休克病人的护理

,外科护理,第四章休克病人的护理,外科护理,学习目标,掌握休克的概念，不同程度休克病人的身体评估，治疗原则和护理措施熟悉休克常用的监测指标及临床意义了解休克的病因与分类，病理生理,概述,休克（shock）定义是由于机体受到强烈的致病因素侵袭，导致有效循环血容量锐减、组织灌流不足而引起的微循环障碍、细胞代谢紊乱和器官组织功能受损为特征的病理综合征三个要素充足的血容量足够的心搏出量适当的外周血管张力,病因与分类,一、低血容量性休克二、感染性休克三、神经源性休克四、心源性休克五、过敏性休克,病理生理,有效循环血量锐减,心跳加快、心排出量增加,动脉血压下降,交感-肾上腺轴兴奋,维持循环相对稳定,非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放,微循环处于“只出不进”的低灌注状态,暂时保障心、脑等生命器官血液供应,病理生理,细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢,心、脑器官灌注不足，休克加重,大量酸性产物蓄积,进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降,使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态,微循环处于“只进不出”的再灌注状态,血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗,表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒,滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态,微循环处于“不进不出”的停滞状态,易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）,多器官功能受损,组织器官缺氧更加严重,凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活,内脏或全身广泛出血,病理生理,1.微循环收缩期,2.微循环扩张期,3.微循环衰竭期,二、代谢变化1.代谢性酸中毒2.能量代谢障碍三、内脏器官的继发性损害,病理生理,护理评估,一、健康史二、身体状况三、辅助检查四、心理-社会状况,有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。,了解病人有无外伤大出血病史。,是否存在严重的局部感染或脓毒症。,发病以来是否进行补液等治疗干预。,休克早期,休克期,休克晚期,心理社会状况,1,血、尿和粪常规,红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低提示有失血，升高则提示有失液。,血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。,尿比重增高常提示血容量不足。,黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。,2,动脉血气分析,组织细胞缺氧,血pH和PaO2降低,PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。,3,中心静脉压（CVP）,15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。,20cmH20提示充血性心力衰竭,4,肺毛细血管楔压（PCWP）,PCWP正常值为615mmHg,降低反映血容量不足（较CVP敏感）,增高则反映左心房压力增大,5,其他检查,治疗原则,一、紧急措施二、补充血容量三、积极处理原发病四、纠正酸碱平衡失调五、应用血管活性药物六、治疗DIC，改善微循环七、皮质类固醇和其他药物的应用,与循环血量锐减，体液大量丢失有关。,与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。,与感染引起组织灌注不良有关。,与微循环障碍引起烦躁不安，意识不清有关,护理诊断与护理目标,与免疫力下降，治疗手段等有关。,护理措施,一、恢复有效循环血容量二、改善组织灌注三、呼吸道管理四、预防感染五、维持体温正常六、预防意外损伤七、心理护理八、健康指导,解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。,通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。,纠正组织低灌注和缺氧的关键。,应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。,对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。,常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。,如镇静止痛、保暖。,体位,急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。,呼吸道管理,维持正常体温,预防损伤,1,意识和精神,若神志清醒，说明循环血量已基本满足。,如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。,2,病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压90mmHg、脉压20mmHg,表明休克存在。,血压回升、脉压增大，表明休克好转。,呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。,多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。,若体温突升至40以上或骤降至36以下，均提示病情危重。,生命体征,休克指数,3,大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。,如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。,皮肤色泽和温度,4,尿量,尿量少于25ml/h，表明血容量不足。,尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭。,尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。,5,定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。,辅助动态监测,1,扩容的护理,1,扩容的护理,1,扩容的护理,表4-2中心静脉压及血压与补液的关系,*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高35cmH2O，则提示心功能不全。,2,应用血管活性药物的护理,使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度。,血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降。,避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。,3,配合处理原发病,如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备。,感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。,4,纠正代谢紊乱的护理,休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠。,为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采用大剂量短程突击疗法。,改善细胞代谢，常用辅酶A、细胞色素C等药物，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利于保护重要脏器功能。,5,维护重要器官功能的护理,保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能。,对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能。,对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。,6,防治感染,在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染。,对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥。,加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染。,加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染。,遵医嘱合理、正确使用有效抗生素。,护理评价,一、体液维持稳定二、微循环障碍改善三、维持体温正常四、病人未发生感染五、未发生压疮和意外损伤,第二节失血性休克病人的护理,学习目标,掌握失血性休克的定义，表现，治疗护理熟悉失血性休克的病因了解失血性休克的发生机制,定义由于急性大出血所引起的休克称为失血性休克（hemorrhagicshock），通常机体在迅速失血超过全身总血量的20%。病因及发病机制多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝、脾破裂，消化性溃疡出血，肝硬化、门静脉高压致食管-胃底静脉曲张破裂出血，宫外孕出血，手术创面广泛渗血或手术所致大血管或脏器损伤，动脉瘤等瘤体自发破裂出血等。,护理评估,见第一节,处理原则,一、补充血容量二、止血,护理诊断,见第一节,护理措施,1.输液扩容2.准确记录24小时出入量3.病情观察4.其余见第一节,第三节感染性休克病人的护理,学习目标,掌握感染性休克病人的身体评估，治疗原则和护理措施熟悉感染性休克病因和分类了解感染性休克的病理生理,由感染灶的病原微生物及其释放的毒素进入人体内引起的一种微循环障碍、组织缺氧、代谢紊乱和细胞损害。常见致病菌为革兰阴性菌，释放内毒素导致休克的发生，故又称之为内毒素休克。全身炎症反应,定义,病因,常见于急性化脓性腹膜炎、胆道化脓性感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染及败血症等。,病理生理与分类,一、低排高阻型二、高排低阻型,护理评估,一、健康史1.了