中国专家共识更新PPT-终稿.ppt

,他汀类药物预防缺血性卒中/TIA的中国专家共识,更新版,背景,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议发表后：,新证据不断涌现SPARCL不同卒中亚型的分析SPARCL颈动脉狭窄亚组分析SPARCL降LDL-C亚组分析SPARCL出血亚组分析2007和2008的两项meta分析,国外指南相继更新2008ESO指南更新2008AHA/ASA指南更新,新证据为澄清观念提供了支持,2007版专家建议有待澄清之处：是否所有缺血性卒中亚型都能从他汀治疗中获益？缺血性卒中/TIA同时存在动脉粥样硬化证据（但非易损斑块证据）如何分层？他汀治疗的脑出血问题需进一步澄清,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家组.中华内科杂志，2007;46(1):81-3,专家共识更新版主要内容,胆固醇与卒中关系他汀对卒中一级预防的作用他汀对卒中二级预防的作用他汀安全性,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10),胆固醇与卒中关系他汀用于卒中一级预防他汀用于卒中二级预防他汀安全性,专家共识更新版主要内容,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10),.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,卒中/TIA,事件,单核细胞,病理学机制提示，胆固醇与卒中有相关性,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,150mg/dl（3.9mmol/L）应该进行生活方式改善（，C）及启动他汀治疗（，A）,他汀通过多种机制防治卒中,稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL,改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶,降低LDL-C获益35-80%,降压减少心梗减少左室附壁血栓,他汀,AmarencoPetal.CerebrovascDis2004;17(suppl1):8188,AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.,LDL-C降低10%，IMT减少0.73%/年,LDL-C降低幅度（%）,PLAC1(A),ARBITER(C),KAPS(A),LPD(A),CAUS(A),ACAPS(A),REGFESS(A),ASAP(C),ASAP(A),MARS(A),AFBITER(A),RBGRESS(C),ACAPS(C),CAJUS(C),KAPS(C),PLACII(C),MARS(C),URD(C),IMT变化（%/年）,LPD(C),阿托伐他汀20mg/日能够稳定颈动脉斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,阿托伐他汀20mg(n=29),CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.,LDL-C,13588mg/dl,ATROCAP：,阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块,SmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.,与基线相比P=0.0017,-0.031,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT的变化(mm),阿托伐他汀,辛伐他汀,0.036,与基线相比P=0.0005,LDL-C,降低幅度50%,ASAP：,共识2：卒中一级预防共识,针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群，胆固醇水平应该常规检测，如果LDL-C150mg/dl（3.9mmol/L）应该进行生活方式改善（，C）及启动他汀治疗（，A）；胆固醇水平正常伴有颅内和/或颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐他汀类药物治疗以减少缺血性卒中/TIA的风险。（，A）,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10),卒中一级预防启动他汀的LDL-C水平及治疗方案,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10),专家共识更新版主要内容,胆固醇与卒中关系他汀对卒中一级预防的作用他汀对卒中二级预防的作用他汀安全性,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10),动脉粥样硬化性卒中/TIA应按冠心病等危症处理,MeadowsTA,etal.CircRes.2007;100:1261-1275,卒中/TIA,冠心病：心绞痛、心梗,肾动脉狭窄或堵塞,外周动脉疾病,NCEPATPIII：动脉粥样硬化是一种全身系统性疾病，基于动脉粥样硬化性卒中、TIA应作为冠心病的等危症处理。,ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA,2001,285:2486-2497.,NCEPATPIII：,NCEPATPIII.5：冠心病防治分层,冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等,缺血性卒中,GrundySM,CleemanJI,etal.Circulation.2004;110:227-39,2006年医学界的十大要事之一：,首次证实他汀在卒中二级预防中的作用,AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,SPARCL：针对卒中患者的他汀研究,一级预防无卒中/TIA病史,二级预防有卒中/TIA病史,4S,LIPID,CARE,MIRACL,GREACE,WOSCOPS,ALLHAT,AFCAPS/TexCAPS,CARDS,TNT1,IDEAL1,PROSPER2,HPS2,ASCOT1,二级预防有冠心病史,一级预防无冠心病史,有些患者有卒中病史混合一级预防和二级预防人群,4S:ScandinavianSimvastainSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.;LIPID:LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;CARE:SacksFMetal.NEnglJMed.1996;336:1001-1009;MIRACL:SchwartzGGetal.JAMA.2001;265:1711-1718;GREACE:AthytosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-228;WOSCOPS:ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307;ALLHAT-LLT:ALLHATOfficersJAMA.2002;288:2988-3007;AFCAPS/TexCAPS:DownsJR,etal.JAMA.1996;279:1615-22;CARDS:ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696;TNT:LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.;IDEAL:PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445;PROSPER:ShepherdJetal.Lancet.2002;360:1623-1630;HPS:HertProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004;363:757-767.ASCOT-LLA:SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;:SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,SPARCL：研究设计,阿托伐他汀80mg/天,安慰剂,540个主要终点事件平均随访5年,入选患者,全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C100mg/dl并190mg/dl,4731名患者,双盲阶段,主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间,TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇,AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,随访期间LDL-C变化,基线LDL-C:133mg/dl,140,120,60,20,0,平均LDL-C(mg/dl),100,80,40,1月,基线,3月,6月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,研究结束,安慰剂129mg/dl,阿托伐他汀73mg/dl,治疗后平均LDL-C水平,-7%,-38%,AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,主要终点：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中再发风险,16,12,8,4,0,致死性或非致死性卒中(%),随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,阿托伐他汀,16P=0.03,HR,0.84(95%CI,0.71-0.99),AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,次要终点：再发生卒中或TIA风险降低23%,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,23P0.001,HR,0.77(95%CI,0.67-0.88),AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,次要终点：主要冠脉事件风险降低35%,AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,8,6,4,2,主要冠脉事件(%),0,0,1,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,35P=0.003,HR,0.65(95%CI,0.49-0.87),8,基于SPARCL研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39.,是否所有缺血性卒中亚型都能从他汀治疗获益？,缺血性卒中,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞,隐匿性卒中,其他不常见原因,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,评估他汀治疗能否使所有卒中亚型获益?,Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epub,卒中亚型分析,各卒中亚型具有同样高的再发卒中风险,卒中亚型HR（95CI）P值大血管卒中TIA0.51(0.39,0.65)2.1mmol/L(80mg/dl)，应将LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C降低幅度40%(I,A)基于SPARCL研究的证据，对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同（I,A）,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10),共识4：他汀用于卒中二级预防,针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群，胆固醇水平应该常规检测，如果LDL-C150mg/dl（3.9mmol/L）应该进行生活方式改善（，C）及启动他汀治疗（，A）；胆固醇水平正常伴有颅内和/或颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐他汀类药物治疗以减少缺血性卒中/TIA的风险。（，B）,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中/TIA患者，视为极高危I类人群，无论是否伴有胆固醇水平的升高，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C3ULN的患者百分比,氟伐他汀(20-80mg),洛伐他汀(20-80mg),辛伐他汀(40-80mg),阿托伐他汀(10-80mg),03年12月份更新的数据库,美国每百万处方的报告率*,*出版物、期刊和自发报告*根据美国FDA不良事件报告系统和IMS2003年2月的处方统计计算得出2001年9月1日后收到的西立伐他汀的事件报告，不计算在内,横纹肌溶解的报告率(美国报告率*),03/9908/99,09/9902/00,03/0008/00,09/0002/01,03/0108/01,09/0102/02,03/0208/02,09/0202/03,西立伐他汀总的他汀类(包括西立伐)洛伐他汀辛伐他汀总的他汀类(不包括西立伐)阿托伐他汀氟伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,他汀与肌毒性,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C降低幅度,%,CK10ULN的发生率,%,西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg),普伐他汀(20,40mg),阿托伐他汀(10,20,40,80mg),辛伐他汀(40,80mg),25,35,45,55,65,BrewerHBJr.AmJCardiol.2003;92:23K-29K,LDL-C降低幅度与CK水平增高的发生率,共识5：他汀安全性,针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群，胆固醇水平应该常规检测，如果LDL-C150mg/dl（3.9mmol/L）应该进行生活方式改善（，C）及启动他汀治疗（，A）；胆固醇水平正常伴有颅内和/或颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐他汀类药物治疗以减少缺血性卒中/TIA的风险。（，B）,现有资料表明，长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀治疗前及治疗中,应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观