抗菌药物的合理使用

抗菌药物临床合理应用山西省中医院肺病科薛晓明,一、抗菌药物临床应用指导原则,（一）应用抗菌药物要以病原学检测为基础明确病原微生物是临床选用抗菌药物的主要依据，因此，病原微生物检测的重要性不言而喻,（二）明确抗菌药物应用基本原则,有指证用药根据病原微生物，针对性用药结合患者个体情况、病原菌种类及抗菌药物特点制订科学给药方案给药方案包括：品种、剂量、给药途径、次数、疗程、联合用药等,思考几个问题,何为指征用药？重拳出击降阶梯治疗先广谱后窄谱呼吸治疗时间窗社区获得性肺炎院内获得性肺炎呼吸机相关性肺炎,判断感染的检查指标,影像学痰培养血常规血/尿/粪培养咽拭子支原体抗体传染病检查（肥大氏反应、布氏抗体、钩端螺旋体病、狂犬病、艾滋病、梅毒）,（1）治疗性用药基本原则,1.有指证用药,症状、体征及血、尿常规等支持细菌感染病原学检查确诊为细菌感染确定是由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染,下列情况无使用指征：细菌感染诊断不能成立者病毒性感染者,2.针对性用药,查明病原留取标本，细菌培养，药敏试验涂片染色经验治疗：覆盖所有可能的病原体调整用药经验治疗疗效药敏试验结果,3.制定科学给药方案,个体情况,感染病原菌,抗菌药物,选用药物,抗菌谱能覆盖可能的病原菌对可能的病原菌作用强对患者适当，副作用小，无使用禁忌,给药剂量和途径,疾病严重程度药物的体内分布情况药物排泄途径患者肝肾功能,给药次数,为保证体内能发挥最好的药效,最少的不良反应,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。一天一次给药：浓度依赖性，Cmax/MIC达到8-10倍，氨基糖苷类、喹诺酮类一天多次给药：时间依赖性，半衰期短药物、内酰胺类、糖肽类,疗程,因感染不同而异一般宜用至体温正常、症状消退后7296h下列感染需较长的疗程败血症：体温恢复正常后7-10d感染性心内膜炎：一般4-6w溶血性链球菌咽喉炎和扁桃体炎:10d深部真菌病：6w12w或更长结核病：624个月,联合使用指征,病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷患者的严重感染;单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上的病原菌感染;单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病。,对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等,外科预防用药指征,有感染高危因素的手术，如清洁-污染手术、污染手术术后感染并不常见，但一旦发生感染将引起严重后果的手术。清洁手术通常不需预防用抗菌药物。下列情况考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会多重要脏器手术或异物植入术高龄或免疫缺陷者等高危人群,抗菌药物选用原则,要求广谱、杀菌、安全、价格低，首选头孢菌素类预防切口感染，主要针对葡萄球菌感染，一般选用头孢唑啉等一代头孢预防手术部位感染及全身感染，主要针对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用二代或三代头孢或加甲硝唑对-内酰胺类过敏时可选克林霉素或氨曲南或两者联用氨基糖苷类一般不作预防用药，在基层医院可以使用喹诺酮类除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。广谱强效抗菌药物及刚上市不久的新品种不应作预防应用,给药方法,给药时间：术前0.52h或麻醉开始时（结肠、直肠手术术前一天给药）给药地点：应在手术室给药而不是病房给药途径：常用胃肠外途径，即肌内注射或静脉给药（结肠直肠手术可术前一天口服红霉素、新霉素和甲硝唑等）给药次数：通常单剂量足以预防术后感染。手术时间3h，失血量1500ml，可术中给予第二剂，必要时给第三剂总预防时间：一般不超过24h，个别可延长至48h,（3）特殊病理、生理患者应用的基本原则,肾功能减退患者,基本原则尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,剂量调整方法主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。,肝功能不全患者,基本原则考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性肝功能不全对该类药物动力学的影响尽量选用主要经肾脏排泄且毒性低的品种,药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平等属此类。主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。,药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。多数内酰胺类、多数喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类属此类。,妊娠期妇女,需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响，选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。内酰胺类和磷霉素等均属此种情况,常用抗菌药物对妊娠影响的分类,注：本分类为美国FDA划分的药物对妊娠的影响（按其危险性分为5类）,妊娠期抗菌药物选用参考,哺乳期妇女,通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,必须应用抗菌药物时应选择安全、在乳汁中浓度低的药物，如青霉素类与头孢菌素类注意调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低,二、常用抗菌药物临床定位,青霉素类,主要作用于阳性菌,青霉素主要用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染：包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等,耐青霉素酶青霉素,苯唑西林对青霉素酶稳定，对产酶金葡菌有效，对不产酶菌株作用不如青霉素主要用于产酶但对甲氧西林敏感的葡萄球菌所致的各种感染难以透过血脑屏障，不用于中枢神经系统感染,广谱青霉素,氨苄西林、阿莫西林较青霉素抗菌谱广。对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌的作用良好，对革兰阴性杆菌具抗菌活性氨苄西林对流感嗜血杆菌作用强，阿莫西林对肠球菌和沙门菌作用强用于革兰阴性杆菌、肠球菌（尿、粪、坚韧）所致各种感染在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平,抗假单胞菌青霉素,阿洛西林、哌拉西林、美洛西林抗菌谱广。对包括绿脓杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用，但不单独用于厌氧菌感染主要用于各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌所致的感染,头孢菌素类,抗菌谱广抗菌作用强耐青霉素酶过敏反应少价格高,各类头孢抗菌作用比较,第一代头孢菌素,敏感菌包括溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌（包括产酶菌株）、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌、沙门菌、志贺菌头孢唑林：最常用，也常用于预防手术后切口感染头孢氨苄：口服用于治疗敏感菌所致的轻症感染头孢硫脒：对肠球菌有较高活性新药：五水头孢唑林钠、头孢噻吩,第二代头孢菌素,抗菌谱比一代头孢广。对革兰阴性菌的作用更强头孢呋辛：对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对内酰胺酶稳定;肾毒性小；能透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的脑膜炎有效；常用于外科预防头孢孟多酯钠：脑膜有炎症时可透过血脑屏障，主要以原型经尿排出，少量经胆汁排泄，胆汁中可达有效浓度头孢替安：难以透过血脑屏障；主要以原型经尿排出，其次是胆汁头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂主要用于敏感菌所致的轻症感染,第三代头孢菌素,对各种革兰阴性杆菌包括肠杆菌科细菌和某些非发酵菌作用突出，毒性低，适用于革兰阴性杆菌所致严重感染对-内酰胺酶稳定，对产ESBL菌株无效头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用,头孢他啶：对绿脓杆菌作用最强；对部分不动杆菌属等非发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，适用于院内感染、免疫缺陷者感染；脑膜有炎症时脑脊液中可达有效浓度头孢噻肟：对肠杆菌科细菌的作用优于其它第三代头孢；对绿脓杆菌的作用差；脑膜炎患者脑脊液中可达有效浓度,头孢曲松透过血脑屏障的药物浓度居头孢菌素首位，尤其适用于中枢神经系统细菌感染消除半减期8h，每日只需给药12次4050%的药物自胆汁排泄，也适用于肝胆系统细菌感染肝或肾功能不全者使用较为安全，药物剂量调整不需很严格,头孢哌酮对绿脓杆菌、沙雷菌属的作用仅次于头孢他啶，对其它革兰阴性菌的作用不如其它第三代品种对内酰胺酶不稳定约70%的药物自胆汁排泄，故适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染难以透入脑脊液易引起肠道菌群紊乱，大剂量长时间使用时易引起各种出血反应，应测定凝血酶原时间。可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料,头孢地嗪：对多种阳性菌、阴性菌及厌氧菌有效；具有免疫反应调节作用为最大特点，现有的临床资料尚未充分证实该品种对免疫缺陷者感染的疗效优于其它第三代品种头孢甲肟：对厌氧菌有较强抗菌作用,第四代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、头孢匹胺对革兰阳性菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对革兰阴性菌的作用优于第三代头孢；对铜绿杆菌具有相当活性对广谱内酰胺酶稳定主要用于院内感染及各种严重的革兰阴性菌感染,头霉素类,头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺广谱。对各种厌氧菌均有良好的抗菌活性，这点不同于头孢菌素;对阴性菌作用强，但对绿脓杆菌无效对细菌产生的-内酰胺酶，包括部分ESBLs很稳定，稳定性优于大部分头孢菌素特别适用于阴性菌和厌氧菌混合感染也可作为产ESBLs菌株感染的选用药?,氧头孢烯类,拉氧头孢具有与三代头孢类似的抗菌谱，对绿脓杆菌有一定作用。对阳性菌作用弱对各种厌氧菌具强大的抗菌作用对内酰胺酶稳定血药浓度高而持久，可透入脑脊液影响凝血功能可导致出血,单酰胺环类,氨曲南窄谱。对阴性菌有强大抗菌作用，尤其是肠杆菌属细菌和铜绿假单孢菌。其他假单胞属和不动杆菌属对本品的敏感性差。对阳性菌和厌氧菌耐药，合并革兰阳性菌或厌氧菌感染时，需与克林霉素等抗菌药联合应用。对-内酰胺酶稳定交叉过敏反应发生率低，对青霉素或头孢菌素过敏者可慎用该品。能通过血脑屏障,-内酰胺酶抑制剂复方制剂,阿莫西林-克拉维酸/舒巴坦、美洛西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦/三唑巴坦、哌拉西林-三唑巴坦/舒巴坦三唑巴坦的抑酶作用最强，克拉维酸难以透过血脑屏障对包括脆弱拟杆菌在内的厌氧菌和产酶葡萄球菌有良好作用对包括绿脓杆菌、不动杆菌、沙雷菌属在内的革兰阴性杆菌、部分非发酵菌有良好作用适用于阴性杆菌、产酶菌、耐药菌、产ESBL菌株所致感染、需氧菌与厌氧菌或阳性菌与阴性菌的混合感染及小儿、老人、妊娠期、哺乳期妇女的阴性菌为主的严重感染与耐药菌感染,碳青霉烯类,对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差适用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药,碳青霉烯和内酰胺/酶抑制剂的死亡率无差别但是!有数例内酰胺/酶抑制剂经验性治疗者换用碳青霉烯目标治疗非ESBL的酶可灭活内酰胺/酶抑制剂,亚胺培南/西司他丁单独使用受肾肽酶的影响而分解只能静滴给药可引起中枢毒性反应，表现为肌颤、肢体抽动，甚至有癫痫样发作，有中枢神经系统疾病基础或癫痫病史者更易发生。不适用于脑膜炎的治疗,美罗培南对革兰阳性菌的作用稍次于亚胺培南，对各种革兰阴性菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌的作用均稍优，对厌氧菌的作用相仿对去氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用中枢毒性较低不仅可静滴，还可肌注给药,大环内酯类,抗菌谱较窄，对阳性菌作用强，对阴性球菌和部分厌氧菌有一定作用对支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体具有良好作用可经消化道吸收，组织分布广，但不能通过血脑屏障不宜与林可霉素类合用,红霉素作为青霉素过敏患者的替代药物；军团菌病；衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染；口腔厌氧菌感染；百日咳口服消化道反应大，静脉给药可引起血栓性静脉炎主要经胆汁排泄酯化物如琥乙红霉素有肝毒性,新大环内酯类,抗菌活性增强口服生物利用度提高给药剂量减小不良反应较少临床适应证扩大,阿奇霉素对阴性菌作用增强，对肺炎支原体的作用最强军团菌病；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；皮肤软组织感染半衰期长，每日一次给药口服制剂可用于6个月以上儿科患者，总剂量不超过1500mg注意：儿童支原体肺炎，阿奇霉素效果不如红霉素。,克拉霉素对阳性菌活性最强，对军团菌、沙眼衣原体、溶脲脲原体的活性也是最强的适用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染与卡马西平合用可提高后者的血药浓度,罗红霉素口服吸收好临床应用指证与红霉素相仿,大环内酯类,广谱抑菌剂，广泛应用于呼吸道感染治疗CAP的主要优势：可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药该药物治疗CAP失败报道多，单用其治疗CAP已经不适合2007年IDSA/ATS指南对使用大环内酯的推荐：既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用高水平(MIC16ug/ml)MRSP(25%)的高发地区，其与呼吸喹诺酮类或内酰胺类联用住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用与内酰胺类联合治疗CAP可减少住院时间、降低死亡率,特点,耐药增多,合理用药,糖肽类,去甲万古霉素、万古霉素对各种革兰阳性菌特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）与表葡菌（MRSE）及肠球菌属具强大抗菌活性，国内尚未见耐万古霉素的MRSA和MRSE本品有确切的耳、肾毒性，肾功能不全者、老年人、新生儿不轻易选用临床上主要用于严重的葡萄球菌与肠球菌感染，包括MRSA与MRSE的严重感染。口服可治疗艰难梭菌所致的伪膜性肠炎,替考拉宁分子结构、抗菌特点与万古霉素相似。消除半减期长达47h,一日只需给药一次难以透入脑脊液细菌对其易产生耐药性耳、肾毒性少见临床可用于严重的革兰阳性菌感染，特别适用于难以接受万古霉素的患者的耐药菌株如MRSA、肠球菌感染及青霉素过敏者阳性菌感染与艰难梭菌性伪膜性肠炎。,氨基糖苷类,大多数对包括绿脓杆菌、不动杆菌属在内的各种阴性杆菌和包括金葡菌在内的阳性菌具有良好的抗菌活性，对阴性杆菌的作用更为突出。部分品种具有抗结核杆菌作用。对厌氧菌无效一般联合用于敏感菌所致中、重度感染。不宜作为一线用药用于门诊轻症感染有耳、肾毒性，治疗中应注意观察，必要时应监测血药浓度。避免与万古霉素、一代头孢、强效利尿剂合用，疗程一般不超过2周,链霉素：主要用于结核病庆大霉素：主要联合用于严重阴性菌感染阿米卡星、奈替米星、依替米星：为耐酶品种，用于产氨基糖苷类钝化酶菌株所致感染,喹诺酮类,吡哌酸（第一代）对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星（第二代）对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染左氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星（第三代）在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长加替沙星、莫西沙星（第四代）在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性,环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于各种呼吸道感染。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染伤寒沙门菌感染：在成人患者中可作为首选腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用甲氧西林敏感葡萄球菌感染作为二线用药，与其他药物联合治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染,四环素类,多西环素（强力霉素）和米诺环素（二甲胺四环素）快速抑菌剂，抗菌谱广。耐药现象严重,三、常见病原菌的治疗选择,金葡菌,甲氧西林敏感：苯唑西林；氯唑西林；阿莫西林；第一、二代头孢；克林霉素甲氧西林耐药：万古霉素（或去甲）磷霉素/利福平/Co-SMZ,肺炎链球菌,青霉素敏感宜选：青霉素；氨苄西林；阿莫西林青霉素中度耐药：宜选：头孢曲松；头孢噻肟青霉素高度耐药宜选：万古霉素或去甲,肠球菌,宜选：氨苄西林，或青霉素氨基糖苷类可选：万古霉素或去甲万古霉素氨基糖苷类,流感嗜血杆菌,宜选：氨苄西林；阿莫西林；阿莫西林/克拉维酸；氨苄西林/舒巴坦可选：第一、二代头孢；氟喹诺酮类,肠杆菌科细菌,宜选：第二、第三代头孢或联合氨基糖苷类可选：氟喹诺酮类；酶抑制剂复方制剂；碳青酶烯类,ESBL阳性菌,宜选：碳青霉烯类；加酶抑制剂复合药；头霉素类可选：头孢吡肟；喹诺酮类；氨基糖苷类,绿脓杆菌,宜选：哌拉西林、头孢他啶或环丙沙星等氟喹诺酮类氨基糖苷类可选：具有抗绿脓杆菌的酶抑制剂复方制剂氨基糖苷类或碳青酶烯类氨基糖苷类,不动杆菌属,宜选：氨苄西林/舒巴坦；头孢哌酮/舒巴坦可选：碳青酶烯类；氟喹诺酮类；氨基糖苷类,厌氧菌,甲硝唑克林霉素酶抑制剂复方制剂大剂量青霉素头霉素类碳青霉烯类,军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体,宜选：红霉素等大环内酯类可选：氟喹诺酮类；多西环素,2007年IDSA/ATS成人CAP指南推荐的初始经验抗菌治疗药物,CAP患者,CAP患者,门诊,病房非ICU,既往体健且最近未使用抗菌药物,有基础疾病*或最近使用过抗菌药物,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,最近未使用抗菌药物,最近使用抗菌药物,大环内酯类多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮,2005年ATS指南推荐的HAP治疗策略,怀疑HAP、VAP患者获取下呼吸道标本(LRT)进行培养(定量或半定量)以及显微镜下观察除非临床认为肺炎的可能性不大，并且镜下未发现异常，否则均应该按照下图所示流程以及当地病原学资料开始经验性抗菌治疗2-3天后：检查培养结果，评估治疗效果(体温)、WBC、胸片、氧合、脓性痰、血流动力学改变以及脏器功能,CAP患者,4872h后临床指标改善,否,是,培养（-）,培养（+）,培养（-）,培养（+）,寻找其他致病菌、并发症、其它诊断或其他感染部位,调整抗生素并寻找其它致病菌，并发症，其它诊断或其它感染部位,考虑停用抗生素,如果有可能，抗生素降阶梯治疗，治疗7-8天，再重新评估,病例一,刘刚林，男，73岁，主因“间断咳嗽、咳痰30年，气喘20年，下肢浮肿2年再发1周”为主诉入院于2013年10月29日入院。入院查体：BP135/76mmhg，双肺呼吸音弱，偶可闻及湿罗音。血常规：WBC7.1X109/L,GR86%,PLT83X109/L.生化检查：CR125umol/l，K+5.39mmol/l，NA+135mmol/l。血气分析：PH7.28,PCAO270mmhg，HCO3-32.3mmol/lPAO239mmhg。BNP3200.胸部CT：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺大泡。,入院诊断：慢性阻塞型肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病2型呼吸衰竭肺性脑病心功能不全,入院当天头孢曲松钠2.0，Q12h，ivgtt；乳酸左氧氟沙星200ml，ivgtt，QD。盐酸氨溴索120mg，ivgtt，QD。博利康尼混悬液2ml、普米克令舒4ml氧化雾化TID多巴胺60mg+欣康40mg+葡萄糖40ml微量泵入，3ml/h人血白蛋白10g，ivgtt，QD，连用三天,10月30日血常规：WBC7.1X109/L,GR86%,PLT83X109/L.生化检查：CR165umol/l，UA711umol/l，ALT1617U/L,AST2393.91U/L.ALB26.24G/L,K+4.52mmol/l，NA+136mmol/l。血气分析：PH7.25,PCAO279mmhg，HCO3-33.5mmol/lPAO285mmhg。改为亚胺培南1.0，ivgtt，Q8h，无创呼吸机辅助呼吸：IPAP17mmhg，EPAP4mmhg，Ti0.8S,F18次/分。多烯磷脂酰胆碱、异甘草酸镁静滴。,10月31日血气分析：PH7.39,PCAO282mmhg，HCO3-49.1mmol/l，PAO249mmhg。IPAP改为20mmhg，取坐位。11月5日血气分析：PH7.42,PCAO265mmhg