2型糖尿病的手术

肥胖症合并2型糖尿病的手术治疗,背景,糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等，糖尿病通常与肥胖并存，约90%的T2DM病人肥胖或体重超重手术疗法缘于偶然的发现,偶然的发现,Pories等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖症时，偶然发现合并有2型糖尿病患者在术后体重明显减轻的同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不需要降糖药物来维持。Ferchak等在进行了前瞻性对照研究后发现，合并有肥胖症的2型糖尿病病人在行治疗肥胖的胃旁路手术后，不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率明显降低。Arterburn等发现病人术后出现收缩压降低、血脂异常得到改善、心血管疾病发生率减轻等变化。,现状,手术治疗合并肥胖症的2型糖尿病，目前已被美国糖尿病协会纳入了糖尿病治疗指南，在我国也有一些单位初步开展。,手术治疗糖尿病可能的机制,(1)限制摄入，减少吸收。(2)体重减轻，胰岛素抵抗减少。(3)手术后胃肠道激素的改变-主要因素。,胃肠道激素的改变：,(1)后肠学说(暴露后肠)。食物过早接触回肠，GLP-1(胰高血糖样肽-1)、多肽YY激素(PYY)均增加，使血糖下降。(2)前肠学说。食物绕过十二指肠及近侧空肠，前肠不接触，抗GLP-l分泌下降。大量研究表明，有可能小肠下段L细胞产生GLP-1，旷置十二指肠和食物过早剌激回肠使GLP-l激素分泌增加。GLP-l的作用:(1)刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌;(2)抑制餐后胰高血糖素分泌;(3)增加糖原和脂肪合成，减少肝糖原输出;(4)抑制胃排空，作用于中枢神经系统，使人产生饱感。,治疗T2DM的手术方式,(1)Roux-en-Y胃肠短路手术(Roux-en-YgastricbypassRYGB):为经典的手术治疗肥胖病及糖尿病的方法。,手术方式,(2)胆胰分流术和十二指肠转位术(BPD糖尿病病程应10年;使用胰岛素使用应在10年以内;病人年龄65岁为宜。是否参考腰围指标，意见不一。-“2010中国糖尿病手术治疗高峰论坛暨专家共识大会”会议纪要,患者须有以下认知！,病人在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受，在充分了解治疗糖尿病的手术方式后，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯改变的重要性并愿意承受，同时能积极配合术后随访等,手术的风险及并发症,(I)胃短路术:围手术期死亡率约为0.5%，手术并发症发生率约为5%，包括吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等。远期并发症可能有倾倒综合征、吻合口狭窄、边缘性溃荡、闭合线开裂以及内疝等。(2)胆胰分流术和十二指肠转位术:围手术期死亡率约为1%，并发症发生率约为5%。远期并发症可能有腹泻，微量元素的缺乏，以及蛋白质的缺乏。每日需要补充大量的蛋白质，以及微量元素。(3)袖状胃切除术:需要预防的并发症为切缘出血、渗漏及狭窄等。(4)可调节胃绑带术:手术并发症发生率的为5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及一些有关注水泵的问题如注水泵失灵和植入物感染等,营养不良,营养不良是任何一种减重手术后都可能发生的并发症，部分维生素、微量元素吸收不良，特别是维生素B、铁和钙吸收不良。据报道，术后维生素B12缺乏的发生率高达70%。肠旁路旷置段钙和维生素D吸收不良导致钙和维生素D缺乏，继发甲状旁腺素(PTH)水平增加，这又导致了钙从骨的释放（泌尿系结石增加）。综上所述，病人术后可能会出现慢性贫血（缺铁性贫血）、骨质疏松等，需要由营养师指导并终生随访，必要时给予相应的替代品。,起效后仍需长期监测,并非所有顺利完成手术的病人都能够完全摆脱糖尿病困扰，Buchwald等在对22094例手术的荟萃分析中指出，对伴发糖尿病的肥胖症病人施行上述减重手术，76.8%的糖尿病病人术后血糖恢复正常，86%有显著改善，但其余病人仍然不能脱离口服降糖药物或者胰岛素等内科治疗方法。即使是术后血糖已经恢复正常的病人，也仍然在日常饮食、运动及生活习惯上受到一定限制。一般建议术后恢复正常血糖的病人应进正常饮食而非任意饮食，即仍要尽量减少高热量、高脂肪的摄入，同时坚持适量运动，建立起科学规律的生活