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.,护理不良事件RCA分析胸管非计划拔除,RCA前准备,事件描述,事件经过（时间序列表）,护理不良事件分级,严重度评估准则（SAC）结果表格,.,异常事件严重度评估准则(SAC),本次护理不良事件严重度评估：4级,.,事件评定,本次事件评定：二级护理不良事件轻微伤害严重度评估4级,.,护理风险认知不足,人力资源不足,带管患者健康教育不到位,配合差,缺乏应急能力,惯性思维,经验不足,交接班不仔细,带管患者交接流程,缝线固定不紧,物,胸腔引流管脱落,原因分析,疼痛耐受性差,书写病历时,引流管未有效固定,环,法,交接班制度未落实,缝线质量差,未使用镇痛剂,引流管松动未及时发现,宣教不到位,.,原因分析,护士没有严格执行交接班制度、流程,未按工作流程接班,教育培训不足,近端原因,前端原因,根本原因,系统原因,护理工作流程健康教育不到位,护理工作缺乏规范化、程序化,护士风险意识不足,胸腔引流管脱落,无规范化教育培训,共同原因,护士风险意识不足,近端原因分析,根本原因分析,胸腔引流管脱出的危害,由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标,改进措施：建立标准化流程，预防非计划拔管发生,选择适宜管路,正确留置,教育与告知留置管路的目的，保护方法,选用正确的固定方式,评估与护理,留置深度,固定情况,配合程度,通畅程度,协助患者活动过程中管路的保护，管路固定位置和长度适宜,患者不配合,通知医生,反复教育与告知留置管路的目的、保护方法,悬挂防管道滑脱标示,遵医嘱正确有效约束,遵医嘱给予镇痛、镇静治疗,每班交接，评估观察结果异常时告知主管医生并记录,改进措施：导管脱落应急流程,改进措施：针对管道类型及特点进行管理,根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理根据人群分布特征，建
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