急性冠脉综合征他汀序贯治疗

右江民族医学院附属医院心血管内科黄照河TACS患者他汀序贯治疗策略,广西田阳2011.12.24,ACS患者近期死亡风险高,ACS患者30-天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入CCU后的天数,累积死亡率(%),8.0,男性(n=1198),女性(n=546),AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.,CCU=coronarycareunit.,院内死亡率：女性6.4%，男性5.8%,30天死亡率：女性8%；男性6.8%,ACS患者综合管理,1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2、长期二级预防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B血压、-blockerC降脂、戒烟D降糖、饮食控制E患者教育、体育锻炼,“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。,二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：,立普妥针对ACS人群研究不断深入,2004,2005,2006,2007,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS:,MIRACL,NAPLESI,2008,2009,NAPLESII(2009ACC),ARMYDA-RECAPTURE(2009ACC),ACS患者他汀干预策略,及早治疗，及早获益！强化治疗，更多获益！术前强化，额外获益！长期治疗，持续获益！,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后,MIRACL：早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件NAPLESI(NovelApproachesforPreventingorLimitingEventsI)早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,早期强化他汀治疗-降胆固醇治疗的新趋势,NCEPATPIII：ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗ACS患者应尽早使用他汀加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39CMAJOctober21,2008;179(9),针对NAPLESII专家述评,“PROVEIT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。”“临床实践中，临床医生应该在ACS患者一入院和进行PCI前夜就开始强化他汀治疗。”,DrChristopherCannon(BrighamandWomensHospital,Boston,MA),PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:12728.,ARMYDA-ACS：PCI术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率,PresentedinACC2009,ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48%,PresentedinACC2009,2.7(0.59-12.7),ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83%,PresentedinACC2009,针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评,“无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该成为首先使用的药物，与阿斯匹林和氯吡格雷一样。”“我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物”,DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy),ACS近期非罪犯血管进展迅速,ACS患者冠状动脉存在多个病变（1）持续增高的CRP加速非罪犯病变的进展（2）PCI术加重内皮损伤和炎症反应（3），进一步加速非罪犯病变的进展（2）尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要,1Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.2CircJ2008;72:195319593CHEST2007;132:19201926,为什么ACS患者近期需强化他汀治疗？,他汀早期获益的机制-多效性,ExpertOpin.Investig.Drugs(2006)15(10):1151-1159,改善内皮功能,稳定斑块,抗炎,抑制血小板聚集/抗凝,MIRACL：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件,SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.,ACS患者应坚持长期强化他汀治疗,“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”-Schwartz教授，MIRACL主要研究者,Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.,长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用80mg/d或40mg/d阿托伐他汀存在困难。综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术期内强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。,ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？,安全性-立普妥严重不良事件更少见,Circulation.2005;111:3051-3057,严重不良事件：报告的致死性、威胁生命的事件或导致患者住院治疗的事件。,文献7：第3054页,病例分享1,男性，75岁，因反复胸闷不适5年，再发加重1周于2011年2月25日入院。有高血压史及吸烟史。查体：BP146/86mmHg，两肺（-），心界稍左下扩大，HR78次/分，律齐，心音有力，无杂音。,血脂：TC5.19mmol/L，TG0.71mmol/L，HDLc1.39mmol/L，LDLc3.48mmol/L肝酶：ALT13U/L，AST24U/L心肌酶：CK63U/L，CK-MB12U/L，LDH218U/LCTnI：0.02ng/mlOGTT示：餐后2小时血糖7.2mmol/L、空腹血糖6.23mmol/L,ECG,超声心动图：LA37mmLV56mmIVS9mmLVPW7mmEF42%左室后下壁运动减弱,治疗经过,入院后立即予“拜阿司匹灵”300mg嚼服，“氯吡格雷”300mg、“立普妥”80mg口服；之后“拜阿司匹灵”100mgqd，“氯吡格雷”75mgqd、“立普妥”40mgqd，于入院后第三天送导管室行选择性冠脉造影术。,选择性冠脉造影,选择性冠脉造影,PCI,PCI,术后用药,立普妥40mgQd拜阿司匹灵100mgQd氯吡格雷75mgQd依那普利5mgBid倍他乐克12.5mgBid曲美他嗪20mgTid立普妥40mgQd用够3个月后减为20mgQd。,PCI术后3个月复查,血脂：TC4.65mmol/L，TG0.68mmol/L，HDLc1.42mmol/L，LDLc2.68mmol/L肝酶：ALT21U/L，AST28U/L肌酸肌酶：71U/L结果：肝酶无明显改变，无腓肠肌疼痛等，调脂基本达标。,病例分享2,女性，63岁，因胸痛3小时由外院转入。有高血压史。查体：BP126/70mmHg，两肺（-），心界不大，HR72次/分，律齐，心音低钝，无杂音。,ECG,治疗经过,入院后立即予“拜阿司匹灵”300mg嚼服，“氯吡格雷”300mg、“立普妥”80mg口服，并急诊送心导管室行选择性冠脉造影术及PCI术。,CAG,CAG,PCI,PCI,PCI,PCI术后服药,立普妥40mgQd拜阿司匹灵100mgQd氯吡格雷75mgQd依那普利5mgQd立普妥40mgQd用够1个月后减为20mgQd。,ARMYDA-ACS,即使在PCI术前12小时给予阿托伐他汀(立普妥)，也可明显改善ACS患者术后转归。多因素分析显示，术前12小时使用阿托伐他汀（PCI前12小时服用80mg，术前服用40mg，术后长期40mg/d）,可使30天主要不良心脏事件危险降低88%。,ACS患者他汀序贯治疗策略建议（PCI治疗者）,PCI术前2小时他汀强化（阿托伐他汀40mg/d）,入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg/d）,术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）,出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/d,MIRACLNAPLESI,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII,ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PROVE-ITIDEAL-ACS,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII,ACS患者他汀序贯治疗策略建议（药物治疗者）,入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg）,维持他汀强化治疗至出院（阿托伐他汀80mg/d）,出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/d,MIRACLNAPLESI,MIRACLPROVE-ITIDEAL-ACS,PROVE-ITIDEAL-ACS,小结,ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高。ACS患者PCI围手术期积极