甲状腺功能亢进症(1)(1).ppt

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),概念,甲亢：多种疾病导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征，其中以Graves病最为多见。Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）：一种甲状腺激素分泌过多的器官特异性自身免疫性疾病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼及、胫前黏液性水肿及指端粗厚等,病因及发病机制,总体上讲与机体的自身免疫异常有关，主要是细胞免疫异常Graves病是自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，与其他自身免疫性甲状腺疾病关系密切，并同时可和其他免疫性疾病如糖尿病等合并存在,Graves病有一定的遗传倾向，以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发机体的免疫功能异常，机体不能控制针对自身的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞（Th细胞）的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白自身抗体，出现一系列的免疫损伤,病理,1、甲状腺不同程度的弥漫性、对称性肿大，或伴有峡部肿大，血管增生充血，滤泡明显增生上皮功能活跃，甲状腺激素（TH）合成和分泌亢进2、眼浸润性突眼患者的球后组织有脂肪浸润，纤维组织增生等，眼肌纤维增厚、破坏眼球突出,3、胫前黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、成纤维细胞浸润水肿4、其他免疫反应可导致多脏器受损，如肌肉、门静脉、淋巴结、脾脏等,临床表现,男女比例为1：46多起病缓慢，少数急性起病（应激）典型表现：高代谢症候群甲状腺肿大眼征,一、甲状腺激素分泌过多症候群,（一）高代谢症候群疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重明显减轻、低热由于T3、T4过多及交感N兴奋性增高所导致TH可加速糖、脂肪、蛋白质的氧化和分解糖耐量减低、总胆固醇减低，体重下降,（二）精神、神经系统由于代谢亢进，可出现多言好动、神经过敏、紧张焦躁、失眠多梦、记忆力减退等少数（尤其是老年患者）表现为寡言少语、淡漠,（三）心血管系统心慌、胸闷、气短严重者发生甲亢性心脏病体征：心动过速、第一心音亢进、心律失常、脉压差增大等（四）消化系统食欲亢进、多食，但由于消化吸收不良，以及分解过快而消瘦,（五）肌肉骨骼系统可发生甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩青年男性患者常发生周期性瘫痪（周期性麻痹）：发作时血钾降低，但尿钾不高，可能由于钾转移至肝及肌细胞内所致（六）生殖系统女性常有月经减少或闭经男性可有阳痿,二、甲状腺肿,程度不同的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动，无压痛；左右叶可有震颤，听诊时可闻及收缩期吹风样血管杂音注意：极少数无甲状腺肿大或位于胸骨后纵隔内,三、眼征,突眼是较特异的体征之一可分为单纯型和浸润型单纯型：眼球前突，一般不超过18mm瞬目减少上眼睑挛缩，睑裂宽，平视时角膜上缘外露双眼下看时眼睑不能随眼球下落上看时前额皮肤不能皱起两眼看近物时内聚不良,浸润型：较少见，预后差上述改变更明显，还伴有眼睑肿胀、结膜充血、畏光、复视等突眼可达30mm严重时双眼不能闭合，角膜外露导致炎症、溃疡，甚至失明,特殊临床表现及类型,1、甲状腺危象表现：原有的甲亢症状加重，继而有高热（39以上），心率快（140240次/分），可伴房颤或房扑，呼吸急促、呕吐、复泻，甚至虚脱、休克、昏迷原因：血中TH明显增高机体对TH的耐受性下降肾上腺素能神经兴奋性增高,诱因：应激状态，如手术、感染、放碘治疗严重的心力衰竭、脑血管意外、及腹症等躯体疾病口服过量的TH制剂严重的精神创伤手术中过度挤压甲状腺,2、甲亢性心脏病表现为心脏增大、严重心率失常、心力衰竭，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者。甲亢控制后上述症状可以恢复。注意：诊断时必须排除冠心病等器质性病变。,3.淡漠型甲亢4.亚临床型甲亢5.甲状腺功能“正常”的Graves眼病6.甲亢性周期性瘫痪,实验室及其他检查,一、血清甲状腺激素测定1、血清游离甲状腺素（FT4）及游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）特点：不受血甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响，直接反映甲状腺功能状态，敏感性和特异性明显高于总T3（TT3）和总T4（TT4）甲亢：升高,2、血清甲状腺素（TT4）指T4与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响特点：判定甲状腺功能最基本的筛选指标甲亢：升高3、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）特点：早期Graves病、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，也是诊断T3型甲亢的特异指标甲亢：升高,二、促甲状腺激素（TSH）的测定,TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更迅速和显著注意：必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断、预后判断或治疗决策甲亢：下降,三、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验,Graves病时，血T3、T4增高，反馈抑制TSH，故细胞不能被TRH兴奋，TSH无升高反应,四、甲状腺摄碘131I率,诊断甲亢符合率达90%正常值：3小时5%25%24小时20%45%高峰在24小时出现甲亢：3小时25%24小时45%高峰前移注意；不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同类型的甲亢,诊断,一、功能诊断典型症状、体征血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高TSH下降二、病因诊断,治疗,一、一般治疗营养、休息、镇静二、甲状腺功能亢进症的治疗药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种（一）药物治疗优点：疗效肯定，一般不会导致永久性甲减，方便、经济、安全缺点：疗程长，一般12年，有时长达数年，停药后复发率高，少数人出现严重的副作用,常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类硫脲类甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑类甲巯咪唑（MM）、卡比马唑（CMZ）机制：抑制甲状腺激素合成适应症：病情轻、甲状腺轻到中度肿大，年龄在20岁以下，或孕妇、年老体弱、合并严重的心、肝、肾疾病而不能手术者。术前准备甲状腺次全切除后复发而不能用131I治疗者作为131I治疗前后的辅助治疗,剂量与疗程：长程治疗分初治期、减量期、维持期三个阶段初治期PTU300-450mg/d或MM30-40mg/d，分bid-tid,po，至症状缓解或TH恢复正常即可减量减量期约每2-4W减量1次，PTU每次减50-100mg，MM每次减5-10mg，至症状完全缓解，体征明显好转后再减至最小维持量维持期PTU50-100mg/d或MM5-10mg/d共1.5-2年,副作用1、粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症，如外周血白细胞3x109/L或中性粒细胞1.5x109/L，应考虑停药，使用促进白细胞增生药2、药疹3、其他中毒性肝炎、肝坏死、精神病、狼疮综合征、味觉丧失复发甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少,甲状腺危象的防治去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键；积极防治感染，作好术前准备一旦发生则需积极抢救：抑制TH合成首选PTU，首剂600mg抑制TH释放服PTU后1-2h再加用碘剂抑制组织T4转换为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合PTU、碘剂、受体阻滞剂、激素降低血TH浓度血液或腹膜透析或血浆置换支持治疗对症治疗防止再发生,妊娠期甲亢的治疗1、自妊娠12-14W起，胎儿甲状腺有聚碘功能，禁用放射性131I治疗2、首选PTU，剂量不宜过大，用最小有效量控制甲亢症状后，尽快减至维持量，维持甲状腺