验临床上常用的吸入激发剂分为两大部分：一部分是非特异性激发物，如组织胺、乙酰甲胆碱、心得安、乙酰胆碱、腺苷、白三烯E4、高渗盐水、低渗盐水或蒸馏水、冷空气等；另一部分是特异性抗原激发物，如尘螨、霉菌、花粉或职业性致敏剂等。组织胺、乙酰甲胆碱是最传统的两种激发物，这两种物质需用稀释液稀释后才能用于吸入,吸入性支气管激发试验的测定方法,潮气吸入法1.采用Wright或DevilbissNo646雾化器,2.组织胺(His)或乙酰甲胆碱(MCH)浓度0.0316mg/ml,倍倍递增。3.测定步骤:(1)受试者休息15分钟,先测定FEV1基础值,测两次,取其高值。(2)雾化吸入生理盐水2分钟,测定FEV1,与基础值相比降低不到10%,继续下一步试验;降低10%以上者,休息5分钟再吸入生理盐水重复测定FEV1。(3)从最低浓度开始,顺次吸入更高浓度的组织胺或乙酰甲胆碱,采用潮气法呼吸,每一浓度呼吸2分钟,之后再测定FEV1,直至FEV1较基础值降低量20%时终止试验,然后吸入适量支气管扩张剂。(4)PD20FEV1:使FEV1下降20%所需激发药物的累积量阳性标准：组胺PD20FEV1肺上部特点：上肺区肺泡：气体先进后出下肺区肺泡：气体后进先出,(二)通气/血流比例(自学)正常值：V/Q=0.8生理区域性差异：病理性通气/血流比例失调：测定方法不成熟。(三)弥散功能定义：气体分子通过肺泡膜进行交换的过程。影响因素：弥散量大小与弥散膜面积、厚度、膜两侧气体分压、分子量大小及其在弥散介质中的溶解度测定法：CO吸入法,小气道功能检查,闭合容积最大呼气流量-容积曲线频率依赖性肺顺应性,小气道,小气道功能检查,肺的“静区”指末梢小支气管(吸气状态下管内径80%。,（二）最大呼气流量容积曲线,流速,容量,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,指标：Vmax50、Vmax25正常人预计值的80。两项指标均在界限值以上为正常，小于预计值的70为异常，仅其中一项异常为可疑异常。V50/V25：表示呼气50至25肺活量的流速曲线坡度，正常为2.0。比值愈小，表示此段曲线的坡度愈趋平坦，小气道阻力愈大比值愈大，表示曲线坡度愈陡。,(二）最大呼气流量容积曲线maximumexpiratoryflow-volumecurve,MEFV或VV-V曲线,请分析下列病例，并作出诊断：,1、反复咳嗽、咳痰15年的吸烟48岁男性患者，肺功能检查示FEV1占预计值的60，FEV158，VC占预计值70，RV/TLC52%,MVV占预计值65，气速指数0.932、反复咳嗽、咳痰6年的吸烟男性患者，FEV1占预计值82，FEV182，Vmax50、Vmax25占预计值58，VC、MVV分别占预计值86,混合性通气功能障碍，以阻塞为主。肺功能不全分级：显著减退,小气道功能减退，阻力增加。常规通气功能正常。,肺功能检查在临床上的应用,寻找呼吸系统症状的病因-慢性劳力性呼吸困难-慢性咳嗽支气管哮喘肺疾病患者生理功能受损害程度术前肺功能的临床评价,术前肺功能评价,FVC80%预计值，MVV65%预计值全肺切除FVC50%预计值，MVV40%预计值肺叶切除FVC40%预计值，且FVC50%，或MVV50%预计值手术最低标准,血气分析的临床应用,确定呼吸衰竭的类型和程度判断酸碱失衡的类型和程度,呼吸衰竭判定,海平面平静呼吸空气条件下：型呼吸衰竭：PaO260mmHgPaCO2正常或下降；型呼吸衰竭：PaO260mmHgPaCO250mmHg。,呼吸衰竭判定,吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况：若PaCO250mmHg，PaO260mmHg；可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭。若PaCO250mmHg，PaO260mmHg，可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg；提示：呼吸衰竭,酸碱失衡分析：PH,指体液内氢离子浓度的反对数，是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值：动脉血pH7.357.45，平均值7.40，静脉血pH较动脉血低0.030.05。pH7.35时为酸血症pH7.45时为碱血症,PCO2,血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2。正常值：动脉血3545mmHg，平均值40mmHg，静脉血较动脉血高57mmHg；PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。,实际碳酸氢根,实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB）：是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值。正常值：2227mmolL，平均值：24mmolL，动、静脉血HCO3-大致相等；它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。,标准碳酸氢根SB,在标准条件下（PCO240mmHg、Hb完全饱和、温度37）测得的HCO3-值，它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。正常值：2227mmolL，平均值：24mmolL，正常情况下ABSB；ABSB见于代碱或呼酸代偿ABSB见于代酸或呼碱代偿,PO2,PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。PaO2正常值80100mmHg，其正常值随着年龄增加而下降；预计PaO2值（mmHg）1020.33年龄10.0PvO2：40mmHg（静脉氧分压）,pH判定酸碱判定原发/继发改变酸碱失衡判断应紧紧抓住血中主要的缓冲对：HCO3/PaCO2,(二)酸碱失衡的类型的判断,酸碱失衡,单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)类型：呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱),酸碱失衡,混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)类型：呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,酸碱失衡类型,三重酸碱失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)包括：呼酸型三重酸碱失衡；呼碱型三重酸碱失衡,常见病因：产生过多：酮症酸中毒、休克、缺氧排除障碍：肾衰、肾小管酸中毒碱性丢失：腹泻、肠瘘及外科引流、原发改变：HCO3继发改变：PaCO2预计值：PaCO2=40-(24-HCO3)1.22代偿范围：1224代偿极限：10mmHg,代谢性酸中毒,糖尿病昏迷pHPaCO2PaO2ABKNaCl-AG7.272730124.414010325,PaCO2=40-(24-HCO3)1.22=40(2412)X1.22=23.6-27.6,高AG代谢性酸中毒,常见病因：HCO3增加：碱性药物摄入太多、利尿、低血钾、肾上腺皮质功能亢进、纠正呼酸时PaCO2下降过快H丢失：呕吐、胃引流、原发改变：HCO3继发改变：PaCO2预计值：PaCO2=40+(HCO3-24)0.95代偿范围：1224代偿极限：55mmHg,代谢性碱中毒,常见病因：呼吸中枢抑制(麻醉剂、安眠药过量)、呼吸肌麻痹(低血钾、肌肉病变、格巴综合症)、呼吸运动障碍(脊柱后凸、硬皮病、挤压伤)、肺活动受限(胸积液、气胸)、肺部疾患(COPD、重症肺炎、肺水肿)气道阻塞。原发改变：PaCO2继发改变：HCO3预计值：急性HCO3=24+(PaCO2-40)0.071.5慢性HCO3=24+(PaCO2-40)0.43代偿范围：急性：数小时，慢性：23天代偿极限：3245mmHg,呼吸性酸中毒,常见病因：过度通气综合症(精神紧张、焦虑)、原发性中枢神经病变(脑炎、出血、颅内手术)、水杨酸盐中毒、机械性过度通气、其它：高热、哮喘早期、甲亢、严重贫血。原发改变：Pa