厌氧菌感染及临床对策ppt课件

.,厌氧菌感染及临床对策,陈佰义中国医科大学附属第一医院感染科,.,历史回顾细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群厌氧菌感染的致病因素和病理生理考虑厌氧菌感染的线索厌氧菌所致临床疾病厌氧菌感染的治疗原则抗感染治疗策略,厌氧菌感染及其临床对策,.,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,早期：18601960年1860年巴斯德发现厌氧菌1890年Veillon和Zuber发表重要文献厌氧菌的腐败气味（fowl-smelling）多部位感染的病因：盆腔、化脓性关节炎、脑脓肿、肺坏疽、阑尾炎20世纪初确定厌氧菌的致病性20世纪初确认厌氧菌在肺脓肿、软组织、外科感染、阑尾炎和腹膜炎中的作用20世纪60年代厌氧菌的致病性受到广泛接受：常规培养不适应厌氧菌培养,.,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,现代：19601975年（三个独立学科的成就）厌氧菌培养技术提高使得厌氧菌培养成为可能建立腹腔感染动物模型了解厌氧菌感染的病理生理及治疗方法解释了外科手术及抗生素虽然减少了腹部外伤的高死亡率但是许多患者仍有腹腔脓肿形成原因：未经治疗的厌氧菌的“种子”功能1970年代初期：研制出抗厌氧菌药物克林霉素及甲硝唑,.,腹腔感染动物模型,JohnBartlett,AndrewOnderdonk肠穿孔模型污染腹膜腔插入含鼠粪便凝胶胶囊到腹膜腔厌氧菌和需氧菌混合以澄清各自的作用,.,2期病变起初5天急性腹膜炎自由流动的腹腔渗出液死亡率43%2.第二阶段多发脓肿形成死亡率不增加,腹腔感染动物模型,.,.,阐明各种抗菌药物的作用庆大霉素抗大肠杆菌活性抗厌氧菌无效克林霉素抗大肠杆菌无效抗厌氧菌有效结论早期死亡/急性腹膜炎大肠杆菌厌氧菌促进脓肿形成,腹腔感染动物模型,.,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,近代：19751995年阐明伪膜性肠炎的病因艰难梭状芽孢杆菌产生毒素与克林霉素有关内酰胺类抗生素都是致病因素70CDAD与头孢菌素有关鉴别重要厌氧菌毒性因子艰难梭状芽孢杆菌毒素A和B细菌流行病学研究不同抗感染药物的疗效评估,.,历史回顾细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群厌氧菌感染的致病因素和病理生理考虑厌氧菌感染的线索厌氧菌所致临床疾病厌氧菌感染的治疗原则抗感染治疗策略,厌氧菌感染及临床对策,.,需氧菌（AerobicBacteria）,A.专性需氧菌（ObligateAerobicBacteria）需要分子氧作为终末电子受体，无氧则不能生长.如星状奴卡菌.B.微量嗜氧细菌（MicroaerophilicBacteria）需要分子氧作为终末电子受体，但不能在需氧培养箱内固体培养基表面生长.在厌氧条件下极低程度生长，或者不生长.,厌氧菌感染及临床对策,细菌分类,.,兼性厌氧菌（Facultative）-可在下列情况下生长:氧化性生长（Oxidatively）-氧作为终末电子受体厌氧性生长(Anaerobically)利用发酵作用如链球菌,肠杆菌科-大肠杆菌B.专性厌氧菌(ObligateAnaerobes）不能在有氧状态下生长当终末氢受体为有机分子时进行发酵pyruvate+e-lactateAcetylCoA+e-ETOH,厌氧菌（AerobicBacteria）,厌氧菌感染及临床对策,细菌分类,.,厌氧菌感染及临床对策,正常菌群,正常人皮肤粘膜表面都生长着固有菌株厌氧菌和需氧菌上呼吸道、胃肠道以及女性生殖道浓度最高1011/cm3解剖部位不同微生物种类和浓度不同上呼吸道口腔、鼻腔、口咽、鼻烟等牙龈缝里所培养到的细菌厌氧菌占99健康人鼻窦、咽鼓管以及声门下呼吸道几乎无菌胃内只有少量细菌胃酸保护作用小肠细菌数量受到蠕动影响麻痹肠段细菌浓度高，特别是厌氧菌相对停滞的回盲部厌氧菌浓度最高占99.9%女性生殖道主要是需氧菌、微需氧菌以及厌氧的乳酸杆菌影响因素月经、停经、妊娠、抗感染治疗和妇科手术,.,身体的细菌菌群分布,部位细菌总量比例(per/mlorgm)厌氧菌:需氧菌上气道鼻冲洗物103-1043-5:1唾液108-1091:1牙齿表面1010-10111:1牙龈间隙1011-10121000:1胃肠道胃102-1051:1小肠102-1041:1空肠104-1071:1结肠1011-10121000:1女性生殖道宫颈内108-1093-5:1阴道108-1093-5:1,.,厌氧菌的分类,革兰阳性球菌革兰阴性球菌革兰阳性杆菌有芽胞、无芽胞革兰阴性杆菌,厌氧菌感染及临床对策,.,厌氧革兰阳性球菌,消化链球菌P.magnusP.asaccharolyticusP.prevotiiP.anaerobiusP.micros消化球菌P.niger孪生球菌（Gemella）链球菌群,消化链球菌属为口腔、上呼吸道、肠道、阴道和皮肤的正常菌群占厌氧菌感染的20-40%脑脓肿胸膜肺感染女性生殖道感染,.,厌氧革兰阴性球菌,韦荣球菌(Veillonella)-V.parvula(小)-V.atypica（非典型）-V.dispar（两异）氨基酸球菌属Acidaminococcusfermenatans巨球形菌Megasphaeraelsdenii,V.parvula正常菌群:口腔上气道消化道阴道致病作用-?混合厌氧菌感染的一部分,.,厌氧革兰阳性无芽孢杆菌,放线菌双歧杆菌属(Bifidobacterium)乳酸杆菌肠道和阴道正常菌群发酵葡萄糖为乳酸(阴道pH5)丙酸杆菌属皮肤正常菌群痤疮丙酸杆菌痤疮动弯杆菌属（Mobiluncus）真杆菌属（Eubacterium）,.,放线菌,厌氧,丝状,革兰阳性杆菌表现为分叉“Mykes”希腊语代表“真菌”曾经被认为是真菌:形态学所致疾病,.,放线菌病,并非高度致病(条件致病菌)口腔正常菌群牙周槽牙斑扁桃体阴窝借助于损伤穿透粘膜屏障感染本身创伤外科手术,.,形成硬结性包块，纤维性壁，中心含脓性分隔脓中含“硫磺颗粒坚韧黄白色平均直径-2mm由矿化的“菌丝性”包块组成慢性感染形成挖掘性窦道穿透皮肤或粘膜排泄化脓性物质,放线菌病,.,Actinomycosis-sulfurgranule,.,PulmonaryActinomycosis,占15%口咽部吸入微生物慢性进展累及肺脏和胸膜可误诊为恶性肿瘤胸痛,发热,体重下降及咯血,.,厌氧革兰阳性有芽孢杆菌,CdifficileCperfringes（产气）Cramosum（多枝）CbotulinumCtetaniCsepticum,Cdifficile,.,CDAD感染率Canada代表对所有大环内酯类,克林霉素以及Synercid高水平耐药外排机制mef基因编码外排泵，将大环内酯类泵出细胞外，但是不能泵出克林霉素;代表对大环内酯类低水平耐药,但克林霉素依然敏感,.,ClindamycinSpectrumofActivity,厌氧菌隔上厌氧菌(ADA)活性消化链球菌某些拟杆菌属放线菌普雷沃尔菌属丙酸杆菌梭杆菌属梭菌(非难辨梭菌)其它细菌卡氏肺孢子虫,属弓形体,疟疾,.,ClindamycinPharmacology,吸收IV和口服快速和完全吸收(F=90%);食物对吸收极小分布无论PO还是IV血清浓度极佳组织穿透性佳，包括骨骼;穿过CSF极少排泄主要肝脏代谢;半衰期2.53小时透析时不被清除,.,组织剂量（mg）给药后时间(Hrs)组织浓度(ug/g;ug/ml)咽扁桃体75POqid126.8(252)扁桃体75POqid125.1(213)唾液腺600IM23.48(77.8)600IV0.757.42(120)痰液300PO24.7(69)气管150POpid121.4(1)肺脏150POpid125.0(50)胸膜腔150POpid121.4(11)胸液150POpid129.3(92)肝脏胆道开放600IV133.9(NA)胆道阻塞600IV141.5(NA)胆胆道开放600IV112(NA)胆道阻塞600IV14.6(NA)胆汁胆道开放600IV133.9(NA)胆道阻塞600IV11.O(NA)阑尾炎600IVvaried4.136.5(154)腹水400600IVqid152.8(44)输卵管300IM1.521.4(50),ClindamycinPharmacology,.,组织剂量（mg）给药后时间(Hrs)组织浓度(ug/g;ug/ml)子宫300POqid20.5(42)羊水450PO1.07(17)前列腺150POqid121.7(106)精液150POqid122.6(90)汗液150POqid124.9(169)肌肉150POqid120.7(24)600IV0.518.0(99)骨骼300IMtid122.63(40+/-30)300IVqid41.3(29)滑膜液150PO22.82(84)300PO22.0（98）褥疮溃疡600qid0.51.5伤口液300IVqid15.54.5(100)糖尿病足600900IVqid17.50.042.8右房600IVqid115.6（260）,ClindamycinPharmacology,.,ClindamycinAdverseEffects,胃肠道3to4%恶心,呕吐,腹泻,消化不良C.difficilecolitis肝毒性-罕见转胺酶升高过敏罕见,.,抗生素使用和CDAD的关系,-A.