妊娠合并心脏病

2003-9-22,1,天津医科大学总医院刘殿芹,病理妊娠系列讲座,妊娠合并心脏病,2003-9-22,2,心脏病现代诊断和治疗技术广泛采用前，仅轻型者女性生存至育龄期，一旦怀孕则面临着很高的母婴合并症和死亡率的危险。近年来心血管诊断和治疗技术的发展，一些先心病有可能获得早期根治，有的则得到部分纠正。风心病可早期诊断和预防，发病率已有显著下降。心脏病女性生存至孕龄期并不罕见，迄今仍为产妇死亡的主要原因之一。因此正确处理是病理产科的主要课题。,2003-9-22,3,一、妊娠合并心脏病的种类 先心病占35%50%位局第一；风心病呈逐年下降趋势；而妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心脏病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病也占一定比例。 1、先天性心脏病 2、风湿性心脏病 3、妊娠高血压疾病性心脏病 4、围生期心肌病 5、心肌炎（myocarditis）,2003-9-22,4,1、先天性心脏病 ,左向右分流型先天性心脏病 A、房间隔缺损：最常见。缺损小时（1cm2）多无症状；缺损大时（2cm2）在左向右分流的基础上合并肺动脉高压，右房压力增加，可引起右至左分流，出现紫绀，可发生心衰，故孕前应手术。 B、室间隔缺损：小型缺损者（ 1cm2 ）既往无心衰史及其他并发症，一般能顺利度过妊娠与分娩；缺损较大者，常伴有肺动脉高压，孕期发展为右向左分流，出现心衰和紫绀。宜于孕早期终止妊娠,2003-9-22,5,先天性心脏病 ,C、动脉导管未闭：未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常者，可妊娠至足月；大分流的动脉导管未闭者，大量动脉血流入肺动脉肺动脉高压紫绀、心衰。宜早期终止妊娠。 右向左分流型先天性心脏病： 法四、艾森曼格氏综合征，为复杂畸形，不宜妊娠。手术治疗后在密切观察下可妊娠。,2003-9-22,6,先天性心脏病 ,无分流型先天性心脏病 A、肺动脉口狭窄：轻度无碍，重度宜手术后妊娠。 B、主动脉缩窄：预后差。轻度应观察下妊娠，中、重度不宜妊娠。 C、马方（Marfan）综合征：不宜妊娠。,2003-9-22,7,2、风湿性心脏病 以单纯性二尖瓣狭窄最多见。轻度狭窄、心功能级、从未发生过心衰者可妊娠，否则宜早期终止。3、妊娠期高血压疾病性心脏病 以往无心脏病史及体征的妊娠期高血压疾病孕妇，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭，称妊娠期高血压疾病。诊断及时、治疗得当，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除、病情缓解，多不留器质病变。,2003-9-22,8,4、围生期心肌病（peripartum cardiomyopath） 既往无心血管疾病史，于妊娠期后3个月至产后6个月内发生扩张型心肌病，称围生期心肌病。临床表现轻重不一。轻者仅有心电图的ST段及T波的异常改变；重者呈难治性心力衰竭甚至死亡。主要临床表现有呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝肿大、浮肿、相应器官栓塞。可予强心、利尿、肝素溶栓。,2003-9-22,9,5、心肌炎（myocarditis） 既往无心脏病。在病毒感染后13周内出现心悸、乏力、呼吸困难；检查见心脏扩大、持续性心动过速、心律失常；心电图ST段及T波异常。急性者如控制好，可在密切监护下继续妊娠。,2003-9-22,10,二、妊娠合并心脏病对母儿的影响 ,1、对母亲的影响妊娠加重原有心脏病：重者可导致死亡。心脏病妇女妊娠可能是合并症和死亡率增加的原因：多种器质性心脏病的症状和并发症可能是妊娠的直接结果。紫绀型心脏病或肺动脉高压妇女妊娠或围产期死亡率超过50%。,2003-9-22,11,妊娠合并心脏病对母儿的影响 ,2、对胎儿的影响（指不宜妊娠的心脏病患者）胎儿的损失率高：流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率高。 患先心病的危险性增加：有些病有较高的遗传性。,2003-9-22,12,三、妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响 ,孕3234周、分娩期及产褥期的最初3天内，是最危险的时期。1、妊娠期 循环血量逐渐增加，至孕3234周达高峰，较未孕时增加3045%；心脏容量由孕早期至孕末期增加10%；心率增加1015次/分；心脏向左上移位。,2003-9-22,13,妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,2、分娩期第一产程：子宫收缩回心血量。第二产程：腹肌、骨骼肌也参加活动外周阻力、腹压回心血量，此时心脏负担最重。第三产程：腹压、回心血量、排空的子宫收缩大量血液进入血循环。3、产褥期：子宫复旧、血回心、组织内液体回到循环中。,2003-9-22,14,四、诊 断,1、妊娠合并心脏病的诊断 可根据病史、查体、EKG、超声心动诊断。2、心脏功能分级 级：一般体力活动不受限制； 级：一般体力活动略受限制； 级：一般体力活动显著受限制； 级：不能进行任何活动，休息时仍 心悸、呼吸困难。,2003-9-22,15,五、处 理 ,1、正确判断心脏病患者对妊娠的耐受能力 可以妊娠：心脏病变轻、心功能级者，在密切监护、适当治疗下，多能耐受妊娠和分娩。不宜妊娠：心脏病变重、心功能级、既往有心衰史，有肺动脉高压，左室射血分数0.6，心搏量指数 3.0/m2，病史较长、年龄35岁者，不宜妊娠，或早期人工流产。,2003-9-22,16,处 理 ,2、妊娠期心力衰竭的诊断 出现下述症状与体征，应考律为早期心力衰竭：轻微活动后即胸闷、心悸、气短；休息时HR110次/分；夜间不能平卧；肺底少量持续性湿性罗音。,2003-9-22,17,处 理 ,3、围生期监护： 孕妇的主要危险是心衰及感染。 妊娠期 A、加强产前检查：密切注意产科情况与内科情况，发现问题及时处理。不宜妊娠者已怀孕应于12周前人流；如已超过12周，此时终止妊娠手术的危险不亚于继续妊娠和分娩，应积极治疗心衰，使其平稳度过孕产期。 B、早期防治心衰：休息、去除病因（紧张劳累、感染等），及时住院强心、利尿。,2003-9-22,18,处 理 ,分娩期 A、分娩方式的选择：心功能级者，除有产科指征外，可考虑在严密监护下经阴道分娩；心功能级，应选择剖宫产，视情况以硬膜外麻醉为宜，不宜再妊娠者，同时行输卵管结扎术。,2003-9-22,19,处 理 ,B、分娩期处理：临产后预防