围手术期中心静脉监测专家共识(201X)ppt课件

.,围手术期中心静脉监测专家共识（2014）,一、概述中心静脉（CVP)是指上腔静脉或下腔静脉近右心房入口处的压力或右心房压力，正常值为5-12cmH2O，主要反映右心室前负荷及回心血量的排出能力。,.,二、监测前评估（一）适应证1.术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等；2.行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失；3.手术本身可引起血流动力学的显著改变；4.术中需施行血液稀释或控制性降压；5.在难以评估尿量情况下（如肾衰竭患者），需置入中心静脉导管进行容量评估；6.建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周不能满足补液需要；7.术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗；,.,8.需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器；9.需要反复采取血样或临时行血液透析；10.其他，如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。（二）禁忌证1.穿刺部位存在感染；2.患有上腔静脉综合征，不能行上肢静脉或颈内静脉穿刺置管；3.近期安装过起搏器的患者慎用；4.凝血功能障碍患者为相对禁忌证。,.,三、监测前准备根据美国麻醉医师学会（ASA）发布在2012年3月出版的麻醉学杂志上的中心静脉穿刺置管实践指南，中心静脉穿刺置管前准备主要包括以下几方面：1.签署知情同意书；2.必须在无菌环境中进行中心静脉穿刺置管；3.准备标准化的压力监测装置，如中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等。,.,中心静脉穿刺径路包括：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等，其中颈内静脉和锁骨下静脉最为常用。（一）颈内静脉径路临床上常选择右侧颈内静脉作为穿刺点。成人置管深度为1215cm。方法有：1.前路：胸锁乳突肌前缘中点、颈总动脉外侧；2.中路：胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点，将颈动脉推向内侧，针轴与皮肤呈3045，针尖指向同侧乳头；3.后路：乳突与锁骨中内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点，相当于环状软骨水平，针尖向锁骨切迹-右胸锁关节方向。,.,（二）锁骨下静脉径路1.锁骨下穿刺置管法穿刺点在锁骨中外1/3交界点、中点或锁骨中内1/3交界点，锁骨下1cm处。穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下静脉。2.锁骨上穿刺置管法选择胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上约1.0cm为穿刺点，穿刺针与矢状面呈3045角，冠状面水平呈1015角，针尖指向胸锁关节。,.,.,四、中心静脉压力测定中心静脉压力测定包括水柱法和换能器法。鉴于换能器连续测压较为准确直观，现常用于临床。影响压力读数准确性的因素：导管置入深度操作者管理零点位置心功能，血容量和血管张力胸内压测压系统的通畅度,.,五、cvp压力波形的组成及临床意义,（一）cvp压力波形的组成a波：位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，作用是在右心室舒张末期向右心室排血。c波：位于QRS波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣关闭向右心房突入，导致右心房压力一过性增高所致。x波：在c波之后，随右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。v波：位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。y波：位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致。,.,（二）cvp压力波形变化的临床意义1.在窦性心动过速时，a、c波融合；当心房纤颤时，a波消失；2.右房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等；三尖瓣反流时v波增大；3.右心室顺应性下降时a、v波增大；4.在急性心包填塞时，x波变陡峭，而y波变平坦。,.,六、监测cvp的临床意义,临床监测cvp主要用于评估回心血容量与右心射血功能。cvp正常范围为512cmH2O，小于5cmH2O表示循环容量不足，大于15cmH2O，提示右心功能不全或容量超负荷；临床上应动态地观察cvp的变化，同时结合动脉血压来综合判断。测定cvp应注意及时完成零点校正。,.,Cvp与心功能的关系及处理,.,七、并发症1.损伤血管、心脏，严重者可出现心包填塞2.气胸、血胸或液胸3.出血及血肿4空气栓塞5.血栓性静脉炎、感染,.,八、穿刺相关并发症的防治,（一）穿刺相关性感染1.置入中心静脉导管时，需采用严格无菌技术；2.对于免疫功能低下者，除应严格执行无菌操作外，还应根据患者情况，预防性给予抗生素，但不应常规使用；3.应根据感染风险、经济成本和预期置管时间，选择置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶银等涂层导管。但是置入抗微生物涂层导管不能替代感染预防措施；4.穿刺点的选择应根据临床需要，同时兼顾穿刺位点避开被污染区或易污染区（如烧伤或被感染皮肤、邻近气管造口术或开放性手术伤口处）。成人尽可能选择上身穿刺点，以降低感染发生率；,.,5.使用缝线、U形钉或无菌胶带固定导管，并应用透明封闭生物敷料以保护中心静脉导管穿刺部位不受感染；6.当通过现有中心静脉导管注射或抽吸时，每次进行操作之前，均应对导管通路口进行消毒，不使用时应关闭或遮盖；7.每日检查导管置入部位有无感染症状，当怀疑发生导管相关感染时，需拔除导管，更换穿刺点重新穿刺置管；8.应该根据临床需要，确定导管留置时间。,.,（二）机械性损伤1.导管穿刺位点的选择应基于临床需求和医师判断、经验及技能。对于成人，导管穿刺位点应考虑选择上身，以最大限度地降低血栓形成并发症的发生危险；2.导管大小和型号的选择应基于临床需求选择最小型号的导管；3.选择Seldinger技术（穿透法）或改良的Seldinger技术（穿入法）置管应基于临床需求和操作者的技能、经验。在扩张器或大腔导管置入前需确定导丝在静脉内，此时采用改良的Seldinger技术置管可以提供更稳定的静脉通路；4.行穿刺置管时，可采用超声成像引导进行血管定位和确定血管通畅性；,.,5.通过引导针置入导管后，应确定导管在静脉内，方法包括超声、测压法、压力波形分析和静脉血气等，而不应基于血液颜色或无搏动血流判断；6.导管置入后，需证实导管尖端的位置，方法包括胸片、荧光透视和连续心电图等；7.若扩张器或大腔导管