理赔基础知识培训PPT课件

理赔知识培训,黑龙江分公司客户服务部2017年8月,1,-,保险理赔的基础知识,1,寿险理赔的基本流程,2,寿险核心、微信理赔系统操作,3,TableofContents,内容大纲,常见险种赔付规则,4,2,-,01,保险理赔的基础知识,One,3,-,保险理赔的基础知识,保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件给付保险金责任的商业行为。,什么是保险？,从经济角度看：保险是一种损失分摊方法；从法律角度看：保险是一种合同行为；,4,-,保险理赔的基础知识,理赔是指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。,什么是理赔？,什么是索赔？,索赔是指被保险人或其受益人在保险标因保险事故造成财产或人身伤亡时，根据相关法律规定及保险合同的约定，请求保险人赔偿损失或给付保险金的行为。,5,-,索赔,理赔,保险理赔的基础知识,索赔是保险合同受益人为获得实际的保险保障并实现其保险利益的具体行为。,理赔是保险人依据法律及合同约定，履行其保险赔偿义务、实现保险保障功能的具体体现。,二者都是保险合同主体履行义务、实现权利的关键环节。,6,-,1,从实原则,一切以事实和证据出发一切以条款和法律为基准,2,公平原则,公正维护客户与公司双方的正当权益,3,效率原则,合理期限内，尽快审定,保险理赔的基础知识,理赔的原则,7,-,4,3,2,1,提供保障是寿险最本质的功能,提供保障,理赔工作运行状态揭示寿险经营的问题,规范经营,赢得社会信赖、创立品牌社会形象,塑造品牌,保护客户及公司各方利益,管控风险,保险理赔的基础知识,理赔的功能,8,-,保险理赔的基础知识,服务,理赔宗旨,平衡客户与公司利益,理赔关键,兑现承诺,理赔价值,获得客户满意,理赔基础,理赔的宗旨,9,-,02,寿险理赔的基本流程,Two,10,-,寿险理赔的操作流程,11,-,1、报案流程,为什么要及时报案？保险法第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。如果因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。,电话报案：95510-3-0,上门报案：阳光保险公司柜面报案,官网报案：,微信报案：关注阳光保险微信公众号,其他：E服务、APP等,报案的方式,12,-,中华人民共和国卫生部门评定的二级或二级以上的公立医院，不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊疗病人为目的的医疗机构。,私立医院就诊，保险公司会拒赔的。,私立医院,公立医院,保险法司法解释三第二十条，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。,2、就诊医院,13,-,3、索赔材料,保险法第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，作为被保险人的遗产，由保险人根据中华人民共和国继承法的规定，履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明确的（二）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。继承法第十条：遗产按照下列顺序继承第一顺序：父母、配偶、子女第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。,14,-,2017,关于进一步加强理赔服务工作的通知,2015,关于简化并明确部分理赔作业规则的通知,2012,关于理赔报案及申请受理作业指引中申请材料受理的补充说明,15,-,4、微信理赔,阳光人寿率先推出了国内首创的“直赔”服务，开创了3G理赔的新时代。,2012,阳光微理赔服务正式上线，支持身故、医疗等多种理赔类型。,2015,推出“阳光自由PAY”，涵盖所以理赔类型，具有“全程自助”、“理赔入微”、“极速体验”、“赔款先行”四大特点。,2016,阳光人寿自成立以来，始终坚持“WeCare!我们关心您！”的服务理念，不断创新，开拓，用优质的服务回馈社会，一切为了给客户最好的服务体验！,16,-,受理,录入,审核,审批,付费,受理,录入,审核,审批,付费,流程对比,传统模式VS微信理赔,传统模式,自由“PAY”模式,通过一定参数设置完成符合条件的理赔案件系统自动处理结案，减少人处理工环节,17,-,优势,缩短理赔时效,通简化理赔资料优先录入审核,实时付费,1000元小额案件实时付费理赔金立等可取,体验,打破传统受理模式随时随地办理赔,微信理赔优势,18,-,5、理赔审核,材料齐全性及有效性,材料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供。,理赔案件核定,一般案件，在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定；收到材料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先于支付；最终确定给付保险金的数额后，支付差额。,通知客户,结案后1个短信通知申请人理赔决定，拒付赔案3日内邮寄理赔决定通知书。,19,-,03,寿险核心、微信理赔系统操作,Three,20,-,报案登记,21,-,申请受理,22,-,微信理赔,23,-,24,-,出险人信息务必与核心系统一致,无待上传的赔案，需要新增赔案,25,-,26,-,03,常见险种赔付规则,Four,27,-,1、住院医疗A有社保，医保范围内，社保赔付之后，差额100%赔付。自费药品70%赔付。无社保，医保范围内，60%赔付，自费药品70%赔付。2、住院医疗B有社保：与A款相同无社保：医保范围内90%，自费药品60%。,3、账户式意外伤害医疗A/意外伤害医疗B款有社保（医保、农合，且社保赔付之后），医保范围内，100元免赔，差额100%。无社保（或有社保，但社保未赔付），医保范围内，100元免赔，80%赔付。4、账户式意外伤害医疗B/账户式意外伤害/意外伤害医疗100元免赔，差额100%,5、津贴险疾病住院：前3天免赔，