NCCN更新--杨文恒

NCCN成人癌痛临床实践指南更新汇总,杨文恒Tel蒂（中国）制药,疼痛的定义和癌痛管理原则(PAIN-1)统一的筛查和评估(PAIN-2)阿片不耐受患者的疼痛管理(PAIN-3)阿片不耐受患者起始短效阿片类药物(PAIN-4)阿片耐受患者的疼痛管理(PAIN-5)阿片耐受患者的后续的疼痛管理和治疗(PAIN-6)持续护理(PAIN-7)疼痛强度等级(PAIN-A)操作相关的疼痛和焦虑(PAIN-B)疼痛的综合评估(PAIN-C)癌痛综合征的其他干预措施(PAIN-D)阿片类使用原则、处方、滴定和维持(PAIN-E)阿片类不良反应的处理(PAIN-F)神经病理性疼痛的辅助药物(PAIN-G)社会心理支持(PAIN-H)患者和家庭教育(PAIN-I)综合性干预措施(PAIN-J)非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)(PAIN-K)疼痛管理的专科咨询(PAIN-L)干预策略(PAIN-M),NCCN成人癌痛指南更新总结,PAINA-M临床实践及注意点,PAIN1-7原则、管理、目标,癌痛管理原则:1.越来越多有关肿瘤的的证据证明生存情况与症状控制情况相关，并且疼痛管理有助于提高生活质量。疼痛管理是肿瘤治疗中的重要部分;2.所有的患者,每次随访时都必须进行疼痛筛查(SeePAIN-2);3.疼痛控制的目的是提高舒适度和功能4.患者如果出现疼痛，就必须进行疼痛综合评估(SeePAIN-C);5.由于大部分患者合并有多重的病理生理发病机制,因此他们需要进行综合的疼痛管理;6.镇痛治疗方案的确定需要结合考虑患者症状(多重或系列症状),以及癌症治疗本身复杂的药物治疗方案;7.疼痛强度必须量化，疼痛的性质必须由患者进行特征描述;8.固定明确的随访间隔对患者进行疼痛强度再评估,以确保选择的镇痛方案有最大的临床获益和最小的副作用;9.持续性癌痛通常需要规则的基础镇痛药和处理爆发痛的额外镇痛药10.可能需要多学科团队11.必须提供心理支持(SeePAIN-H);12.具体的教育材料必须提供给患者和患者家属(SeePAIN-I);13.考虑到疼痛对患者及其家人造成的多方面”痛苦”,在解决这些问题时,需要尊重文化差异;14.优化综合干预（见Pain-J）,新增,首次明确癌痛管理原则,转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗,生存期（中位数）:早期姑息治疗（11.6月）vs.标准治疗（8.9月）P=0.02。,早期姑息治疗可以延长非小细胞肺癌患者生存期超过2个月,小结,姑息治疗是癌症控制必不可少的内容一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念早期姑息治疗可以改善患者生活质量，同时延长患者生存期达2.7个月,2、对乙酰氨基酚-慎用！,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物新增NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物),PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-1,NSAIDs使用的肾毒性高危人群：年龄60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群：年龄60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”,PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-2,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用,SeetheFDAwebsite,PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-3,在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡,2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议：1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等；2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示,药物名对乙酰氨基酚的含量泰勒宁（片剂）对乙酰氨基酚325mg+羟考酮5mg泰勒宁（胶囊）对乙酰氨基酚500mg+羟考酮5mg路盖克对乙酰氨基酚500mg+双氢可代因10mg泰诺林缓释片650mg氨酚待因片(I)500mg泰诺325mg散利痛片250mg白加黑日片：325mg夜片：325mg必理通500mg及通安325mg+曲马多37.5mg,含对乙酰氨基酚的药物,3、爆发痛的鉴别和处理-慧眼识“BT”,爆发痛：目前没有被广为接受的定义，分类或确实可靠的评价手段；报道的发生率19-95%不等,给药间期末出现的疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,无法控制的持续疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制,突发痛（incidentpain）：疼痛由特殊活动或事件引发,爆发痛的分类及对治疗方案选择的影响,事先给予短效阿片类药物,增加按时给药阿片剂量或频率,调整按时阿片类药物剂量,患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末端时减轻患者疼痛，可增加缓释药片类药物剂量,4、弱阿片类药物何去何从？,NCCN对于曲马多和可待因的态度,剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。,5、贴剂使用-谨慎、谨慎、再谨慎,对影响芬太尼透皮贴剂吸收