风湿肺PPT课件

-,1,浅谈结缔组织病相关的肺间质病变,大坪医院风湿免疫科刁建萍,（InterstitiallungdiseaseinconnectivetissuediseasesCTD-ILD）,-,2,概述：,结缔组织病对呼吸系统损害包括：气管支气管病变肺间质病变（interstitiallungdiseaseILD）弥漫性肺泡出血肺血管病变：血管炎、肺栓塞、肺动脉高压、肺动脉瘤胸膜病变咽喉呼吸肌病变,-,3,ILD是一组包罗庞杂的下呼吸道疾病结缔组织病（connectivetissuediseaseCTD）与ILD的关系是十分肯定的可以在结缔组织病确诊之后出现，也可在其发生之前出现,-,4,Interstitiallungdiseasesassociatedwithconnectivetissuediseases,ArthritisResTher，2010;12(4):213Epub2010Aug23,发生率因病种不同而有所差异,-,5,其发病率有逐年升高的趋势,-,6,肺间质：肺的框架结构-各级支气管和血管周围、小叶间隔、胸膜下和肺泡粘膜下的结缔组织。体液和细胞经此积散；纤维母细胞在此增生。,Secundarylobules.Theterminalbronchioleinthecenterdividesintorespiratorybronchioliwithacinithatcontainalveoli.Lymphaticsandveinsrunwithintheinterlobularsepta,-,7,发病机制：,确切的发病机制尚不明确！,结缔组织病,肺间质炎症肺泡间隔增厚血管炎肺泡渗出肺纤维化肉芽肿形成,-,8,免疫损伤介导的肺泡炎,-,9,肺泡结构破坏、肺容积缩小、肺泡-毛细血管膜单位功能丧失，导致低氧血症、呼吸衰竭。,-,10,基本病理改变：肺泡单位炎症和间质纤维化,寻常型间质性肺炎(usualinterstitialpneumoniaUIP)急性间质性肺炎(acuteinterstitialpneumoniaAIP)非特异性间质性肺炎(nonspesiticinterstitialpneumoniaNSIP)隐源性机化性肺炎(cryptogenicorganizingpneumoniaCOP)脱屑性间质性肺炎(desguamativeinterstitialpneumoniaDIP)弥漫性肺泡损害（diffusealveolardamageDAD）淋巴细胞性间质性肺炎(lymphocyticinterstitialpneumoniaLIP),ArthritisResTher，2010;12(4):213Epub2010Aug23,-,11,结缔组织病与常见ILD病理相关性,-,12,CTD-ILD临床表现：,咳嗽刺激性干咳，白色泡沫痰黄脓痰咳血气急：进行性加重，发绀胸痛疲惫、发热、关节肌肉酸痛等原发病特点,-,13,查体：,捻发音、喘鸣音、干鸣音、粗啰音呼吸急促、心动过速杵状指/趾P2亢进、三尖瓣关闭不全、右心室饱满、末梢水肿皮肤、关节损害等,-,14,辅助检查：,常规实验室检查：血尿常规、肝肾功、血沉、免疫检查、血气分析（PaO2、SaO2下降）,了解患者体内氧合水平、有无呼吸衰竭及程度,-,15,肺功能测定限制性通气功能障碍：一秒率出现高值一氧化碳弥散功能（DLCO）下降，单位气泡内弥散量下降，通气血流比失衡DLCO是诊断ILD敏感手段，评价肺间质状况及疗效的客观指标。,-,16,HRCT表现：毛玻璃样影小叶间隔增厚小叶内间质增厚胸膜下线状影牵拉性支气管扩张、支气管血管束增厚蜂窝状影,-,17,-,18,磨玻璃影,斑片样浅淡影，边界不清，病变内血管仍可见病理：急性亚急性间质性肺炎、肺泡炎、间质水肿、肺泡出血等过程,-,19,小叶间隔增厚,位于距胸膜1.5-2cm带，出现垂直于胸膜的细线状影，厚度超过1mm常见于间质性肺水肿、间质性纤维化、间质性肉芽肿增生或淋巴管增粗光滑性、结节性、不规则性,-,20,结节,结节表现为圆形或者不规则的密度增高影，边界清楚或者不清楚，直径小于3cm。(a)小叶中心性结节表现为离胸膜表面、裂或小叶间隔数毫米的多发结节。可以是软组织密度或者磨玻璃影，大小从数毫米到数厘米，小叶中心性结节常边界不清。(b)小结节直径小于3mm(c)磨玻璃影结节表现为肺内模糊的密度增高影，可以辨认支气管和血管的边界。(d)实性结节为均匀一致的软组织密度(e)部分实性结节包括磨玻璃影部分和软组织密度部分。,-,21,小叶内间质增厚,当小叶内间质组织异常增厚的时候，小叶内线表现为纤细的线状影。当数量较多时，表现为纤细的网状影多种病理情况下均可见小叶内线，譬如间质性纤维化和肺泡蛋白沉着症。,-,22,胸膜下线状影,胸膜下曲线影又称胸膜下线，此征象为在胸膜下1CM内与胸膜平行的线状影像。胸膜下曲线影的病理基础：细支气管周围纤维化及肺泡萎缩。胸膜下曲线影的CT表现：最多见于下叶后部，胸膜下几毫米厚，平行于胸膜的2-10CM的曲线状致密影。,-,23,纤维索条影,纤维索条影是线样高密度影，常13mm厚，长5cm，常延伸到脏层胸膜（脏层胸膜常常层厚，牵拉），代表胸膜和肺实质的纤维化，常伴随肺实质的牵拉。,-,24,牵拉性支气管扩张、支气管血管束增厚,支气管血管旁间质是包绕支气管、肺血管、淋巴管的结缔组织鞘，从肺门延伸到肺周边部。肺实质密度增高影中，血管和气道壁的边缘可以模糊，也可以不模糊，实变代表密度增高影中，这些结构的边缘消失（空气支气管征除外）。,-,25,细支气管扩张,当扩张的细支气管充满渗出，壁增厚的时候，可以显示为树芽征和小叶中心性结节。在牵拉性细支气管扩张中，扩张的细支气管是小的、囊样的、管状的气腔，同时可以发现纤维化的征象。,-,26,蜂窝肺,指广泛的肺间质与肺泡纤维化造成肺泡的破裂与细支气管扩张，产生典型的有特征性的蜂窝样表现或蜂窝肺。可见于导致“终末期肺”纤维化的任何疾病过程。病理基础：病理上蜂窝征的定义是小的囊状气腔存在，通常衬以细支气管上皮，并有致密的纤维组织所构成的厚壁。,-,27,肺结构扭曲,CT扫描：肺结构扭曲，常与肺纤维化同时发生，有肺体积的减小。病理：结构扭曲的特征是弥漫性或者局限性病变，尤其是间质性纤维化造成的支气管、血管、裂和分隔的异常移位。,-,28,铺路石征,CT扫描：铺路石征表现为磨玻璃影背景上小叶间隔和小叶内线增厚，呈现不规则的铺路石征。铺路石征常与相对正常肺组织分界清楚，边缘规则。该征象最早报道于肺泡蛋白沉积症，也可见于其他类型同时累及肺间质和肺实质的弥漫性肺疾病，包括脂性肺炎。,-,29,马赛克征,本征象表现为不同的密度成片状镶嵌，可为间质性病变、闭塞性小气道病变（图）或者血管阻塞性疾病。该征象也可以见于间质性肺部疾病，特征是磨玻璃影，此时高密度代表间质性病变，低密度代表正常的肺,-,30,CharacteristichistopathologicpatternsandradiologicfindingsintheinterstitiumofIPFandconnectivetissueassociatedILD,-,31,NSIP,(a)subpleuralgroundglassopacities(whitearrow)andtractionbronchiectasissuggestiveofnonspecificinterstitialpneumonia,最常见的征象是磨玻璃影，伴随网状影，牵拉性支气管扩张或细支气管扩张，蜂窝征很少，病变通常分布于基底段或者胸膜下。病理：支气管不同程度的慢性炎症或者纤维化均匀累及间质。可见于特发性间质纤维化，胶原血管病，高反应性肺炎，药物所致肺疾病，感染或者免疫免疫抑制（包括人类免疫缺陷病毒）,-,32,UIP,(b)honeycombing(blackarrows)withgroundglassopacitiessuggestiveofusualinterstitialpneumonia.,肺底和胸膜下的蜂窝征具有诊断特异性，牵引性支气管、细支气管扩张，纤维化先发生于肺的周边。病理：肺泡结构破坏、蜂窝状纤维化、成纤维细胞灶。,-,33,AIP,急性期显示为双侧片状磨玻璃影，一些小叶可以不受累，产生地图样影像。在机化期，可以有结构的扭曲，牵拉性支扩，网状密度增高影。病理：不明原因的弥漫型肺泡病变。急性期特征为水肿和透明膜形成，晚期表现为含气腔隙和/或间质的机化。病理上难以与急性呼吸窘迫综合征鉴别。,-,34,DIP,磨玻璃影是最主要的异常，呈基底和周边分布。部分病例磨玻璃影内可见小囊样或蜂窝样样表现。病理：组织学上讲，脱屑性间质性肺炎的特征是弥漫性远端含气空隙内巨噬细胞的过多聚集。细支气管炎和间质性肺疾病呈明显的细支气管中央性，而脱屑性间质性肺炎巨噬细胞分布均匀，间质受累很轻。,-,35,COP,主要的特征是含气腔隙的实变，在原因不明性间质性肺炎中，病变部位特征是胸膜下和基底段。病理：松散的结缔组织位于气腔和远端气道内。间质的炎症或者纤维化很轻，或者没有。原因不明性机化性肺炎是特发性间质性肺炎中比较特殊的一类。但是在多种情况下均可见机化性肺炎的组织病理学模式，包括肺感染，高反应性肺炎，胶原血管病。,-,36,LIP,主要的异常是磨玻璃影，可见血管旁的薄壁囊肿。也可以发生肺结节、网状阴影，小叶间隔和支气管束的增厚、弥漫性的实变。病理特征是弥漫性肺淋巴样增生，主要累及间质。包括气管相关的淋巴样组织弥漫性增生，多克隆淋巴细胞弥漫性浸润巧周围，并向间质内扩展。淋巴样间质性肺炎长于自身免疫性疾病或者免疫缺陷病毒感染有关。,-,37,支气管肺泡灌洗（BALF）发现无临床症状且胸片、肺功能未见异常的患者研究ILD类型与转归发现感染与肿瘤,正常非吸烟人群的肺泡灌洗液：0.2-0.5104/L巨噬细胞占85%-95%淋巴细胞占10-15%中性粒细胞及嗜酸性细胞占1%以下,-,38,纤维支气管镜活检胸腔镜活检开胸活检,-,39,诊断标准：,尚无统一诊断标准，需依靠病史、体格检查、胸部CT、支气管镜和肺功能测定来进行综合分析，必要时需纤维支气管镜肺活检或外科肺活检以明确诊断。,-,40,张晓等结合临床、影像、病理三方面表现,提出一个供临床参考的诊断标准:,(1)临床确定弥漫性结缔组织病;(2)有以下4项中的任意二项:A、临床上有咳嗽、气促、胸闷、肺底啰音中的任意一项或以上表现。B、HRCT表现为小叶间隔增厚/胸膜下弧影/毛玻璃影/实变影/网格影/蜂窝影。C、肺功能为限制性通气功能障碍(FEV%80%)和/或一氧化碳弥散功能(Dlco60%)。D、肺活检为肺间质病变,表现为肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、胶原沉积、纤维组织增生。(3)临床未见任何病原体感染证据且抗感染治疗57d无效。符合以上三点考虑CTD-ILD,中华风湿病学杂志,2007,11:669-671.,-,41,治疗：,糖皮质激素：抑制中性粒细胞和淋巴细胞向肺内迁移，降低免疫复合物水平或改变肺泡巨噬细胞功能，从而减少ILD患者的肺泡炎和纤维化。免疫抑制剂：减少淋巴细胞绝对数目，抑制淋巴细胞对特异性抗原刺激、选择性抑制淋巴细胞功能，减少某些淋巴细胞自发产生免疫球蛋白。环磷酰胺硫唑嘌呤,-,42,抗纤维化、抗氧化：秋水仙碱、吡非尼酮、乙酰半胱氨酸细胞因子：内皮素-1受体拮抗剂、血管源性生长因子受体拮抗剂（伊马替尼）注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白、TGF-B抑制剂,-,43,其他：乌司他汀（对多种蛋白酶、糖脂水解酶具有抑制作用，抑制促炎因子TNF-a、IL-6生成与释放，上调抗炎因子IL-10；动物试验表明科抑制中性粒细胞在肺内聚集，抑制炎症因子表达，减少氧自由基产生，对肺损伤具有保护作用）免疫球蛋白干细胞治疗,-,