2015创伤急救进展

,创伤急救,创伤流行病学,全球创伤致死100万/年致伤1000万/年中国创伤致死20万/年致伤200万/年美国34岁以下人群中第一死因,创伤危害,致死率高致残率高费用高致贫率高,创伤的三个死亡高峰与死因,创伤防治,1、创伤的发生，人的因素占主要原因重在预防政府高度重视，社会广泛参与，学会积极支撑2、创伤救治重在院前（50%以上死于院前）白金十分钟，黄金一小时3、院内救治重在快速、正确、有效、协作白金十分钟，黄金一小时,急诊的独特临床思维方式,急诊科传统专科处理生命威胁严重度什么病是否有病,急诊医师,具有相当的临床诊治能力、洞察能力、沟通能力，良好的心理素质、一副钢筋铁骨以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者全面发展与专业特长,创伤急救流程创伤急救体会,创伤急救流程,一、创伤救护流程（降阶梯）,紧急评估,救命,次级评估,一般处理,治伤,去向,第一步紧急评估：判断有无危及生命的情况,神志:是否清楚脉搏:有无，循环是否充分呼吸:有无，呼吸频率和程度气道:有无阻塞出血:有无体表可见大量出血,第二步救命：立即解除危及生命的情况,气道阻塞呼吸异常呼之不应，无脉搏重要大出血,清除气道血块和异物开放气道并保持通畅：大口径管吸痰气管切开或者气管插管,心肺复苏,立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、包扎、结扎）,第三步次级评估判断是否有严重或者其他紧急的情况,简要、迅速、系统地询问病史和体格检查必要和主要的诊断性辅助检查（床边为主）,第四步治伤优先处理最为严重的损伤或者其他紧急问题,吸氧：大流量，保持血氧饱和度95%以上建立静脉通道抗休克控制损伤：胸腔穿刺、闭合胸部伤口、制止反常呼吸等,第五步主要的一般性处理,体位：昏迷体位、休克体位监护：心电、血压（脉压差）、心率、呼吸，力争保持在正常状态必要时检测中心静脉压、尿量、腹腔压力血压不能反映实际的组织灌注情况，还需要评估末梢循环,第五步主要的一般性处理,监测:血常规、血糖严重损伤还应检查血型、凝血功能有选择的做动脉血气分析（血乳酸）腹部损伤病人应检测血清淀粉酶固定重要部位的骨折、清创伤口等,第六步决定去向,寻求完整、全面的资料（包括病史）选择适当的进一步诊断性辅助检查以明确诊断正确决定去向（是否住院？去ICU？留院短暂观察或回家？）完善记录，真实反映抢救、治疗和检查情况尽可能满足患者的愿望和要求,创伤急救流程创伤急救体会,创伤急救体会,一、识别伤情危重程度判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过严格训练才能达到,识别伤情的轻重识别：意识、脉搏、呼吸、血压A危重：有生命危险，需抢救病人分类：B严重：治疗不及时有生命危险C普通：注意寻找潜在危险性,成批伤员伤情分类（绿、黄、红、黑）,二、休克诊治,休克诊断,具有发生休克的诱因。意识异常。脉细速，100次/min或不能触知。微循环：四肢湿冷，皮肤花纹、苍白或发绀；尿量0.5ml/(kgh)或无尿；胸骨部位皮肤指压试验阳性(再充盈时间2s)收缩压90mmHg。脉压30mmHg。原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。凡符合以上、中的二项，和、中的一项者，即可诊断为休克。,应重视休克患者的早期体征：如脉搏细速、心率增速、烦躁、呼吸急促、肢端厥冷、尿量减少、少数血压升高等。因这些症状往往发生在微循环障碍或血压下降之前。血压是休克的重要体征，但并不是休克的同义词，而末梢循环、尿量、尿比重、pH值、血乳酸等监测常可客观地反映组织灌注情况。,休克治疗,急救原则：是尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。,休克治疗,1病因治疗积极防治引起休克的原发病，去除休克的原始动因，首先最重要的是全力控制失血，如压迫伤处、结扎止血、固定骨折、手术探查等。,休克治疗,2一般措施休克体位：抬高下肢2030度或头和胸部抬高2030度，下肢抬高1520度的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。保持病人安静，通常不用镇静剂，可适度镇痛。避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。,通畅呼吸道，充分供氧，保持血氧饱和度95%以上，维持PaO2正常状态。对于严重多发伤患者应常规进行呼吸支持23天，直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。有严重意识障碍以及气道分泌物较多的伤员宜早期行气管切开。,3早期呼吸支持，纠正低氧血症：,休克治疗,检测指标：动脉血氧分压（Pao2）:80-100mmHg(1020.33年龄)混合静脉血氧分压（Pvo2）:37-42mmHg，35mmHg缺氧血氧饱和度（SO2）：SaO295-100%，SpO292-99%，90%缺氧SvO2、ScvO265-75%，10g/kg/min受体收缩血管升血压为主,休克治疗,3)血管收缩剂去甲肾上腺素应用适应证：严重顽固性低血压（Bp20有诊断意义）、D-二聚体(D-D，阴性)的测定有助于判断休克的进展及DIC的发生。,休克治疗,6、休克复苏监测,4）血流动力学检查:MAP、Bp、P、中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量(4-8L/min)（连续心排血量监测：SV,SVV-PICCO、Vigileo技术）、心脏指数（CI：2.5-4.0L/min.m2）等。5）意识、尿量、末梢循环,休克治疗,6h内达到复苏目标：CVP612cmH2O，PAWP1215mmHg；MAP65mmHg（MAP舒张压1/3脉压差）；尿量0.5ml/(kgh)；ScvO2或SvO20.70；若液体复苏后CVP达612cmH2O，而ScvO2或SvO2仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和(或)输注多巴酚丁胺（最大剂量20g/(kgmin)）以达到上述复苏目标。,休克治疗,复苏是一个持续的过程，通常把血压、心率、尿量正常作为复苏的终点，但这并不表示休克状态完全纠正。在受伤后的24小时内可能仍然需要进一步复苏：容量替代、输注红细胞、血管活性药等。复苏过程中定期的重复评估非常重要。乳酸水平正常可以作为充分复苏的终点指标。,休克治疗,休克复苏不理想原因失血性休克：重要的是寻找低血压的原因，创伤后外源性出血得到控制后应着手寻找内在的、看不见的出血，最常见的出血部位是胸腔、腹腔和骨盆。非失血性休克：包括阻塞性休克（张力性气胸、心包填塞）、心脏顿挫伤、急性脊髓损伤导致神经源性休克。颅脑损伤很少导致低血压，但是一旦发生则预示着死亡。,休克治疗,三、创伤并发症防治,致命性三联征或“死亡三联征”或“死亡三角”1、低体温2、酸中毒3、凝血病三者相互影响，形成恶性循环，其后果是发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命，因而被看成是创伤病人的生理极限。,体温控制：保温而不降温昏迷、中枢性高热降头温酸中毒防治：吸氧、补液、醋酸林格氏液pH7.15时补碳酸氢钠,凝血病,由严重创伤所引发，创伤后即刻发生，在输液复苏之前。约25%创伤患者入院初已发生凝血病；ISS45的患者60%在一小时内发生。,凝血病,过程：大量血液丢失组织间液进入血管大量输液血液稀释大量库血凝血紊乱低体温（临床小于364小时）酸中毒（pH7.2),诊断标准：实验室标准PT18s(较正常延长3秒以上)APTT60s(较正常延长10秒以上)TT15s(较正常延长3秒以上)临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。,凝血病,凝血功能障碍：输血方案4U红细胞以上，按1:1输血浆（1U血浆100ml）10U红细胞以上，按1:1:1:1输红细胞、血浆、血小板、冷沉淀,FIB低于1.0G/L即可影响PT和APTT，临床上使用冷沉淀补充目前多数指南以1.0G/L为FIB最低界限，但临床上低FIB的低水平效应已很难逆转基因重组活化凝血因子(rFa)制品:初步临床应用效果良好,凝血功能障碍：,四、创伤救治注意事项,检查：床边快速无休克者可搬动检查诊断：范围广（模糊）、暂时性、动态性收住：先联系、护送、途中监护多发伤：多学科协作、互相支持闭门抢救：家属门外等、集中精力抢救注意医护交流语言或方式,五、讲究沟通艺术，注重人性化关怀（生命至上）沟通：及时、恰当、反复，注意态度、语言艺术人都是有感情的沟通是建立感情和相互理解的唯一方法尊重是沟通和人性化关怀的前提和基础认