前交叉韧带损伤-张辛

前交叉韧带损伤AnteriorCruciateLigament（ACL）Injury,北京大学第三医院运动医学张辛,膝关节前交叉韧带损伤的明星,膝关节前交叉韧带损伤的明星,膝关节前交叉韧带损伤的明星,膝关节前交叉韧带损伤的明星,膝关节前交叉韧带损伤的明星,膝关节前交叉韧带损伤的明星,前交叉韧带前十字韧带ACLanteriorcruciateligamentcruciata,INCIDENCE,一般人群：3.33*年（USA）全美每年ACL发病超过10万人在校学生：3.24-3.51%（Duke大学4年间数据）其中5-7.5万接受ACL重建手术；No.6amongalltheorthopaedicssurgeries运动员（中国）：4.3运动项目：足球（soccer），篮球（basketball），摔跤（wrestling），柔道（judo），武术（wushu）女:男28:1我所数据：运动员中，女性比例高于男性；非运动员中，男性比例高于女性,古埃及3000BCPapyrus,古希腊500BCHippokrates,古罗马200BCGalen,ACL研究历史,3000BC，古埃及，最早的关于ACL的有记载的描述300BC，古希腊，医学之父希波克拉底描述了一名因为ACL断裂引起膝关节半脱位的病例1836年，Weber首先对ACL的生物力学特性进行研究1850年，Bonner描述了ACL断裂的发生机制1913年，Nicoletti在尸体上进行了具有划时代意义的自体肌腱重建手术1914年，俄国医师Grekow将其应用在临床上1980s，关节镜辅助下ACL重建技术近20多年来，ACL重建手术迅速发展普及，成为研究最多的肌肉骨骼系统结构,ACL研究历史,2016年5月8日在Pubmed上检索“anteriorcruciateligament”可得到16166个条目反映出ACL在基础及临床研究中的重要性。研究方面涵盖：解剖学、生物力学、损伤机制、治疗方法、手术技术、术后康复等多方面。,1.前交叉韧带的解剖,2.前交叉韧带的功能,3.前交叉韧带损伤机制,4.前交叉韧带继发损伤,5.前交叉韧带损伤临床表现,6.前交叉韧带损伤辅助检查,7.前交叉韧带损伤的治疗,“Orthopaedicsisallanatomy,plusalittlebitofcommonsense.”,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),J.Hughston,Anatomy,膝关节之父：J.Hughston,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Anatomy,膝关节的韧带结构内侧副韧带（MCL）外侧副韧带（LCL）后交叉韧带（ACL）前交叉韧带（PCL）,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Anatomy,ACL起自股骨外髁的内侧面。向远、前、内斜行，穿过髁间窝，至于胫骨平台胫骨髁间棘内侧。,解剖学,ACL起自股骨外髁的内侧面，向远、前、内斜行，穿过髁间窝，止于胫骨平台胫骨髁间棘内侧。,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Anatomy,BonyLandmarks,Residentsridge,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Anatomy,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Anatomy,Lucy,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Anatomy,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Anatomy,BloodSupply,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Anatomy,组织学特性致密结缔组织：胶原纤维和弹性纤维主要成分是I型胶原，少量II型、III型胶原,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Anatomy,Innervation,本体感受器，将体位变化传入中枢神经:鲁菲尼氏纤维（慢适应力感受器）和帕希尼氏小体（快适应力感受器）,效应器，释放神经递质，产生血管活性作用,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Anatomy,6.6-8.3mm,ACLiscomposedoftwofunctionalbundles,theAMandPLEachbundlehasdifferentlength,width,andinsertionarea,16周，ACL大体解剖显示出前内束与后外束,ACL由腹侧胚基逐步向后移位在髁间窝处形成,胚胎学,胎儿8周，ACL开始形成,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Anatomy,PLB,长度平均32mm直径平均12mm,ANATOMY,Averagelength:32mmAveragewidth:7-12mmDoublebundleAnteromedialbundlePosterolateralbundleTensileresistance:1600NIntercondylarspinestomedialfacetoflateralfemoralcondyle,1.前交叉韧带的解剖,2.前交叉韧带的功能,3.前交叉韧带损伤机制,4.前交叉韧带继发损伤,5.前交叉韧带损伤临床表现,6.前交叉韧带损伤辅助检查,7.前交叉韧带损伤的治疗,ACLInjuryofTheKneeJoint,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Function,ACL是重要的静力与动力性稳定结构，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。,FunctionofACL,防止胫骨前移,Keeptibiafromanteriordisplacement,FunctionofACL,不同屈膝角度时控制膝关节内外翻,伸膝状态,屈膝状态,preventkneemorevarusorvalgusindifferentflexionangle,FunctionofACL,控制膝关节旋转（屈膝）Controlkneerotation,FunctionofACL,阻止膝关节过伸Preventkneehypertension,FunctionofACL,具有本体感受功能。Proprioceptivefunction,前交叉韧带的功能,屈膝时防止胫骨前移，伸膝时阻止膝关节过伸；控制膝关节旋转；不同屈膝角度时控制膝关节内外翻；参与伸膝时最后的锁扣运动；具有本体感受功能。是重要的静力与动力性稳定结构，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。,1.前交叉韧带的解剖,2.前交叉韧带的功能,3.前交叉韧带损伤机制,4.前交叉韧带继发损伤,5.前交叉韧带损伤临床表现,6.前交叉韧带损伤辅助检查,7.前交叉韧带损伤的治疗,ACLInjuryofTheKneeJoint,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),InjuryMechanism,以下内容有可能使观看者感到不适,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),InjuryMechanism,500N,1000N,日常生活：445N最大负荷：1725269N局部应力超过最大负荷，韧带即发生断裂,最常见的损伤机制，膝关节在屈曲位受到外翻应力，导致ACL及内侧结构损伤。,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),InjuryMechanism,44,屈膝外翻伤是ACL断裂最多见的受伤动作常见于足球（对脚），摔跤（用绊），滑雪（滑板被绊），跳箱等ACL是限制膝关节外翻的重要屏障，三联伤：MCLMMACL25岁以前往往是竞技运动员的黄金阶段，运动强度大1993年至2007年的15年间研究所收治的手术探查确诊的4355例ACL断裂，外翻伤在滑雪中占59%，在柔道中占58%,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),InjuryMechanism,膝关节在屈曲位受到内翻应力，导致ACL及外侧结构损伤。,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),InjuryMechanism,膝关节过伸时，前交叉韧带与髁间窝顶部撞击而发生断裂。例如足球运动时“踢漏脚”。,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),InjuryMechanism,股骨髁受到由前向后的撞击/小腿受到由后向前的撞击，使ACL断裂，多见于足球运动。,损伤机制：,1.屈膝外翻损伤：最常见。可伴有膝关节的内外旋。,3.膝关节过伸伤：较少见，典型的损伤动作为足球运动时的“踢漏脚”。,4.膝关节撞击伤：大腿前面突然受到撞击，造成股骨髁向后错位，多见于足球运动。,2.内翻伤,TRAUMAMECHANISM,Kneeeversion(valgus)Kneeinversion(varus)KneehyperextensionAnteriorviolentforcetothethigh,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Questions,什么运动容易损伤前交叉韧带,欧美：足球、滑雪、橄榄球、篮球,国内：足球、篮球、体操、柔道,1.前交叉韧带的解剖,2.前交叉韧带的功能,3.前交叉韧带损伤机制,4.前交叉韧带继发损伤,5.前交叉韧带损伤临床表现,6.前交叉韧带损伤辅助检查,7.前交叉韧带损伤的治疗,ACLInjuryofTheKneeJoint,继发半月板损伤,正常半月板,并发损伤（髌股关节软骨损伤）,并发损伤（胫股关节软骨损伤）,关节镜下的前交叉韧带,正常ACL,急性断裂,陈旧断裂,临床表现,1.急性膝关节损伤史（1）外翻伤(Valgus)（2）内翻伤(Varus)（3）过伸伤(Hyperextension)（4）膝关节撞击伤(Pre-femoralInjury)足球、滑雪、橄榄球、篮球等,：60%,临床表现,2.症状（1）疼痛(Pain)：撕裂感、关节内疼痛（2）肿胀(Swelling)：关节内出血（3）功能障碍(Dysfunction)：不能完成动作（4）交锁(Lock),InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Function,Stability,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),BBC:PlanetEarth,临床表现,2.症状（4）不稳（Instability）表现：关节错动感或不稳定、脱膝感Givingway反复扭伤不能做急停、急转动作原因：本体感觉丧失、韧带-肌肉反射弧,InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL),Instability,前交叉韧带断裂引起的关节不稳的动作,不能急停、急转、往返跑、患肢制动,不敢用患肢起跳或做技术动作,不能加速减速跑、变相跑,上下楼、爬山,慢走即感关节不稳、松弛,临床表现,3.体征（一般检查）（1）肿胀(Swollen)浮髌试验(Floatingpatella)（2）膝关节过伸(Hyperextension)（3）股四头肌萎缩(Atrophy),临床表现,3.体征（特殊检查）（5）Lachman试验（Lachmanstest）：患者平卧，屈膝15，检查者两手紧握股骨远端与胫骨近端，用力使二者前后错动，两侧对比，如果出现异常活动即属阳性,临床表现,3.体征（特殊检查）（6）前抽屉试验（AnteriorDrawerTest)：患者平卧，屈膝90，检查者侧坐床边，以臀抵住患足，然后双手握住胫骨近端向前拉，双侧对比，如有异常错动即属阳性,临床表现,3.体征（特殊检查）（7）轴移试验(Pivotshifttest)：伸膝位，用力外展膝关节，内旋胫骨，然后屈膝，并沿小腿纵轴施加力量，在屈至30左右，胫骨突然有后向错动感，视为阳性,辅助检查,1.X线检查Segond征,辅助检查,2.核磁共振（MagneticResonanceImaging）3.关节镜检查（Arthroscopy）MRIvs.关节镜,辅助检查,正常前交叉韧带（NormalACL）,辅助检查,部分撕裂（Partialtear）,辅助检查,完全断裂（Rupture）,辅助检查,4.KT-2000关节松弛度测量仪（Arthrometer）I度：3mm5mm部分撕裂II度：5mm10mm断裂III度：10mm多韧带断裂,诊断,断裂,部分撕裂,韧带粘连,鉴别诊断,后十字断裂内侧副韧带断裂髌骨脱位胫骨平台骨折,胫骨后塌，向前活动较多，但有强抵抗侧搬试验阳性恐惧试验阳性X线可有帮助，但要仔细观察,小结,前交叉韧带损伤最主要的症状为不稳前交叉韧带损伤具有诊断意义的体征为ADT、Lachman试验和轴移试验辅助检查包括X线、MRI和KT-2000，其中MRI最有诊断价值诊断需要结合症状、体征和辅助检查综合判断,治疗,无明显不稳的可保守治疗,手术重建,有明显前向和旋转不稳症状的（不稳是一个相对的概念）合并其他韧带损伤的病人（侧副韧带、后十字韧带，半月板损伤、尤其可缝合的病人）止点撕脱的病人（止点固定）年轻，活动欲望较强的病人，对于年龄较大的、可很好保护患肢的患者可保守术者的经验和团队的配合,关节镜手术,传统单束重建,股骨隧道通常定位在11；00/1：00位置，这样仅重建了前内侧束,手术方法,止点重建的不同分为：1，单束中央束重建（理论）应用材料的不同分为：1，自体材料：髌骨腱骨重建（BpTB）半腱股薄肌腱重建股四头肌腱重建髂经束重建,2，双束重建（股骨止点分两束重建）2，异体材料重建（除1外还有）跟腱重建髂胫束重建3，人工材料重建Leeds-kio碳素材料4，复合,髌腱重建前十字韧带(切口),髌腱重建前十字韧带（入路）,取髌腱中1/3重建ACL,肌腱的准备（直径的测量）,髌腱的准备（牵引线的装置）,下止点的定位,髁间内棘最高点前方2mm外侧半月板前部的延长线后十字韧带前方7mm前十字韧带残端的中央,下止点确定（tip-to-tipelbow）,防撞击瞄准器,C臂机监视下,前后比为4：6分为四等分时，在第二等分上,股骨止点的选择（后上）,髁间窝准备和成型,牵入,下止点的固定,镜下重建后的位置,半腱股薄肌腱重建前十字,腱的取出（股薄肌腱）,半腱肌腱的分离,取腱器取腱,推（注意手感及屈膝角度）,取半腱肌,取联合止点,肌腱的准备,翻转前后,Endobutten翻转示意图,拉紧後,双束重建,ANATOMY,FemoralAttachment,ANATOMY,TibialAttachment,手术合并症,取材部位合并症1.髌骨