复达欣在院内感染治疗中的地位PPT课件

-,1,复达欣在院内感染治疗中的地位,-,2,临床医生的困惑,三代头孢菌素是否还可用于医院感染？如何合理应用？,-,3,抗生素分类及作用机制,干扰细菌细胞壁的合成：-内酰胺类：青霉素类，头孢菌素，碳青霉烯类，酶抑制剂糖肽类：万古霉素影响细胞蛋白质合成：氯霉素，四环素类，大环内酯类，林可霉素类，氨基糖甙类破坏细菌细胞膜的渗透性：多粘菌素，两性霉素，酮康唑抑制细菌核酸合成：喹诺酮类，甲硝唑，利福平抑制叶酸代谢：磺胺类,-,4,临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物,-,5,-内酰胺类（-lactam）抗生素,青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类,-,6,青霉素类,青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素,-,7,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢西丁三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,-,8,非典型-内酰胺类,头霉素类:头孢西丁碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培能单环类:氨曲南氧头孢烯类：噻吗灵,-,9,细菌的耐药机制,产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运生物被膜屛蔽机制,-,10,当前院内感染面临的耐药菌,G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）G杆菌肠杆菌科：ESBL（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC（阴沟肠杆菌等）非发酵菌属：铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌,-,11,ESBL超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC染色体介导I型-内酰胺酶阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等多重耐药的非发酵菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食单胞菌等,院内G-杆菌耐药现状,-,12,医生需要充分利用实验室的两种数据,耐药监测的药敏数据：经验用药的依据药物敏感试验：纠正用药方案已知病原的目标用药感染部位的确切病原,-,13,上海地区细菌耐药性监测(2001.1.12001.3.31),上海市细菌耐药性监测网由上海市11家医院组成，每年按统一的监测方案对各医院细菌室由临床送检的标本中培养分离所得的菌株进行药物敏感试验。上述期间共收集细菌18533株，15%菌株分离自门诊病人，85%菌株分离自住院病人，其中G-菌12238株，占总菌株的66%，G+菌6295株，占总菌株的34%。,革兰阴性杆菌耐药性变迁。汪复，朱德妹；中国抗感染化疗杂志；2003年4月第2期,-,14,18533株细菌分布情况,2787株,15746株,12238株,6259株,-,15,标本分布（以呼吸道标本居多）,-,16,肠道革兰阴性杆菌分布,-,17,3051株大肠杆菌对各种抗菌药物的耐药率,-,18,2118株克雷伯菌属对各种抗菌药物的耐药率,-,19,1143株肠杆菌属对各种抗菌药物的耐药率,-,20,1790株铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率,-,21,169株假单胞菌属对各种抗菌药物的耐药率,-,22,1365株不动杆菌属对各种抗菌药物的耐药率,-,23,323株嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药率,-,24,部分肠杆菌科细菌中ESBLs的检出率,1502株,6143株,-,25,大肠杆菌产ESBL株与非产ESBL株耐药率,-,26,克雷伯菌属产ESBL株与非产ESBL株耐药率,-,27,结论,复达欣对绿脓杆菌的抗菌活性高于亚胺培南和其他三代头孢菌素复达欣相比，产超广谱-内酰胺酶的肺炎克雷白菌和大肠杆菌，主要对头孢曲松和头孢噻肟高度耐药复达欣对主要院内革兰氏阴性菌对抗菌活性优于其它三代头孢菌素,-,28,全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排位(1994-2001),铜绿假单胞菌2041株大肠杆菌1796株克雷伯菌属1579株不动杆菌1304株肠杆菌属1185株嗜麦牙窄食单胞菌397株其他781株,1994-2001年中国重症监护病房G-菌耐药性监测研究。陈民钧；中华医学杂志；2003年3月第83卷第5期,-,29,1994-2001间9890株革兰阴性菌的总耐药趋势,%,年,-,30,1994-2001间1796株大肠杆菌的总耐药趋势,-,31,1994-2001间1579株肺炎克雷伯菌的总耐药趋势,-,32,32个医院1994-2001年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率,10166,319263,260229,356270,300150,158164,数字为株数,%,年,-,33,1994-2001间1304株鲍曼不动杆菌的总耐药趋势,-,34,1994-2001间2041株绿脓杆菌的总耐药趋势,-,35,1994-2001间397株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势,-,36,铜绿假单胞菌的耐药性,截止到90年代中期，国内外资料表明铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药性没有明显变化（约10%）。此药目前仍是抗铜绿假单胞菌的最强药物氨基糖苷类的耐药率达40%以上，仅阿米卡星相对敏感（11%-24%左右）。环丙沙星的耐药情况变化较大，1986年统计表明耐药率为0%，而近年来已接近20%，我国情况更为严重，达30%。,-,37,铜绿假单胞菌引起的感染多为继发感染、终末感染和混合感染，感染严重且伴全身症状，容易蔓延至全身感染并危及生命。铜绿假单胞菌在医院环境中广泛存在，常见于医务人员的手、病房空气及医疗器械，尤其是吸氧管、雾化器、气管插管、呼吸机活瓣和管道。,-,38,对于原有心、肺疾病、年老体弱或长期使用多种抗生素、皮质激素、抗肿瘤药物治疗的免疫功能受损病人，更容易引起感染。铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药性的增加主要与膜通透性差（OPrD2丢失）以及-内酰胺酶产生有关，对多种抗生素耐药。一些铜绿假单胞菌在气管内形成生物被膜，在细菌表面形成物理屏障，减低或延缓了抗生素作用的发挥；同时有利于细菌启动-内酰胺酶等的表达及诱发耐药突变。,-,39,铜绿假单胞菌感染治疗药物选择,根据药敏试验结果选择药物。从囊性纤维化病人分离的菌株，纸片扩散法药敏应培养至24小时。产生生物被膜的菌株感染，采用抑制生物被膜形成药物治疗，对已形成稳态的生物被膜用能透过它的杀菌剂治疗。,-,40,嗜麦芽窄食单胞菌临床感染状况,近年来，该菌分离率逐渐增高，成为医院感染的重要致病菌之一，可引起呼吸道、泌尿道等多种感染性疾病该菌感染多发生在免疫受损、肿瘤患者以及移植患者中，其中87%的患者有各种基础疾病，以慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭最常见,-,41,导致嗜麦芽窄食单胞菌感染的常见原因,不合理使用广谱抗生素、创伤性治疗是该菌感染发生率增加的因素长期大量碳青霉烯类抗生素的使用，发生嗜麦芽窄食单胞菌定植或感染的危险性增加嗜麦芽窄食单胞菌常是RICU内机械通气患者死亡前感染的原因,-,42,嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制,嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素天然耐药主要是由于外膜微孔蛋白低拷贝数所致的低外膜通透性以及染色体介导的-内酰胺酶该菌所产的染色体介导的-内酰胺酶是一种金属酶，可水解碳青霉烯类，是该菌对亚胺培南天然耐药的原因,-,43,促使医生过度使用广谱抗生素的原因,在感染性疾病及抗生素治疗方面未得到充分训练经验性用药难以选择合适抗生素微生物学检查结果不能及时获得惧怕成为诉讼对象其它,-,44,重症HAP的病原体分布（根据PSB标本）,病原体(%)报告者临床情况绿脓杆菌不动杆菌金葡菌肠杆菌属肺炎球菌流感杆菌Fagon等ICU,MV1910201946(1989)Jimenez等ICU,MV302641300(1989)Torres等ICU,MV1917171930(1989)Dreysuss等ICU,MV1721134513(1991)Rello等ICU,MV184239521(1991)Rello等创伤904611920(1991),-,45,VAP的病原体分布,早发性晚发性其它肺炎链球菌绿脓杆菌厌氧菌流感嗜血杆菌肠杆菌属军团菌卡他莫拉菌不动杆菌属流感病毒A、B金葡菌肺炎克雷伯杆菌呼吸道合胞病毒需氧GNB粘质沙雷菌真菌(有危险因素者)大肠杆菌其它GNB金葡菌(包括MRSA),-,46,ICU患者不同部位感染的病原体,部位/病原体构成%部位/病原体构成%血液呼吸道CNS28.2绿脓杆菌20.8金葡菌16.1金葡菌17.1肠球菌12.0肠杆菌属11.1念珠菌属10.2不动杆菌属6.4肠杆菌属5.3肺炎克雷伯杆菌5.6外科伤口泌尿道肠球菌15.8念珠菌属25.0CNS13.8大肠杆菌17.5金葡菌11.7肠球菌13.0肠杆菌属10.3绿脓杆菌11.3绿脓杆菌9.5肠杆菌属6.1,-,47,重症肺炎最初经验性治疗必须到位,最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组如果最初经验性抗菌治疗不足,即使后来根据培养和药敏调整抗生素,其病死率仍有增加的危险,-,48,欧洲的研究(西班牙，Alvarez-Lerma等)(IntensiveCareMed.1996),ICU内530例565次NP(91.9%接受MV)；根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；可供评价430例次，其中214例次更改抗生素治疗，更改指征：未覆盖分离菌(62.1%)、临床疗效提示治疗失败(36.0%)、治疗中出现细菌耐药(6.5%)、其他11.7%；病死率：足够组16.2%Vs不足组24.7%(p=0.04)。,抗生素治疗不足对重症医院获得性肺炎预后的影响,-,49,南美的研究(阿根廷，Luna等)(Chest.1997),内外科ICU132例VAP；全部病例行BAL，49.2%细菌阳性。细菌培养阳性和阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随后根据BAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；病死率(71.4%Vs69.6%,p=0.899);治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBLetc.)和MRSA的存在有关；BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关(p0.05);病死率：足够组37.5%Vs不足组91.2%(p0.01)。,-,50,美国的研究(Kollef等)(Chest.1998),130例内科ICU内VAP，mini-BAL阳性46.2%;细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药)，7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)；病死率：足够组26.7%Vs不足组60.8%。多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影响病死率的最重要决定因素。,-,51,最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体,金黄色葡萄球菌(MRSA10%-63%)绿脓杆菌(55%-？)不动杆菌(50%-？),-,52,复达欣与亚胺培南对严重院内获得性肺炎的临床疗效相似,院内获得性感染治愈+提高,复达欣2gbidn=13,亚胺培南0.5qidn=13,NorrbySR,FinchRG,GlauserM.Monotherapyinserioushospital-acquiredinfectionsaclinicaltrialofceftazidimeversusimipenem/cilastatin.JAntimicrobChemother1993;31:927-937.,-,53,复达欣对绿脓杆菌的临床清除率和耐药率明显优于亚胺培南,复达欣2gbidn=13,亚胺培南0.5qidn=13,绿脓杆菌所致医院获得性肺炎临床治愈+提高组,NorrbySR,FinchRG,GlauserM.Monotherapyinserioushospital-acquiredinfectionsaclinicaltrialofceftazidimeversusimipenem/cilastatin.JAntimicrobChemother1993;31:927-937.,-,54,结果提示,首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善NP/VAP患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAP将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。细菌培养仍是非常重要的，但其目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。,-,55,其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体最初治疗应针对包括G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素。,-,56,参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择针对G-杆菌(抗假单胞菌头孢他啶或碳青霉烯类、合用喹诺酮类或氨基糖苷类)和针对MRSA的万古霉素联合作为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。,-,57,复达欣适应证,严重感染：如败血症、菌血症、腹膜炎、脑膜炎、在免疫受抑制的病人的感染及在重症监护室内的感染，如烧伤感染，新生儿感染。呼吸道感染；耳、鼻及喉部感染；泌尿道感染；皮肤和软组织感染；胃肠道、胆及腹部感染；骨骼和关节感染