2型糖尿病的胰岛素治疗及其诺和锐30的临床应用

2型糖尿病的胰岛素治疗及其诺和锐30的临床应用,2020/5/8,2型糖尿病治疗中胰岛素的地位诺和锐30的优势和临床应用,主要内容,2020/5/8,全面控制血糖长期达标,糖尿病治疗的首要目标,2020/5/8,血糖达标的共识,血糖达标对防治糖尿病血管并发症至关重要DCCTKumamoto，UKPDSUKPDS结束后的5年随访，EDIC目前的血糖控制状态与ADA、IDF所设定的治疗目标差距甚大,2020/5/8,研究选取华北、华南、华东、华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例男性46.1%，女性53.9%；年龄(61.311.1)岁发病年龄(52.811.1)岁，病程(8.76.0)年2型糖尿病患者占97%，1型糖尿病患者2.8%，其它类型0.3%研究人群HbA1c为：7.71.7,25kg/m2仅占35。非肥胖韩国T2DM患者存在胰岛素抵抗者仅23.6，76.4%为无胰岛素抵抗而存在明显胰岛素功能减退者,2020/5/8,2型糖尿病治疗中的胰岛素被打入冷宫的娘娘,2020/5/8,胰岛素：最传统、最有临床经验和最有效的降糖药物,临床上习惯将胰岛素作为最终治疗措施，这实际上是放弃了控制血糖最有效的武器。,2020/5/8,积极采用胰岛素治疗2型糖尿病血糖达标的需要保护胰岛细胞的需要（尤其国人）条件已具备，须克服心理性IR“Wedontstartinsulinearlyenough,Oruseitaggressivelyenough”RobertTurnerMA,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类b,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗+二甲双胍+/格列酮类,aA1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。,+基础/强化胰岛素c,DiabetesCare2006,29(8):1963-72,EASD/ADA2006年共识,2020/5/8,共识尽早应用胰岛素血糖全面达标,中国T2DM患者特点,MatchingtheRightInsulintotheRightPatient,中国T2DM患者胰岛素B细胞功能减退更严重开始胰岛素治疗时HbA1c水平已经很高,2020/5/8,不同胰岛素治疗方案的临床应用,基础胰岛素治疗晚上睡前注射NPH或长效胰岛素类似物，一天一次注射同时兼顾基础及餐后血糖治疗预混人胰岛素或胰岛素类似物预混胰岛素Bid或预混胰岛素类似物Bid、Tid基础-餐时强化治疗三餐前速效胰岛素类似物/短效人胰岛素+睡前基础胰岛素胰岛素泵治疗,2020/5/8,2型糖尿病治疗中胰岛素的地位诺和锐30的优势和临床应用,主要内容,2020/5/8,诺和锐30:药代动力学,Weyer.DiabetesCare.1997;10:1612-1614.,胰岛素浓度(mU/L),Time(hour),诺和锐30,人胰岛素30R,4,8,12,16,20,24,35,25,15,0,Injection,5,24名健康男性中进行的葡萄糖钳夹试验,2020/5/8,门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖,诺和锐30-更好的模拟生理性胰岛素分泌模式,生理性胰岛素分泌模式,门冬胰岛素,精蛋白结合的结晶门冬胰岛素,诺和锐30,2020/5/8,28,TheBoehmstudy3个月比较诺和锐30与人胰岛素30R一天注射两次对餐后血糖的影响,2020/5/8,29,诺和锐30较人胰岛素30R更好控制餐后血糖,BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393399,2020/5/8,30,治疗3个月后餐后血糖的改善,BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393399,2020/5/8,31,诺和锐30显著降低餐后血糖的升幅,诺和锐30,人胰岛素30R,平均餐后血糖升幅,(mmol/l),BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393399,p0.02,(n=126),(n=142),2020/5/8,32,诺和锐30中国进口注册临床试验,2020/5/8,33,诺和锐30显著降低餐后血糖升幅,诺和锐30进口注册临床试验,Dataonfile,2020/5/8,患者基线特征,口服药治疗HbA1c7%的T2DM患者改用诺和锐30治疗研究,Present研究,PresentStudy,ADA2007,Poster632,2020/5/8,口服药治疗HbA1c7%的T2DM患者改用诺和锐30治疗,受试者入组前应用口服药情况（n=7317),PresentStudy,ADA2007,Poster632,2020/5/8,治疗6个月后血糖控制水平,口服治疗不达标的患者，改用诺和锐30治疗空腹、餐后血糖明显下降HbA1c下降2.17%,PresentStudy,ADA2007,Poster632,2020/5/8,ACTION:研究设计,平均基线HbA1c=8.1%先前使用2种口服药物治疗(6weeks):促泌剂TZDs(50%最大推荐剂量)二甲双胍(1000mg/天),周数试验-10-8-401224,一周随访一次,隔周随访一次,停用筛查促泌剂,二甲双胍+吡格列酮调整治疗随机,双相门冬胰岛素30早餐前(6U)55(Suppl.1):A131,2020/5/8,ACTION研究：HbA1c基线水平高的患者继续使用口服药血糖无法达标,0,10,20,30,40,50,60,70,7.0%,6.5%,9.0%,67%,15%,50%,8%,60%,0%,33%,0%,达标的患者(%),诺和锐30+口服药n=102,口服药n=98,Raskinetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A131,2020/5/8,多中心，随机，开放性，平行组研究考察口服药控制欠佳的T2DM患者中每日两次或每日三次诺和锐30（双相门冬胰岛素30）的有效性和安全性,Yangwenyingetal.ADA2007abstract,2020/5/8,研究中心,中日友好医院北京同仁医院上海长征医院南京鼓楼医院武汉协和医院西京医院天津代谢病医院孙逸仙纪念医院,Yangwenyingetal.ADA2007abstract,2020/5/8,诺和锐30皮下注射Tid,诺和锐30皮下注射Bid,随机,筛查,随访,1234567891011121314151617181920,OOOOOOPOPOPOPOPOPOPO,随访类型,时间(周),-20123456789101112141618202224,治疗目标:餐前血糖4.46.1mmol/L,研究设计,Yangwenyingetal.ADA2007abstract,2020/5/8,胰岛素初始剂量和血糖控制目标,根据FBG确定初始胰岛素剂量血糖目标:餐前血糖:4.46.1mmol/l初始每日剂量的比例:每日两次治疗组(0.4u/kg/d):早餐前:晚餐前=1:1早餐前血糖晚餐时注射剂量晚餐前血糖第二天早餐时注射剂量每日三次治疗组(0.41u/kg/d):早餐前:午餐前:晚餐前=1:1:2早餐前血糖晚餐时注射剂量午餐前血糖第二天早餐时注射剂量晚餐前血糖第二天午餐时注射剂量,Yangwenyingetal.ADA2007abstract,研究对象基线特征,Yangwenyingetal.ADA2007abstract,2020/5/8,HbA1c的改变情况,HbA1c(%),Time(weeks),基线Tid:9.6%Bid:9.5%,终点Bid:7.0%Tid:6.7%,HbA1c=7.0,Tid改变:2.82%Bid改变:2.52%,Yangwenyingetal.ADA2007abstract,诺和锐30Bid诺和锐30Tid,2020/5/8,-0.33%,p=0.0015*,诺和锐30Bid诺和锐30Tid,HbA1c的改变(%),-2.5%,p0.001*,-2.8%,p0.001*,#ANCOVA模型纠正基线和研究中心的影响,Yangwenyingetal.ADA2007abstract,HbA1c变化情况的分析,2020/5/8,HbA1c达标患者的百分比,51.3%,65.8%,34.4%,46.6%,HbA1c7.0%+HbA1c6.5%+,+:APDPG2002+:AACEGuideline,#LogisticRegression,O.R.=0.48p=0.0046*,O.R.=0.57p=0.0220*,HbA1c达标患者的百分比(%),Yangwenyingetal.ADA2007abstract,诺和锐30Bid诺和锐30Tid,2020/5/8,末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量(U/kg),Yangwenyingetal.ADA2007abstract,2020/5/8,研究中低血糖情况,*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,Yangwenyingetal.ADA2007abstract,2020/5/8,严重和轻度低血糖随时间和治疗方案的变化情况,0-44-88-1212-1616-2020-24,严重和轻度低血糖事件,时间(周),Yangwenyingetal.ADA2007abstract,诺和锐30Bid诺和锐30Tid,2020/5/8,研究结论,诺和锐30每日两次治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择。与每日两次注射相比，诺和锐30每日三次注射可以作为胰岛素强化治疗的方案，同时此方案并不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重,Yangwenyingetal.ADA2007abstract,2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制研究,天津地区协作组天津医科大学总医院天津医科大学代谢病医院天津医科大学第二附属医院天津市第一中心医院天津市第二医院天津大港油田总医院,2020/5/8,研究目的,观察采用三餐前皮下注射诺和锐30治疗对新入院2型糖尿病住院患者血糖控制的有效性和安全性。,2020/5/8,研究对象,新入院的2型糖尿病住院患者入院原因不限（糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷及其他需静点胰岛素治疗的疾病除外）；年龄、性别、病程及原治疗方案不限；血糖未达标或控制不满意；符合胰岛素治疗适应症。,2020/5/8,研究对象,未设绝对排除标准。若研究者根据个人经验认为患者虽符合上述入组条件，但不适宜用诺和锐30三次注射治疗，如脆性糖尿病，肾衰等，可不入选。,2020/5/8,研究方法,1、停用原治疗方案，改为三餐前皮下注射诺和锐30，可与除胰岛素促泌剂、其他类型胰岛素或类似物以外的任何口服降糖药联合应用。2、观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案（包括诺和锐30剂量和联合治疗药物的种类、剂量），并建议每3天调整一次诺和锐30剂量直至取得满意疗效。,2020/5/8,研究方法,3、治疗目标值为空腹/餐前/睡前血糖6.1mmol/L，餐后两小时血糖8.0mmol/L；年龄65岁以上或有其他特殊情况者酌情放宽，但原则上空腹/餐前/睡前血糖不应8.0mmol/L，餐后两小时血糖不应10.0mmol/L。,2020/5/8,研究方法,4、入院时检测HbA1c；入院时、治疗1周和2周时检测三餐前、后和睡前血糖；平时酌情检测血糖以调整治疗方案。5、观察低血糖及其他不良反应发生情况。,2020/5/8,统计方法,采用SPSS10.0统计软件进行统计，数据采用均数标准差表示，相关分析采用pearson法，两组间比较采用配对t检验，三组间比较采用onewayANOVA中的LSD法，P0.05；其余各时段血糖，1周与0周相比及2周与1周相比均具有显著性差异，p0.01,2020/5/8,用药前后餐后血糖值的比较：,用药后各时段餐后血糖逐渐下降，1周与0周相比及2周与1周相比差别均具有显著性，p0.01,2020/5/8,用药前后基础及餐后血糖值的比较：,2020/5/8,用药前后血糖谱的变化,2020/5/8,有效性,按入院时HbA1c分层，比较不同HbA1c水平患者治疗2周后血糖值，结果显示入院时不同HbA1c水平的患者，治疗2周后基础及餐后血糖值无明显差异（表3）；入院时HbA1c水平与治疗2周后平均基础（r=0.04,p=0.27）及平均餐后（r=0.04,p=0.29）血糖值之间均无相关性；,2020/5/8,不同HbA1C水平用药2周后血糖值的比较：,2020/5/8,有效性,按入院时空腹血糖分层，比较不同空腹血糖水平患者治疗2周后血糖值，结果显示入院时不同空腹血糖水平的患者，治疗2周后仅FBG10组早餐前血糖较FBG8组增高（P0.05），其余各基础及餐后血糖值均无明显差异；,2020/5/8,不同水平空腹血糖组用药2周后血糖值的比较,*与FBG8组相比，FBG10组早餐前血糖增高，P0.05,2020/5/8,安全性