人民卫生出版社神精学第十章 心境障碍.ppt

第十章心境障碍,2,第一节概述第二节流行病学第三节病因和发病机制第四节临床表现第五节病程和预后第六节诊断和鉴别诊断第七节治疗与预防,授课提纲,3,概述,心境障碍（mooddisorder）是由各种原因引起的以显著而持久的情感改变为主要临床特征的一组疾病主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有幻觉、妄想等精神病性症状还包括环性心境障碍（cyclothymia）和恶劣心境（dysthymia）具有患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、疾病负担重等特点,4,概述,公元前4世纪，Hippocrates创用了忧郁melancholy)公元前1世纪，Soranus发现在一次发作中同时存在躁狂和抑郁，有交替发作的倾向Falret（1854）命名了“环性精神病”Kahlbaum（1882）提出躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段。并命名了恶劣心境和环性精神障碍Kraepelin（1896）将躁狂和抑郁合二为一命名为躁狂抑郁性精神病(manic-depressiveinsanity,MDI),5,第一节概述第二节流行病学第三节病因和发病机制第四节临床表现第五节病程和预后第六节诊断和鉴别诊断第七节治疗与预防,授课提纲,6,流行病学-患病率,14个国家的15项调查(2004)年患病率0.8%9.6%；美国最高，尼日利亚最低；我国北京、上海分别为2.5%和1.7%伴严重的功能缺损90%的患者未接受正规治疗山东、浙江、青海、甘肃四省调查(20012005)抑郁症月患病率为6.0%农村的患病率（2.24%）高于城市（1.57%）心境障碍患者的未治疗率为91.7%,7,躯体疾病患者的抑郁症发生率为25%内科住院患者中17.4%伴有抑郁帕金森病患者中抑郁发生率为25.5%70%卒中后患者中抑郁发生率为30%64%，有抑郁者较无抑郁者死亡率高34倍心肌梗死者45%伴有抑郁，无心肌梗死者为25%；1年内有抑郁者死亡率比无抑郁者高4倍,流行病学-共病率,8,流行病学-共病率,癌症患者中25%47%透析患者中18%79%其他疾病如AD、多发性梗死性痴呆、糖尿病、甲状腺功能减退、红斑狼疮、慢性感染性疾病、慢性疼痛综合征等可伴有抑郁很多药物如利血平、避孕药、抗癌药、左旋多巴等均可引起抑郁,9,流行病学-发病的危险因素,性别：女性的患病率约为男性的两倍，双相障碍的患病率男女几乎相等年龄：发病年龄为1950岁，双相障碍躁狂症平均发病年龄为19岁，单相抑郁为26岁种族：白种人婚姻：缺乏亲密人际关系、离异或单身者患抑郁症较多，单身者患双相障碍也较常见,10,流行病学-发病的危险因素,人格特征：具有明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁；具有情感旺盛性人格特征者易患双相障碍社会经济状况：低社会阶层者患重症抑郁的危险率是高社会阶层者的两倍生活事件和应激：丧偶与抑郁症的关系最为密切躯体因素,11,第一节概述第二节流行病学第三节病因和发病机制第四节临床表现第五节病程和预后第六节诊断和鉴别诊断第七节治疗与预防,授课提纲,12,病因和发病机制,遗传因素家系研究先证者亲属患病概率高出一般人群1030倍血缘关系越近，患病概率越高有早发遗传现象双相障碍的遗传度为80%，重症抑郁的遗传度为40%双相I型障碍患者的家系传递与遗传因素的关系更密切,13,病因和发病机制,遗传因素双生子、寄养子研究同卵双生子的同病一致率（33%90%）较异卵双生子（10%25%）高寄养于正常家庭的心境障碍患者的生物学父母心境障碍的患病率明显高于寄养父母寄养于心境障碍父母的正常寄养子患病率低于患病父母的亲生子女心境障碍的遗传方式多数认为是多基因遗传,14,病因和发病机制,遗传因素分子遗传学双相障碍基因定位于11p15.5双相障碍与染色体上的遗传标记连锁TH、DA受体基因（D2、D3、D4）、DAT1、DBH、5-HT受体基因、MAO基因及Xp基因等作为侯选基因，并进行连锁分析，均未得到确切结果均有待于重复验证,15,病因和发病机制,遗传因素分子遗传学基因组扫描，排除了第2、3、4、7、9、10、11、22及X染色体上的遗传标记与双相障碍连锁2007年一项包括了2000例双相障碍患者，3000例正常对照的全基因组扫描，未发现具有统计学意义的连锁区域,16,生化研究5-HT假说5-HT直接或间接参与调节人的心境5-HT功能活动降低与抑郁症有关，而5-HT功能增高与躁狂症有关精神药理学研究结果支持抑郁症患者和自杀者脑脊液及尸脑中5-HT或5-HIAA含量降低,病因和发病机制,17,病因和发病机制,生化研究NE假说双相抑郁症患者尿中NE代谢产物MHPG较对照组明显降低，转为躁狂症时MHPG含量升高精神药理学研究结果支持抑郁症患者脑内NE受体的敏感性增高，而抗抑郁药可降低其敏感性，产生疗效,18,病因和发病机制,生化研究DA假说某些抑郁症患者脑内DA功能降低，躁狂发作时DA功能增高精神药理学研究结果支持抑郁发作时，尿中多巴胺的降解产物HVA水平降低,19,病因和发病机制,神经内分泌功能失调下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）患者血浆皮质醇分泌过多，且分泌昼夜节律有改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制约40%的抑郁症患者DST为阳性，往往随临床症状缓解而恢复正常单相精神病性抑郁症和老年抑郁症患者，DST阳性率高于非精神病性抑郁及年轻者,20,病因和发病机制,神经内分泌功能失调下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）抑郁症患者血浆TSH显著降低，游离T4显著增加25%70%抑郁症患者TSH对TRH的反应迟钝，TSH反应随抑郁症状缓解而趋于正常TSH反应迟钝的患者预示对抗抑郁药治疗效果好,21,病因和发病机制,神经内分泌功能失调下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）抑郁症患者生长素（GH）对可乐定刺激反应存在异常抑郁症患者GH对去甲米帕明的反应降低，部分抑郁症患者GH对胰岛素的反应降低双相抑郁及精神病性抑郁患者中更为明显,22,病因和发病机制,神经可塑性（neuro-plasticity）指CNS在形态结构和功能活动上的可修饰性在一定条件下CNS的结构和机能，能形成一些有别于正常模式或特殊性的能力心境障碍患者的神经可塑性遭到破坏,23,病因和发病机制,神经可塑性（neuro-plasticity）神经元和胶质细胞的变化抑郁症患者海马、胼胝体膝下区、眶回、背侧前额叶和杏仁核等部位的皮质容量、神经元、胶质细胞数量减少抗抑郁治疗可促进神经发生长期NE和5-HT选择性再摄取抑制剂及电抽搐治疗都可促进新生神经元的增殖和存活,24,病因和发病机制,神经可塑性（neuro-plasticity）神经元内信号转导通路的变化磷酸肌醇-蛋白激酶-C环路：抗抑郁药物和心境稳定剂可抑制该通路Wnt信号通路：抗抑郁药和心境稳定剂通过作用于该通路提高神经元可塑性神经营养因子下游信号传导通路：BDNF信号传导通路可能参与电抽搐治疗和抗抑郁药物治疗的作用机制。抗抑郁药可增加海马中BDNF的表达,25,病因和发病机制,神经电生理研究睡眠脑电图总睡眠时间减少，觉醒次数增多快眼动睡眠（REM）潜伏期缩短，抑郁程度越重，REM潜伏期越短，且可预测治疗反应,26,病因和发病机制,神经电生理研究脑电图（EEG）30%的心境障碍患者存在EEG异常抑郁发作时多倾向于低频率，而躁狂发作时多为高频率或出现高幅慢波抑郁症患者左右脑半球平均整合振幅与抑郁严重程度呈负相关，且EEG异常有侧化现象（70%在右侧）,27,病因和发病机制,神经电生理研究脑诱发电位(BEP)抑郁发作时BEP波幅较小，与抑郁的严重程度相关视觉诱发电位(VEP)潜伏期较短，多见于单相抑郁,在药物治疗前，右侧VEP大于左侧体感诱发电位(SEP)波幅恢复较慢，潜伏期恢复较快伴随负变化(CNV)波幅较低，负电位延长躁狂发作时l00ms内SEP恢复大于正常,CNV波幅较低，指令信号后负变化(PINV)时程延长,28,病因和发病机制,神经影像学研究结构性影像学心境障碍患者脑室扩大，发生率12.5%42%。单相抑郁与双相抑郁无显著差异抑郁症患者海马体积缩小，与患者未治时间呈显著负相关；未获临床缓解患者的左右侧海马体积均比基线时更小过量的皮质醇可引起可逆或不可逆的海马结构的改变。主要包括树突数量和长度的减少，海马神经元的萎缩锂盐能减低T1驰豫时间,29,病因和发病机制,神经影像学研究功能性影像学抑郁症患者左额叶、左颞叶、左前扣带回等脑区的局部脑血流量（rCBF）降低伴有认知功能缺损的抑郁症患者rCBF的下降比不伴认知缺损的患者更为严重经抗抑郁药治疗抑郁症状缓解，上述部位rCBF回升,30,病因和发病机制,社会心理因素生活事件后6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍负性生活事件，如丧偶、离婚、失业、严重躯体疾病等均可导致抑郁症的发生，丧偶与抑郁症关系最密切经济状况差、社会阶层低下者及女性更易患本病长期的不良处境，如家庭关系破裂、失业、贫困、持续2年以上的慢性躯体疾病，也与抑郁发生有关,31,第一节概述第二节流行病学第三节病因和发病机制第四节临床表现第五节病程和预后第六节诊断和鉴别诊断第七节治疗与预防,授课提纲,32,临床表现,躁狂发作心境高涨思维奔逸：意念飘忽、音联和意联活动增多躯体症状其他症状注意力随境转移严重发作，可有短暂、片断的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为自知力：早期丧失,33,临床表现,轻躁狂躁狂发作临床表现较轻不伴有幻觉、妄想等精神病性症状患者社会功能有轻度的影响。部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察,34,临床表现,抑郁发作心境低落:典型病例具有晨重夜轻的节律改变思维迟缓认知功能损害意志活动减退:严重者“抑郁性木僵”消极自杀的观念或行为躯体症状：早醒其他:人格解体、现实解体及强迫症状,35,临床表现,老年抑郁症抑郁心境，多伴有焦虑烦躁情绪，易激惹和敌意精神运动性抑制和躯体不适体诉较明显抑郁性假性痴呆(depressivepseudodementia)疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想病程较冗长，易发展成为慢性,36,临床表现,儿童抑郁症儿童心理上的“丧失”，对发病有重要影响临床表现为心境抑郁、兴趣减少；自我评价低，认为自己是坏孩子；精神运动性抑制，反应迟钝；不愿意和小朋友玩，较孤独；乏力、食欲减退和睡眠障碍,37,临床表现,混合发作同时经历躁狂症和抑郁症。有抑郁情绪和自杀的想法，同时激惹，行为增多，睡眠需要少，性欲增加临床上较为少见通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生临床上躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂情感性精神障碍或精神分裂症,38,临床表现,环性心境障碍心境高涨与低落反复交替出现，但程度均较轻，不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准主要特征是持续性心境不稳定，与患者人格特征有密切关系，过去有人称之为“环性人格”一般心境相对正常的间歇期可长达数月,39,临床表现,恶劣心境持久心境低落为主的轻度抑郁，从不出现躁狂常伴有焦虑、强迫、躯体不适感和睡眠障碍，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响，有求治要求持续2年以上，缓解期一般不超过2个月发作与生活事件和性格都有较大关系无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学改变的症状,40,临床表现,分类和分型ICD-10分类躁狂发作双相障碍抑郁发作复发性抑郁发作持续性心境障碍其他心境障碍未特定的心境障碍严重程度：躁狂和抑郁发作分别根据严重程度分为轻、中、重度，再按有无精神病性症状分别列出,41,临床表现,分类和分型（二）DSM-分类：（1）抑郁障碍：重症抑郁障碍；恶劣心境；未在他处标明的抑郁障碍（2）双相障碍：双相型障碍；双相型障碍；环性心境障碍；未在他处标明的双相障碍（3）其他心境障碍强调了诊断心境障碍时要注明病情轻重和病程特点，以及是否伴有精神病性症状等；特别是在双相障碍中应区分为双相型与双相型,42,临床表现,分类和分型（三）CCMD-3躁狂发作双相障碍抑郁发作持续性心境障碍其他或待分类的心境障碍CCMD-3心境障碍的分类条目基本上与ICD10相似，但根据我国实际情况保留复发性躁狂症，未采用中度抑郁分类概念,43,临床表现,特殊类型原发性与继发性单相与双相快速循环型精神病性抑郁季节性心境障碍,44,第一节概述第二节流行病学第三节病因和发病机制第四节临床表现第五节病程和预后第六节诊断和鉴别诊断第七节治疗与预防,授课提纲,45,病程与预后,躁狂发作急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初平均发病年龄19岁，90%以上病例起病于50岁以前平均病程3个月(数周到6个月),有的病例只持续数天，个别病例可达10年以上多次发作后可成慢性,46,病程与预后,躁狂发作50%的患者完全恢复，仍有少数患者残留轻度症状，社会功能也未完全恢复至病前水平影响预后的主要因素有：延误诊断的时间治疗不当，尤其是使用抗抑郁剂不当症状严重对心境稳定剂治疗反应差发作未完全缓解发作时间过长，间歇期太短,47,病程与预后,抑郁发作急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季平均病程约为68个月，短的有几天，长者可以超过10年10%的患者可转为慢性化,有15%的患者最终死于自杀缓解患者中，30%于一年内复发。有过1次抑郁发作的患者，其中50%会再发；有过2次发作的患者，今后再发作的可能性为70%；有3次发作患者，几乎100%会复发,48,病程和预后,抑郁发作重视对残留症状的治疗，特别是对抑郁伴有的注意力障碍、睡眠障碍、精力缺乏及持续的焦虑症状的强化治疗，对预防复发具有重要意义反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者预后较差,49,第一节概述第二节流行病学第三节病因和发病机制第四节临床表现第五节病程和预后第六节诊断和鉴别诊断第七节治疗与预防,授课提纲,50,诊断和鉴别诊断,诊断要点(一）临床症状特征心境障碍分别以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现。躁狂时，在心境高涨的背景上，伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁时，在心境低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调,51,诊断和鉴别诊断,诊断要点(一）临床症状特征可伴有躯体不适症状。躁狂时常伴有食欲增加、性欲亢进、睡眠需要减少；抑郁时，出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境呈昼重夜轻的节律改变,52,诊断和鉴别诊断,诊断要点（二）病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助家族史：一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史,躁狂发作诊断标准,症状标准以情感高涨或激惹为主，并至少有下列3项（若仅为激惹，至少需四项）（1）注意力不集中或随境转移（2）语量增多（3）思维奔逸、联想加快或意念飘忽（4）自我评价过高或夸大（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静或不断改变计划和活动（6）鲁莽行为（7）睡眠需求减少（8）性欲亢进,躁狂发作诊断标准,严重标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果病程标准（1）符合症状标准和严重程度标准至少已1周（2）可有分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准；若同时符合分裂症的诊断标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致躁狂,抑郁发作诊断标准,症状标准以心境低落为主，并至少有下列四项（1）兴趣丧失、无愉快感（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越（4）自我评价过低、自责、或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤的行为（7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退,抑郁发作诊断标准,严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准（1）符合症状标准和严重程度标准至少已2周（2）可有分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准；若同时符合分裂症的诊断标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁,恶劣心境,【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。【排除标准】(1)心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断；(3)排除抑郁性人格障碍。,环性心境障碍,【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。【严重标准】社会功能受损较轻。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。【排除标准】(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状。(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。,59,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断继发性心境障碍精神分裂症创伤后应激障碍抑郁症与恶劣心境躁狂症和抑郁症与环性心境障碍,鉴别诊断（一）,1、继发性心境障碍有明确的器质性疾病、躯体疾病或服药史，体检及辅助检查有相应的改变可有意识障碍、遗忘综合症、或智能的改变病情随原发性疾病而波动，随原发性疾病的好转而好转症状具有多变性、不典型性、复杂性既往无心境障碍的发作史,鉴别诊断（二）,2、心因性精神障碍（心因性抑郁或反应性抑郁）有强烈的创伤事件，且为直接的病因；心境障碍可有事件，但为诱因，且多为一般生活事件情绪波动明显，常为焦虑、痛苦、激惹；与创伤相关，有病理性的重现精神运动性抑制不明显睡眠多表现入睡困难、相关的恶梦；心境障碍早醒更突出无晨重夕轻的节律,鉴别诊断（三）,3、精神分裂症可有类躁狂或类抑郁的表现，但不协调，继发于思维障碍，非原发知、情、意三者之间及与环境之间不协调，思维障碍为核心，行为怪异病程多迁延常有残留症状病前性格多内向，对应的家族史及预后相对较差,鉴别诊断（四）,4、抑郁症恶劣心境病因内因性，家族遗传史明显心因性，家族遗传史不明显精神运动性抑制明显不明显生物学节律明显不明显精神病症状可有无病程多发作性慢性迁延病前性格多愁善感，内向循环性性格或不一定,鉴别诊断（五）,5、老年抑郁症常伴认知功能的改变,类似痴呆,称为抑郁性的假性痴呆抑郁症假性痴呆老年痴呆起病较急缓慢情绪低落淡漠、幼稚自知力大多数有无生物节律可有晨重夕轻无心理测试不愿回答尽困难编造抗抑郁治疗有效并改善认知不能改善认知,65,第一节概述第二节流行病学第三节病因和发病机制第四节临床表现第五节病程和预后第六节诊断和鉴别诊断第七节治疗与预防,授课提纲,66,治疗与预防,双相障碍的治疗（一）治疗原则综合治疗原则应采取精神药物治疗、物理治疗、心理治疗（包括家庭治疗）和危机干预等综合措施目的是提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和提高患者生活质量,67,治疗与预防,（一）治疗原则长期治疗原则急性期治疗：控制症状，完全缓解，68周巩固期治疗：防止复燃、促使社会功能的恢复。46个月。配合心理治疗维持期治疗：防止复发，提高患者生活质量。2次以上发作者，维持治疗时间至少23年，并逐渐停药。配合心理治疗,68,治疗与预防,（二）躁狂发作药物治疗心境稳定剂（1）锂盐：首选药物，有效率约80%。急性期剂量为6002000mg/d，维持治疗剂量为5001500mg/d。老年及体弱者剂量适当减少。起效时间为1421天。急性期治疗血锂浓度在0.81.2mmol/L，维持治疗时为0.60.8mmol/L,69,治疗与预防,（二）躁狂发作药物治疗心境稳定剂（2）抗癫痫药：主要有丙戊酸盐（钠盐或镁盐）和卡马西平丙戊酸盐的治疗剂量为4001200mg/d。有效血药浓度为50110g/ml卡马西平适用于锂盐治疗无效或快速循环发作或混合发作的患者。治疗剂量为6001200mg/d,70,治疗与预防,（二）躁狂发作药物治疗抗精神病药物：剂量视病情严重程度及药物不良反应而定氟哌啶醇可能会增强锂盐的神经毒性作用如引起意识障碍等，合并时两药的剂量均宜小，血锂浓度不宜超过1.0mmol/L第二代抗精神病药奥氮平、喹硫平等可与锂盐合并使用,71,治疗与预防,（三）双相抑郁的药物治疗单用心境稳定剂治疗锂盐具有抗抑郁作用，并极少引起转躁或转为快速循环拉莫三嗪常用剂量为200400mg/d。起始剂量为25mg/d，该药易出现皮疹，加药速度应缓慢单用第二代抗精神病药治疗：喹硫平已被美国FDA批准用于双相障碍抑郁发作,72,治疗与预防,（三）双相抑郁的药物治疗心境稳定剂与抗抑郁药物联合治疗单独使用心境稳定剂治疗无效的患者，特别是双相型抑郁发作的患者，且抑郁症状很严重，抑郁发作持续时间很长，可考虑心境稳定剂与抗抑郁药联合治疗。但应注意转躁的风险,73,治疗与预防,（四）改良电抽搐治疗适用急性重症躁狂发作严重消极自杀企图的抑郁发作者对锂盐治疗无效患者单独或合并药物治疗，一般隔日一次，410次为一疗程合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗,74,治疗与预防,抑郁症的治疗（一）治疗原则诊断要确切个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效量足量足疗程（46周）如仍无效，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药不主张联用二种以上抗抑郁药,75,治疗与预防,抑郁症的治疗（一）治疗原则遵嘱按时按量服药及时处理病情变化和不良反应药物治疗辅以心理治疗积极治疗共病国外抑郁障碍药物治疗规则，推荐SSRIs、SNRIs、NaSSAs作为一线药物选用。我国不少地区TCAs仍作为治疗抑郁症首选药物,76,治疗与预防,（二）治疗策略抑郁症为高复发性