出血性脑血管病诊疗指南

出血性脑血管病诊疗指南,孙蕊,脑出血蛛网膜下腔出血,脑出血,概念：原发性非外伤性脑实质出血病因：脑动脉粥样硬化/脑膜炎血液病脑淀粉样血管病变动脉瘤/动静脉畸形/Moyamoya病硬模静脉窦血栓形成夹层动脉瘤病原发或转移性肿瘤脑梗死性脑出血抗凝或溶栓治疗最常见的病因：高血压,临床表现1.常发生于50-70岁的中老年人，男性略多见2.冬春季发病较多3.高血压病史4.诱因：情绪激动、用力排便、饱餐、激烈运动,脑出血的临床特点,辅助检查,1.CTCT检查是首选圆形或卵圆形均匀高密度血肿边界清楚可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度血肿带及占位效应,CT显示左侧壳核出血高密度病灶,2.MIR检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT对脑干出血的检测优于CT,3.数字减影脑血管造影（DSA）怀疑脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎，而血压正常的年轻患者应考虑行该项检查,4.脑脊液检查无CT检查条件无明显颅内压增高表现,注意：诱发脑疝怀疑小脑出血是禁行腰穿,5.其他检查：血、尿、便、肝肾功能、凝血功能、心电图等,诊断,活动或情绪激动时突然发病，进展迅速意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局灶体征CT检查可确诊,鉴别诊断,1.脑梗死：安静或睡眠中起病意识障碍较轻CT表现为脑实质内低密度病灶2.蛛网膜下腔出血：发病年龄轻，起病急以脑膜刺激征为主CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影3.全身疾病：病史、相关实验室检查。CT无出血表现4.外伤性颅内血肿：有外伤史，CT也可鉴别5。肿瘤、脑血管畸形引起的出血,治疗,内科治疗1.安静卧床，有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时，然后酌情放胃管。2.水电解质平衡和营养防止低钠血症，加重脑水肿。3.控制脑水肿20%甘露醇。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。利尿剂甘油果糖。症状轻或好转期使用，用量过大过快容易发生溶血。,4.控制高血压合理降压收缩压230mmHg,舒张压140mmHg-硝普钠收缩压180230mmHg或舒张压105140mmHg-口服卡托普利、美托洛尔等收缩压180mmHg或舒张压110mmHg-观察急性期后颅内压增高不明显而血压持续增高者-进行规律的降压治疗,5.并发症的防治感染：意识障碍、留置导尿应激性溃疡：甲氰咪胍、雷尼替丁癫痫性发作：安定、苯妥英钠，不需长期治疗中枢性高热,外科治疗根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定，手术宜在早期进行。,蛛网膜下腔出血,概念：原发性：多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔继发性：因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔,临床表现,1.发病年龄:任何年龄均可发病。3060岁多见，脑血管畸形破裂多发生在青少年，老年以动脉硬化而致出血者为多。2.发病形式：突然。诱因：剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。3.临床症状：头痛：与动脉瘤破裂有关恶心呕吐：喷射性、反复性意识障碍：意识模糊-昏迷癫痫发作：精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。,4.体征：脑膜刺激征：有时是唯一的临床表现。眼底改变：视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血-具有特征性意义。颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。偏瘫：其他：感觉障碍、眩晕、共济失调等。,5.并发症：再出血致命的并发症，1个月内再出血的危险性最大，原因最常见的是动脉瘤破裂脑血管痉挛，是死亡和致残的重要原因脑积水：,辅助检查,1.CT：首选。可见蛛网膜下腔高密度出血征象，可显示出血量、血液分布有无再出血并进行动态观察。,脑池内高密度影,诊断,2.数字减影血管造影：是确诊的重要手段。宜在发病24小时内或4周后进行。,脑动静脉血管畸形的DSA表现,后交通动脉瘤,烟雾病,3.脑脊液检查：慎重。压力增高，蛋白质含量增高，糖和氯化物水平多正常。4.经颅多普勒超声：对诊断出血后血管痉挛有价值，可测得颅底大血管的血流速度。,诊断,突发头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征CT和脑脊液检查可确诊,鉴别诊断,1.脑出血：原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，容易与蛛网膜下腔出血混淆，CT和DSA检查可以鉴别。2.颅内感染：脑脊液和CT检查有助于鉴别3.瘤卒中和颅内转移瘤：依据病史、脑脊液和CT可以区别,治疗,治疗原则：控制继续出血防治迟发性脑血管痉挛去除病因和防止复发。,内科治疗一般处理：绝对卧床4-6周；避免一切可能引起血压和颅内压增高的因素；头痛、烦躁者可止痛镇静药物降颅压治疗：甘露醇、呋塞米防治再出血：止血剂：